《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》解讀

1、?中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南?解讀第一頁，共三十七頁。主要內(nèi)容2新版指南主要內(nèi)容及與前版指南主要區(qū)別唑來膦酸與鮭魚降鈣素第二頁，共三十七頁?！爸袊琴|(zhì)疏松性骨折診療指南2022.10.與“骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識2022.9.3第三頁，共三十七頁。概述4骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療難點患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動，脫出，植骨易被吸收骨形成與骨痂成熟緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合臥床制動期將發(fā)生快速骨喪失，再骨折的風(fēng)險增大致殘率、致死率較高再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達20%突出明確了再發(fā)

2、骨折風(fēng)險高，髖部骨折患者一年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險達20%骨質(zhì)疏松性骨折治療原那么：復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松藥物治療第四頁，共三十七頁。骨質(zhì)疏松骨折診斷和鑒別診斷5診斷：病史、病癥、體征影像學(xué)：X線、CT、MRI、骨掃描 新增骨掃描檢測，用于不能行MRI患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體；MRI還可用于判斷骨折愈合情況骨密度檢查實驗室檢查具體推薦骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：P1NP及CTX作為首選骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)；指出低骨密度并骨轉(zhuǎn)換率高提示骨折風(fēng)險明顯增加；且骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感快速療效監(jiān)測指標(biāo)3個月鑒別診斷除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結(jié)核、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病第五頁，共三十七頁。常見

3、骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療6脊柱骨折臨床病癥、體征持續(xù)背部疼痛、休息減輕，變換體位加重查體活動受限，責(zé)任椎壓痛、扣擊痛，一般無神經(jīng)損害查體結(jié)合影像可確定疼痛責(zé)任椎病癥、體征描述更細致第六頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療7脊柱骨折臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折Genant影像分型為：輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%25%中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%40%重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮40%相比前版指南中僅以1/3高度喪失為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分輕度重度壓縮骨折更為細致標(biāo)準(zhǔn) 第七頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療8脊柱骨折非手術(shù)治療適應(yīng)癥

4、：病癥體征較輕、輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者治療方法：臥床休息3-4周、支具、鎮(zhèn)痛藥對癥治療、降鈣素能減少骨折后急性骨喪失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效、疼痛明顯、不宜長期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死、能耐受手術(shù)絕對禁忌癥：無法耐受麻醉、手術(shù)；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；相對禁忌：有出血傾向、身體其他部位有活動性感染；椎體嚴重壓縮骨折手術(shù)方式：PKP/PVP開放性手術(shù) 神經(jīng)壓迫、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折將治療方法更細致劃分，適應(yīng)癥明確，尤其對患者保守治療的具體治療方法介紹第八頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、

5、特點及治療9脊柱骨折療效評價VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)ODI、SF-36等評分系統(tǒng)對患者臨床病癥進行手術(shù)前后量化評估新增療效評價第九頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療10髖部骨折髖部骨折主要包括：股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折髖部骨折是嚴重骨質(zhì)疏松，一般需要外科治療，非手術(shù)主要用于不耐受麻醉、手術(shù)患者區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌插骨折推薦非手術(shù)治療髖部骨折術(shù)后超過20%患者在1年內(nèi)死亡，20%患者將在1年內(nèi)再次骨折第十頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療11髖部骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折：臨床分型：Evans分型和AO分型手術(shù)治療髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可

6、髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴重骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性骨折臨床手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療12髖部骨折股骨頸骨折臨床分型：Garden I型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折手術(shù)治療：空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療13橈

7、骨遠端骨折臨床分型：近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛非手術(shù)治療:對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠端骨折手術(shù)治療:對復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10度、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療手術(shù)方式：經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定切開復(fù)位鎖定加壓接骨板LCP內(nèi)固定外固定支架橈骨遠端骨折髓內(nèi)釘手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式更多樣第十三頁，共三十七頁。常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療14肱骨近端骨折臨床分型：最廣泛Neer分型非手術(shù)治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療手術(shù)治療：有移位骨折，早期手術(shù)。包括

8、張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等人工肱骨頭置換術(shù)：高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進行早期功能鍛煉手術(shù)方式更多、適應(yīng)癥更明確第十四頁，共三十七頁。骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療15系統(tǒng)性管理：老年患者全面評估抗骨質(zhì)疏松治療重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療大量動物、臨床研究顯示，現(xiàn)有多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響且抗骨吸收抑制劑會使骨折修復(fù)過程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響骨質(zhì)疏松治療療程：3-5年P(guān)TH和維生素K2有利于成骨鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松骨痛第十五頁，共三十七頁。骨代謝

