呼吸衰竭-劉力暢

1、呼吸衰竭 Respiratory Failure龍華EICU劉力暢第一頁，共五十二頁。重點呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、慢性阻塞 性肺部疾病的概念呼吸衰竭的發(fā)病機制呼吸衰竭的護理第二頁，共五十二頁。Internal RespirationExternal RespirationGas Transport第三頁，共五十二頁。*呼吸衰竭 (Respiratory Failure)指由于外呼吸功能的嚴重障礙，以至動脈血養(yǎng)分壓低于正常范圍，伴或不伴二氧化碳分壓增高的病理過程。診斷標準：PaO2 50mmHg (6.67kPa) RFI = PaO2/FiO2 300第四頁，共五十二頁。呼吸衰竭的分類按

2、動脈血氣：type 低氧血癥型: PaO2 8 kPa 60mmHgtype高碳酸血癥型 : PaO2 6.67kpa50mmHg按發(fā)病機制：通氣性、換氣性按病變部位：中樞性、外周性按發(fā)生快慢和持續(xù)時間：急性、慢性第五頁，共五十二頁。第一節(jié) 原因和*發(fā)病機制CO2O2O2CO2HbO2CO21 通氣功能障礙2彌散功能障礙3通氣血流失調通氣換氣4解剖分流增加第六頁，共五十二頁。一、肺通氣功能障礙一限制性通氣缺乏吸氣時肺泡擴張受限引起肺泡通氣缺乏呼吸肌活動障礙胸廓的順應性降低肺的順應性降低呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經受損呼吸肌 無力彈性阻力增加 胸壁損傷第七頁，共五十二頁。1、

3、 限制性通氣缺乏原因：呼吸肌活動障礙中樞或周圍神經的器質性病變、腦外傷、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎、鎮(zhèn)靜安眠藥所引起的呼吸中樞抑制、重癥肌無力、低鉀血癥所引起的肌肉緩和性麻痹等。胸廓的順應性降低胸廓畸形、胸膜纖維化等肺的順應性降低肺水腫、肺纖維化、肺泡型上皮細胞外表活性物質生成減少胸腔積液和氣胸第八頁，共五十二頁。1. 中央氣道阻塞 胸外局部吸氣性呼吸困難胸內局部呼氣性呼吸困難2. 外周氣道阻塞呼氣性呼吸困難病因：慢性阻塞性肺疾病二阻塞性通氣缺乏氣道狹窄或阻塞所導致的通氣障礙第九頁，共五十二頁。中央氣道阻塞：指氣管分叉以上的氣道阻塞。特點是有軟骨支撐。異物、滲出物、喉頭水腫、腫瘤壓迫、管腔痙攣阻

4、塞發(fā)生在中央氣道胸外局部，引起吸氣性呼吸困難。阻塞發(fā)生在中央氣道胸內局部，引起呼氣性呼吸困難。第十頁，共五十二頁。外周氣道阻塞 指直徑小于2mm的小支氣管和細支氣管。特點：無軟骨支撐，管壁薄，與周圍的肺組織緊密相連。外周氣道阻塞主要引起呼氣性呼吸困難。 等壓點平移原理 小氣道甚至閉合，形成肺氣腫。第十一頁，共五十二頁。中央性氣道阻塞位于胸外吸氣性呼吸困難呼氣吸氣第十二頁，共五十二頁。中央性氣道阻塞位于胸內呼氣性呼吸困難呼氣吸氣第十三頁，共五十二頁?？偼饬繙p少三通氣缺乏時的血氣變化PaO2 PaCO2通氣障礙引起哪型呼衰?2型呼衰第十四頁，共五十二頁。二、肺換氣功能障礙 影響氣體彌散的因素肺泡

5、毛細血管兩側氣體分壓差肺泡膜的面積與厚度氣體的彌散能力分子量和溶解度氣體與血液接觸時間肺泡氣與肺泡毛細血管血液之間進行氣體交換的物理過程一彌散功能障礙O2CO2內皮細胞上皮細胞間質肺泡血液表面活性物質第十五頁，共五十二頁。肺泡膜面積減少肺實變、肺不張、肺葉切除肺泡膜厚度增加肺水腫、肺纖維化、肺泡透明膜形成、肺泡毛細血管擴張1. 彌散障礙的原因O2CO2內皮細胞上皮細胞間質肺泡血液表面活性物質第十六頁，共五十二頁。2. 彌散障礙時的血氣變化PaO2 PaCO2 /彌散速度彌散系數(shù)/分壓差CO2O2彌散障礙引起哪型呼衰 ?1型呼衰第十七頁，共五十二頁。血液流經肺泡時能否獲得足夠的氧和充分排出二氧化

