腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會

1、腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;直腸;腫瘤【摘要】目的討論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果。討論腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)勢、手術(shù)方法及治療結(jié)直腸良惡性病變的臨床應(yīng)用價值。方法分析腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)101例，其中良性病變26例、結(jié)直腸癌75例。手術(shù)種類包括：右半結(jié)腸腺瘤切除術(shù)7例，乙狀結(jié)腸腺瘤切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)7例，直腸全脫垂行dixn手術(shù)1例，全結(jié)腸切除術(shù)5例；根治性右半結(jié)腸切除術(shù)10例，橫結(jié)腸切除4例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，dixn手術(shù)36例，iles手術(shù)16例，parks手術(shù)2例，直腸癌姑息切除4例。結(jié)果100例成功完成腹腔鏡

2、手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(14022)in，術(shù)中出血量平均60l，術(shù)后平均(2.01.5)d胃腸功能恢復(fù)，1例左半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血，無其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院125d。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)上是可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷孝術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸道干擾孝術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡;直腸;腫瘤自lezhe等1首先于1990年開展了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來，國內(nèi)外的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得以迅猛開展。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)作為一種新術(shù)式，由于其創(chuàng)傷孝術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，而越來越多地被廣闊醫(yī)務(wù)人員和患者所承受。我院自2022年7月至2022年6月共施行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)101例，獲

3、得較為滿意的效果。1臨床資料1.1一般資料101例中，男55例，女46例；年齡2589歲，平均年齡(5216)歲。良性病變26例，包括右半結(jié)腸腺瘤7例，乙狀結(jié)腸腺瘤6例，乙狀結(jié)腸冗長7例，直腸全脫垂1例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，家族性息肉病2例，結(jié)腸傳輸功能障礙致頑固性便秘1例；結(jié)直腸癌75例，包括升結(jié)腸癌10例，橫結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌15例，直腸癌43例。術(shù)前均得到電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)。屬dukesa期16例，b1期11例,b2期14例，1期18例，2期13例，d期3例。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)種類包括：右半結(jié)腸腺瘤切除術(shù)7例，乙狀結(jié)腸腺瘤切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)7例，

4、直腸全脫垂行dixn手術(shù)1例，因潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉并頑固性便秘行全結(jié)腸切除術(shù)5例。根治性右半結(jié)腸切除術(shù)10例，橫結(jié)腸切除術(shù)4例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，dixn手術(shù)36例，iles手術(shù)16例，parks手術(shù)2例；姑息性直腸癌切除4例其中直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移、直腸癌parks手術(shù)后復(fù)發(fā)各1例行iles術(shù)，直腸癌合并肺轉(zhuǎn)移、直腸癌合并腹腔和盆腔播散種植轉(zhuǎn)移各1例行dixn術(shù)。1.2手術(shù)方法1.2.1腹腔鏡結(jié)腸腺瘤切除術(shù)：完成氣腹后，在腸鏡定位下找到腫瘤部位，游離腺瘤所在的結(jié)腸段以便足以能將腸段提出腹壁，于相應(yīng)的腹壁處作35長小切口后拖出，切除腺瘤或做腸段切除，一期腸吻合。1.2.2腹腔鏡右半結(jié)腸切除

5、術(shù)：識別橫結(jié)腸，顯露出胃結(jié)腸韌帶，在胃網(wǎng)膜弓外用超聲刀別離切斷胃網(wǎng)膜血管分支和胃結(jié)腸韌帶，去除胃網(wǎng)膜血管旁和幽門下淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸左側(cè)附著處別離至橫結(jié)腸中部。暴露腸系膜上血管，根部去除淋巴結(jié)，沿腸系膜上血管依次顯露中結(jié)腸、右結(jié)腸和回結(jié)腸血管根部，用鈦夾夾閉后將其切斷，根部去除淋巴結(jié)，然后用超聲刀沿橫結(jié)腸向右游離肝曲，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離全部右側(cè)結(jié)腸，注意防止損傷十二指腸和右側(cè)輸尿管。在臍孔上方正中或右側(cè)腹壁作46長小切口，塑料套保護(hù)切口，提出切除腸管，在腹腔外完好切斷右半結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜，行橫結(jié)腸、末端回腸端端吻合。1.2.4腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)：用超聲刀切開升結(jié)腸外側(cè)腹