9、分型16絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型 治療：應(yīng)用骨吸收抑制劑老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型 治療：可聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進劑患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定強化骨代謝指標(biāo)指導(dǎo)治療概念第十六頁，共三十七頁。藥物治療17根底治療藥物每日補充普通維生素D8001000IU，額外補充元素鈣 500600mg；腎功能不全及I羥化酶缺乏者，應(yīng)補充活性維生素D抗骨吸收藥雙膦酸鹽、降鈣素促骨形成藥PTH、雄激素、活性維生素D中成藥或中藥明確指出每日補充鈣劑、維生素D的推薦標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共三十七頁。用藥原那么18骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長時間臥床者是否加強抗骨吸

10、收藥物，需根據(jù)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)決定骨折前未使用骨質(zhì)疏松藥物者：骨折后急診或早期進行內(nèi)固定術(shù)者，術(shù)后全身情況穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質(zhì)疏松治療骨折后暫不做手術(shù)保守治療患者待全身創(chuàng)傷反響穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質(zhì)疏松治療用藥本卷須知：骨折早期應(yīng)選用根底藥物加抗骨吸收藥物；中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用根底藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物；用藥前參照說明書重視圍手術(shù)期及時的抗骨質(zhì)疏松治療第十八頁，共三十七頁。其他治療19物理療法：簡便、無創(chuàng)、有效而平安，對骨折愈合有促進作用康復(fù)訓(xùn)練：盡早開始康復(fù)訓(xùn)練運動療法：負重、抗阻運動為主第十九頁，共三十七頁。強化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)概念，提倡在臨床中作為骨質(zhì)疏松用藥判斷及骨質(zhì)疏松治療療

11、效檢測的快速檢測指標(biāo)3個月。增加保守治療，對于病癥體征較輕、輕度壓縮骨折及無法耐受手術(shù)的患者可采用34周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣素能減少骨折后急性骨喪失，又對緩解股和后急性骨痛有一定效果。提出重視圍手術(shù)其骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)有多數(shù)抗骨吸收藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響，抗骨吸收藥物圍手術(shù)期治療后形成大骨痂提供了更高的生物力學(xué)剛度和強度。常規(guī)劑量雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響?？偨Y(jié)第二十頁，共三十七頁。在骨質(zhì)疏松治療療程中，建議療程3-5年。提出骨轉(zhuǎn)換對藥物治療的選擇提供了幫助，高轉(zhuǎn)換應(yīng)用骨吸收抑制劑，對已低轉(zhuǎn)換可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進劑，且上下轉(zhuǎn)換需通過骨代謝指標(biāo)幫助判斷。用藥原那么不符

12、按建議術(shù)后早期甚至骨折后急診時全身狀況穩(wěn)定者適時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。骨折早期應(yīng)選用抗骨吸收藥物進行骨質(zhì)疏松治療，在中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療?？偨Y(jié)第二十一頁，共三十七頁。密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者臥位疼痛病癥Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.一項前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及撫慰劑組，入院治療28天。該研究主要

13、應(yīng)用了視覺模擬評分(VAS)評價患者的骨痛情況。臥位VAS評分第二十二頁，共三十七頁。Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者站位疼痛病癥一項前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及撫慰劑組，入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評分(VAS)評價患者的骨痛情況9.99.39.18.77.54.94.02.2站位VAS評分第二十三

14、頁，共三十七頁。Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114.密蓋息7天內(nèi)恢復(fù)骨質(zhì)疏松疼痛患者的活動能力一項前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛。患者被隨機分為密蓋息200IU鼻噴劑治療組及撫慰劑組，入院治療28天50030050503826密蓋息第二十四頁，共三十七頁。密蓋息有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨喪失研究入選40例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機分為治療組和撫慰劑組。治療組接受密蓋息 100IU/天肌注，同時

15、給以鈣劑1200mg/天；撫慰劑組僅給以鈣劑1200mg/天，治療2周。患者均于入院后1周內(nèi)實施外科內(nèi)固定術(shù)治療N Tsakalakos,B,et al. Osteoporos,Dec 1993;3(6):337-40.第二十五頁，共三十七頁。密固達是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥， 一年滴注一次，保證了患者全年的依從性ACL141211167第二十六頁，共三十七頁。密固達起效快，快速提供骨保護密固達起效快，在用藥1周時骨保護作用即顯著優(yōu)于阿侖膦酸密固達 (5mg)阿侖膦酸 (70mg)周尿NTX均值標(biāo)準(zhǔn)誤nmol骨膠原當(dāng)量/mmol肌酐密固達5mg與阿侖膦酸70mg治療后尿NTX隨時間變化比較，*p

16、0.0001，P0.05Saag K et al. Bone. 2007;40(5):1238-43. ACL141211167第二十七頁，共三十七頁。HORIZON-PFT研究顯示，密固達治療3年后，椎體、髖部和股骨頸的骨密度分別升高6.71%、6.02%和5.06%Black DM et al. N Engl J Med. 2007 3;356(18):1809-22.髖部椎體股骨頸HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機 、雙盲、撫慰劑對照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或撫慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年2.01.00.01.0