6、碳，取決于肺泡通氣量與血流量的比例死腔樣通氣V4/ Q 50.8正常V/Q 0.8V/Q 0.8功能性分流肺通氣或和血流不均勻，可造成局部肺泡通氣與血流比例失調肺泡通氣與血流比例失調 Ventilation-perfusion imbalance第十八頁，共五十二頁。 （二）肺泡通氣-血流比例失調的基本形式 1.局部肺泡血流缺乏VA/Q 死腔樣通氣患部肺泡通氣正常而血流V/Q 肺泡內局部氣體未參與氣體交換 肺血管收縮、肺脈細血管床呼衰第十九頁，共五十二頁。 2.局部肺泡通氣缺乏VA/Q 功能性分流或 靜脈血摻雜局部肺泡通氣而血流正?；騐/Q靜脈血未充分氧和即摻入動脈呼衰阻塞性或限制性通氣障礙第

7、二十頁，共五十二頁。第二十一頁，共五十二頁。 生理情況下，肺內存在解剖分流(anatomic shunt)，即有一小局部靜脈血經支氣管靜脈和極少的肺內動-靜脈吻合支直接流入肺靜脈，其分流量約占心排出量2%3%。這局部血液未經氧合即流入體循環(huán)動脈血中，稱之為真性分流(ture shunt) 。三解剖分流增加第二十二頁，共五十二頁。支氣管擴張癥肺A-V短路開放解剖分流肺不張、肺實變肺泡無通氣而仍有血流 解剖樣分流 流經肺泡的V血未經氧合即混入A血中 此時單純吸氧治療無效 。真性分流第二十三頁，共五十二頁。 肺泡通氣-血流比例失調時的血氣改變 特點：PaO2明顯，PaCO2可正常無明顯通氣障礙或肺C

8、ap旁J感受器受刺激，嚴重時也可死腔通氣量過大或伴有通氣障礙第二十四頁，共五十二頁。原因與發(fā)病機制小結1.通氣障礙通常引起型呼衰2.換氣障礙通常引起型呼衰3.臨床上常為多種機制參與 包括限制性和阻塞性兩種類型。 包括彌散障礙、通氣/血流比例失調、解剖分流增加。第二十五頁，共五十二頁。*急性呼吸窘迫綜合癥acute respiratory distress syndrome, ARDS ARDS指在多種原發(fā)病過程中，因急性彌漫性肺泡-毛細血管膜損傷急性肺損傷acute lung injury，ALI而引起的急性呼吸衰竭，以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。ARDS和COPD的發(fā)病機理血氣改變

9、：早期PaO2, PaCO2；重度ARDS的晚期，PaO2, PaCO2由I型呼衰轉為II型呼衰。第二十六頁，共五十二頁。引起呼吸衰竭的機制 致病因子肺泡-毛細血管膜損傷肺水腫透明膜形成 外表活性物質減少肺不張支氣管痙攣、阻塞肺內DIC 肺血管收縮 肺毛細血管損傷肺順應性下降限制性肺通氣不足阻塞性肺通氣不足 功能性分流死腔樣通氣彌散障礙PaO2下降，肺充血 J 感受器刺激 反射引起呼吸加快, PaO2 PaCO2 / PaO2 PaCO2 第二十七頁，共五十二頁。 COPD指由慢性支氣管炎和肺氣腫引起的慢性氣道阻塞，簡稱慢阻肺，其共同特征是不可逆性氣流受阻。COPD是導致慢性呼衰的最常見病因。