6、膜，提起盲腸和升結(jié)腸，鈍性別離其前方疏松組織，使升結(jié)腸與后腹壁及右腎別離，在胃網(wǎng)膜弓外別離切斷胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲。顯露腸系膜上血管，沿腸系膜上血管依次顯露中結(jié)腸、右結(jié)腸和回結(jié)腸血管根部，用鈦夾夾閉后將其切斷。沿橫結(jié)腸向左別離切斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲，切開降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，沿直腸上動脈向上顯露腸系膜下動靜脈，于根部用鈦夾夾閉后將其切斷。游離乙狀結(jié)腸和直腸上段，用end-gia切斷直腸。于恥骨上作46長切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將全結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段，移去標(biāo)本，末端回腸作j形儲袋，將圓形管狀吻合器釘座置入回腸腔內(nèi)，荷包縫合。經(jīng)肛

7、門送入管狀吻合器，完成回腸直腸端端吻合。1.3結(jié)果100例順利完成手術(shù)。1例中轉(zhuǎn)開腹系直腸癌parks手術(shù)后復(fù)發(fā)行iles術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤膀胱頸而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間85315in，平均14022in。術(shù)中估計(jì)出血量平均60l。術(shù)后142.01.5d胃腸功能恢復(fù),1例左半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血經(jīng)開腹成功止血，無其他并發(fā)癥發(fā)生,住院724d,平均125d。術(shù)后疼痛細(xì)微，7例需要止痛藥。行根治性手術(shù)患者術(shù)后隨訪至今發(fā)現(xiàn)：腫瘤部分復(fù)發(fā)5例，屬直腸癌dukesb2期、dukes1期各1例，dukes2期3例。其中1例為parks術(shù)后、2例為dixn術(shù)后、2例為iles術(shù)后其中1例89歲男性患者術(shù)后

8、1年半死亡；另有1例為直腸癌dukes1期的患者，行dixn手術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。2討論腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸良性病變與腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，具有腹壁切口孝創(chuàng)傷孝術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反響孝患者痛苦少、胃腸道功能恢復(fù)快、下床活動早等優(yōu)勢，已逐漸被大家所公認(rèn)2，3。本組25例良性病變患者，術(shù)后恢復(fù)甚為滿意。1例直腸全脫垂行dixn手術(shù)，2例乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后第1天即可下床活動最早為術(shù)后6h，術(shù)后7d出院。可采用腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸良性病變包括：腸鏡下無法切除的結(jié)腸息肉或腺瘤、需做腸段切除的憩室并乙狀結(jié)腸改變、巨結(jié)腸、直腸脫垂、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病以及因結(jié)腸傳輸無力或乙狀結(jié)腸冗

9、長引起的頑固性便秘等。治療結(jié)直腸惡性病變的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)包括姑息性和根治性兩類。應(yīng)用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腹腔鏡姑息性手術(shù)可以不必考慮淋巴清掃是否完全以及腫瘤復(fù)發(fā)，患者獲益于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。對于可手術(shù)根治的病變包括dukesa、b和期病變均可以在腹腔鏡下行根治性切除術(shù)。我們體會到腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比除了具有創(chuàng)傷孝術(shù)中出血少、術(shù)后痛苦少、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，還可因腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野好，從而使直腸超低位吻合成為可能；同時術(shù)中可有效保護(hù)盆腔神經(jīng)，有助于患者術(shù)后保存良好的排尿和性功能，從而大大進(jìn)步了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸惡性腫瘤也有一定的局限性，如遇

10、腫瘤大，與周圍組織有浸潤，術(shù)中大出血不易控制等，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。本組1例患者系直腸癌腹腔鏡parks手術(shù)后復(fù)發(fā)而行腹腔鏡iles術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤膀胱頸，須行膀胱部分切除而中轉(zhuǎn)開腹。目前，外科界對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是否符合腫瘤根治原那么，腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果如何及是否會造成腫瘤細(xì)胞播散和切口種植問題等存在爭議。有研究說明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的清掃程度與開腹手術(shù)是一樣的，術(shù)后在部分復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期療效等方面也與傳統(tǒng)手術(shù)無差異4，5。本組結(jié)直腸癌75例，行根治性手術(shù)71例，部分復(fù)發(fā)為5/717.04%，最長隨訪時間為2年，因此，遠(yuǎn)期療效尚難以確定，有待大宗病例長期隨訪。早期腫瘤切口種植發(fā)生率較高的主要原因是手術(shù)操作不標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過10余年來的不斷總結(jié)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)注重“腫瘤非接觸原那么，術(shù)中使用超聲刀，防止頻繁更換操作器械，術(shù)中取出標(biāo)本時注意隔離和保護(hù)切口，使得近5年來富有經(jīng)歷的國外腹腔鏡治療中心的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后切口腫瘤種植的發(fā)生率大約為02%6，7，與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p0.05。