17、2.03.04.03.05.0061218243036月2.83*1.93*4.70*密固達 5 mg安慰劑6.02%*與基線比較變化率 % 0612182430362.00.02.04.06.08.05.90*3.66*2.39*與基線比較變化率 % 6.71%*月0612182430362.01.00.01.02.03.04.03.05.02.17*1.58*3.89*5.06%*與基線比較變化率 %月ACL141211167第二十八頁，共三十七頁。HORIZON-PFT延伸研究顯示，密固達持續(xù)提高骨密度高達6年以上變化(%)股骨頸BMD變化百分值時間年變化(%)髖部BMD變化百分值Bla

18、ck DM et al. J Bone Miner Res. 2022;27(2):243-54. Z6：持續(xù)使用唑來膦酸6年；Z3P6：使用唑來膦酸3年后轉(zhuǎn)為使用撫慰劑3年HORIZON-PFT 3年延伸試驗是在核心研究中已經(jīng)接受密固達治療3年的1233例女性患者中，隨機接受密固達繼續(xù)治療3年(n=616) 或撫慰劑治療3年(n=617)。主要終點是股骨頸骨密度變化情況；次要終點是其他部位骨密度、骨折、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)以及平安性。Z6+4.5%Z3P3+3.1%Z6Z3P30361245差異%1.36%(0.58.2.15)P=0.00070123480156時間（年）Z3P3+2.8%234

19、765Z6+4.3%差異%1.47%(0.60,2.14)P0.0001ACL141211167第二十九頁，共三十七頁。新發(fā)椎體骨折患者(%)相對風(fēng)險,0.40P0.001相對風(fēng)險,0.29，P0.001相對風(fēng)險,0.30P0.001下降71%安慰劑唑來膦酸危險比累積發(fā)病率(%)下降41%月年髖部骨折月?lián)嵛縿┻騺盱⑺嵛ｋU比下降25%非椎體骨折Black DM et al. N Engl J Med. 2007 3;356(18):1809-22.HORIZON-PFT研究顯示，密固達是唯一減少骨質(zhì)疏松癥患者三大關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險的藥物HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機 、雙盲

20、、撫慰劑對照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或撫慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年累積發(fā)病率(%)下降60%下降70%ACL141211167第三十頁，共三十七頁。Lyles KW et al. N Engl J Med. 2007 1;357(18):1799-809.新發(fā)骨折累積發(fā)病率 (%)月?lián)嵛縿┟芄踢_月死亡累計發(fā)生率 (%)一項隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗，1065例患者每年靜脈注射一次唑來膦酸(5mg)，1062例患者接受撫慰劑，髖部骨折手術(shù)修復(fù)后90天內(nèi)行第一次注射密固達組新發(fā)骨折率為8.6%，撫慰組為13.9%，相對風(fēng)險下降35%密固達組

21、死亡率9.6%，撫慰組為13.3%，全因死亡率下降28%28%35%02468101214161804812162024283236風(fēng)險率, 0.72 (95% CI, 0.560.93)P = .0117絕對風(fēng)險降低, 3.7%0481216202428323602468101214161820風(fēng)險率, 0.65 (95% CI, 0.500.84)P = .0012絕對風(fēng)險降低, 5.3%撫慰劑密固達ACL141211167第三十一頁，共三十七頁。密固達使用6年對腎功能沒有影響核心試驗基于基線CrCl 的平均 (SD)變化 mL/min)延伸試驗 時間年基于基線CrCl 的平均 (SD)變

22、化 mL/min) 時間年n=3595 n=3624 n=3574 n=3615 n=3284 n=3338 n=2989 n=3031 n=613n=616 n=569 n=581 n=505n=530 n=452 n=469 ZOL:密固達；PBO:撫慰劑；Z6:密固達治療6年；Z3P3:密固達治療3年+撫慰劑治療3年經(jīng)過3年研究的5000多例患者中，評價腎臟平安性，在基線時，所有患者肌酐去除率均30ml/min。在3年延伸試驗中，采用相同的評價方法，評價使用6年唑來膦酸的患者腎臟平安性Black DM, et al. J Bone Miner Res.2022;27(2):243-254.ACL141211167第三十二頁，共三十七頁。33第三十三頁，共三十七頁。為什么會發(fā)生急性用藥后病癥，如何處理?機制含氮雙膦酸鹽的作用是抑制FPP合成酶，阻斷FPP合成酶后其代謝通路上游代謝產(chǎn)物IPP蓄積，刺激T細胞增殖, 釋放細胞因子IL-1，IL-6，TN