10、多為II型呼衰。 *慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease,COPD第二十八頁，共五十二頁。*慢性阻塞性肺病支氣管壁腫脹痙攣、堵塞, 氣道等壓點上移肺泡表面活性物質呼吸肌衰竭肺泡彌散面積肺泡膜炎性增厚 肺泡低通氣肺泡低血流呼吸衰竭阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙彌散功能障礙通氣血流比例失調第二十九頁，共五十二頁。第三節(jié) 臨床表現(xiàn) 酸堿平衡及電解質紊亂循環(huán)系統(tǒng)變化肺心病中樞神經系統(tǒng)變化肺性腦病 肝腎功能變化 胃腸功能變化 呼吸系統(tǒng)變化第三十頁，共五十二頁。三 呼吸衰竭時機體的主要代謝功能變化一對酸堿平衡和電解質的影響四種單純性酸堿中毒均可能發(fā)生，常為

11、混合性酸堿平衡紊亂。1、呼吸性酸中毒：見于型呼衰血鉀升高， 血氯降低2、代謝性酸中毒：主要原因是缺氧，乳酸生成增多。3、呼吸性堿中毒：主要見于型呼衰，代償性通氣過度，或使用人工呼吸機時通氣量過大。此時血鉀可降低，血氯升高4、代謝性堿中毒：低鉀引起第三十一頁，共五十二頁。PaO23060 mmHg外周化感器呼吸中樞化感器+PaO280 mmHg-呼吸頻率、節(jié)律、運動幅度改變1. PaO2PaCO2改變對呼吸影響PaCO2 4080 mmHg+-二、呼吸系統(tǒng)的變化強大迅速但不長久第三十二頁，共五十二頁。中樞興奮性過低呼吸暫停血PaCO2中樞興奮呼吸運動排出CO2 中樞興奮性過低 第三十三頁，共五十

12、二頁。1. PaO2和 PaCO2對循環(huán)系統(tǒng)的影響反射活動的影響：一定程度的PaO2和 PaCO2可興奮心血管中樞心率，心肌收縮性，外周血管收縮，血流重分配血壓升高，脈壓增大，心動過速直接作用：嚴重PaO2和 PaCO2抑制心血管中樞心率，心肌收縮性心力衰竭 ，血壓下降。嚴重心律失常甚至心臟停搏體循環(huán)血管，皮膚紅潤，溫暖多汗三、循環(huán)系統(tǒng)變化第三十四頁，共五十二頁。慢性呼吸衰竭常常可引起右心的肥大與衰竭，即導致肺源性心臟病。其發(fā)生機制：肺泡缺氧和二氧化碳潴留所引起的血液H+離子濃度過高，可引起肺小動脈收縮，升高肺動脈壓，加重右心的后負荷。慢性缺氧所引起的肺小動脈長期收縮，可導致血管壁增厚、硬化，

13、由此形成持久而穩(wěn)定的慢性肺動脈高壓。第三十五頁，共五十二頁。長期慢性缺氧所引起的代償性紅細胞增多使血液粘度增加，也可增加肺循環(huán)的阻力。有些肺部病變，如肺毛細血管床的大量破壞、肺栓塞、肺血管痙攣等也能成為肺動脈高壓的原因。缺氧和酸中毒降低心肌的舒縮功能。呼吸困難時用力呼吸，使胸內壓增高，心臟受壓，影響心臟的舒張期充盈。第三十六頁，共五十二頁。四、中樞神經系統(tǒng)變化輕度PaO260mmHg智力和視力減退中度PaO240-50mmHg頭痛，記憶障礙，精神錯亂，嗜睡，驚厥，昏迷重度PaO220mmHg神經細胞不可逆損傷第三十七頁，共五十二頁。缺氧和二氧化碳潴留可導致中樞神經系統(tǒng)功能紊亂。三中樞神經系統(tǒng)的

14、變化二氧化碳麻醉：當二氧化碳分壓超過80mmHg時，可引起一系列中樞神經系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)，頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、嗜睡、驚厥、昏迷等，稱之為二氧化碳麻醉肺性腦病pulmonary encephalopathy)概念：指由呼吸衰竭所引起的腦功能障礙，患者初期可表現(xiàn)為興奮、躁動，繼而出現(xiàn)記憶力和定向力障礙、譫妄、驚厥、昏迷等表現(xiàn)。第三十八頁，共五十二頁。發(fā)生機制：低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡。酸中毒使腦血管擴張，缺氧和酸中毒使腦毛細血管內皮細胞受損血管源性腦水腫缺氧使ATP生成減少，鈉泵失靈，腦細胞水腫。腦內DIC 進一步加重缺血缺氧。腦脊液pH值, 谷氨酸脫羧酶活性, GAB

