建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表

1、附件 1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：填報日期：年 月 日山西省建設廳制填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應使用計算機填寫 , 需要時可加頁，一律使用 A4 型紙打印文本，申請延期時同時報電子文本。三、本表第一至第五部分內(nèi)容由企業(yè)填寫。第三部分項目負責人人數(shù)不得低于本企業(yè)所對應的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準中所要求的建造師等級和人數(shù) ;第四部分 專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)不得低于項目負責人人數(shù)的 1 2 倍 ,最低不得少于 5 人;第五部分填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)證書有效期內(nèi)安全生產(chǎn)有關情況。 企業(yè)應如實逐項填寫 ,不得有空項， 如遇沒 有的項目請?zhí)顚?“

2、無 ”。四、本表一律用中文填寫 ,數(shù)字應使用阿拉伯數(shù)字 .五、 企業(yè)在申請延期時， 需要交驗申請材料中有關證件、 憑證原件， 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證獲準延期之前 , “三類”人員安全生產(chǎn)考核合格證書應在有效期之內(nèi) .六、 本表可在山西省工程建設信息網(wǎng)cn)下載。(ww 。sxj 。gov。 1 企業(yè)法定代表人聲明本人 (法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明 :我已對本企業(yè)所申報的所有安全生產(chǎn)許可證延期申請資料進行了審查，并對本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及申請資料的全部內(nèi)容的真實、準確性負責，無任何隱瞞和欺騙行為。如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為， 本企業(yè)和本人愿意接受

3、建設主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表 :(企業(yè)公章）（簽名 )年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號設立時間傳真電話職工年平均人數(shù)許可證證書有效期滿日期經(jīng)濟類型聯(lián)系電話電子郵箱安全生產(chǎn)許可證證書編號主項資質(zhì)資質(zhì)類別及等級增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號 2 性 別性 職別 稱二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓 名職 務固定電話最高學歷職 稱專 業(yè)移動電話安全生產(chǎn)考核發(fā)證時間合格發(fā)證單位證書有效證書編號期滿日期經(jīng) 理性姓 名職 務固定電話別最高學歷稱職專 業(yè)移動電話安全生產(chǎn)考核發(fā)證時間合格發(fā)證單位證書有效證書編號期滿日期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓 名職 務固

4、定電話最高學歷專 業(yè)移動電話安全生產(chǎn)考核發(fā)證時間合格發(fā)證單位 3 序 號證書有效證書編號期滿日期三、項目負責人簡況安全生產(chǎn)考核合格情況姓 名 級別 專 業(yè)發(fā)證單位 發(fā)證時間 證書編號證書有效期滿日期 4 四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構（ 安全科、處、部 )主要負責人性 別職 稱姓 名職 務固定電話最高學歷專 業(yè)移動電話安全生產(chǎn)考核發(fā)證時間合格發(fā)證單位證書有效證書編號期滿日期專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格情況證書有效期滿日期序號 姓 名 專 業(yè)發(fā)證單位 發(fā)證時間 證書編號 5 注：本表應包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員 .五、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設強制性標準情況受表彰情況生產(chǎn)安全事故情況 6 受處罰情況六、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況本機關于 年 月 日,收到該企業(yè)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請資,經(jīng)料初審合格,同意上報。市