15、A酸中毒使磷脂酶活性升高，溶酶體水解酶釋放，破壞神經細胞。第三十九頁，共五十二頁。肝、腎：谷丙轉氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞和管型。重者可發(fā)生功能性腎衰。胃腸道：缺氧和高碳酸血癥使血管收縮，腸粘膜糜爛、潰瘍、出血；CO2 滁留 碳酸酐酶活性 胃酸分泌 。五、其它器官、系統(tǒng)改變第四十頁，共五十二頁。癥狀和體征輔助檢查查體四 診斷 病史及病癥 輔助檢查 (1)血氣分析；靜息狀態(tài)吸空氣時動脈氧分壓(PaO2)8.0Kpa(60mmHg)、動脈血二氧化碳(PaCO2)6.7Kpa(50mmHg)為型呼衰，單純動脈血氧分壓降低那么為型呼衰 多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經肌肉或嚴重

16、器質性病史 除原發(fā)病病癥外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸苦難、急促、精神神經病癥等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血查體發(fā)現(xiàn) 可有紫紺、意識障礙、球結膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經乳頭水腫等。 第四十一頁，共五十二頁。五、治療防治原發(fā)病吸氧以提高PaO2對型呼吸衰竭，改善肺通氣降低PaCO2解除氣道阻塞；增強通氣動力人工輔助通氣；補充營養(yǎng)改善內環(huán)境及重要臟器的功能第四十二頁，共五十二頁。六 護理一 病情觀察 1 生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結

17、膜有無充血水腫 ，兩側呼吸運動的對稱性， 2 準確記錄出入量，必要時監(jiān)測每小時尿量。 3 血氣分析：血氣分析是判斷病情，指導治療的重要 指標第四十三頁，共五十二頁。(二) 護理措施1. 一般護理 病室需要安靜，陽光充足，空氣新鮮。給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。少量多餐。密切觀察呼衰程度及血壓、脈搏、尿量、和神志。遵醫(yī)囑給予合理氧療。嚴格限制探視，防止交叉感染。 根據病情，選擇不同體位，一般半臥位，昏迷患者要側臥，頭轉向一側，以免咽喉分泌物堵塞氣管，氣管插管切開患者應取仰臥位 第四十四頁，共五十二頁。2 合理用氧 缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點，合理給氧，增加肺泡內氧分

18、壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。1對單純缺氧 高濃度的吸入有良效， 缺氧兼有二氧化碳潴留 給氧+加強通氣，促進二氧化碳排出，如保持氣道通暢、去除痰液、解痙平喘等。同時在氣道通暢的根底上，使用呼吸興奮劑，可以明顯改善通氣，嚴重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙，藥物治療2448 h無效時，應及時進行氣管插管或氣管切開，進行人工通氣。2在吸氧治療中，要認真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率、脈搏是否減慢，神志是否清醒，假設上述病癥改善，表示缺氧狀態(tài)得到矯正，反之加重。應詳細記錄，認真交班，并通知醫(yī)生第四十五頁，共五十二頁。 3 保持呼吸道通暢 呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導致缺氧

19、和二氧化碳潴留。因此，及時去除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取咳、轉、拍、吸、霧五項措施：第四十六頁，共五十二頁。四維持體液平衡及適當營養(yǎng) 保持血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，使出量略多于入量-500ml,鼓勵進食高蛋白、高脂肪、低糖類食物，按醫(yī)囑做好鼻飼或靜脈高營養(yǎng)護理。第四十七頁，共五十二頁。五藥物治療的護理 抗菌藥物應按處方的 濃度在規(guī)定 時間內滴入，使用過程中注意藥物不良反響 。 使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢、低速不易過快，用藥后注意 患者神志及呼吸的 變化 ，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反響時要減慢速度并報告醫(yī)生。 使用糖皮質激素時要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應處理。 糾正低血鉀時要嚴格按處方用藥，并了解補鉀后血鉀等的變化。第四十八頁，共五十二頁。六心理和 社會支持 重癥呼衰病人面臨生死的考驗，加上機械通氣，進入急救室等應激，他們都有反復的心理