人衛(wèi)版婦產(chǎn)科學(xué)卵巢腫瘤、輸卵管腫瘤及原發(fā)性腹膜癌課件

1、第二十七章 卵巢腫瘤、輸卵管腫瘤及原發(fā)性腹膜癌第一節(jié) 卵巢腫瘤概論第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤第三節(jié) 卵巢非上皮性腫瘤第四節(jié) 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤重點難點熟悉了解掌握掌握各類卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷和初次治療原則。熟悉卵巢腫瘤的組織學(xué)分類、主要組織學(xué)類型的病理特征和惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑。了解卵巢惡性腫瘤的手術(shù)病理分期和復(fù)發(fā)后處理。卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，其中惡性腫瘤早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例缺乏有效的治療手段，致死率居婦科惡性腫瘤首位。近年來的組織學(xué)、分子遺傳學(xué)的證據(jù)表明，曾被歸類于卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌中40%60%可能起源于輸卵管，將卵巢、輸卵管和原發(fā)腹膜腫瘤歸于一類疾病更為合理。卵巢

2、腫瘤概論第一節(jié)根據(jù)WHO制定的女性生殖器腫瘤組織學(xué)分類（2014版），卵巢腫瘤分為14大類，其中主要組織學(xué)類型為上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。分類比例上皮性腫瘤50%70%生殖細(xì)胞腫瘤20%40%性索-間質(zhì)腫瘤5%8%轉(zhuǎn)移性腫瘤5%10%組織學(xué)分類惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑 轉(zhuǎn)移途徑：主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。 轉(zhuǎn)移特點：盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著。惡性腫瘤分期期 病變局限于卵巢或輸卵管 A 腫瘤局限于單側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；

3、腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞B 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞 C 腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項： C1 手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂 C2 手術(shù)前包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤 C3 腹腔積液或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞期 腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢并有盆腔內(nèi)擴(kuò)散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌 A 腫瘤蔓延或種植到子宮和（或）輸卵管和（或）卵巢 B 腫瘤蔓延至其他盆腔內(nèi)組織采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的手術(shù)病理分期（2014版）卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的手術(shù)-病理分期（FIGO，2014年）期 腫瘤累及

4、單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移或證實存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A1 僅有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實）A1（i） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑10mmA1（ii）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑10mmA2 顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B 肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C 肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑2cm，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但未轉(zhuǎn)移到臟器實質(zhì)）期 超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A 胸水細(xì)胞學(xué)陽性 B 腹膜外器官實質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）卵巢癌、輸卵管癌、

5、原發(fā)性腹膜癌的手術(shù)-病理分期（FIGO，2014年）（續(xù)表）臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長緩慢，早期無癥狀增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無粘連，活動好惡性腫瘤早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時已屬晚期： 腹脹、腹部腫塊和腹腔積液晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征： 實質(zhì)或半實質(zhì)腫塊，不平整，固定腹腔積液腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素：體位改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)褥期 癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除。鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)破裂

6、分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān)。腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失 壓痛，腹肌緊張，腹腔積液征處理：急診手術(shù)感染少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、腹肌緊張等，白細(xì)胞計數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤惡變原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速伴腹腔積液，消瘦處理：手術(shù)診斷結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定：腫塊是否來自卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤腫塊是良性還是惡性可能組織學(xué)類型惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍 早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一，目前各種診斷方法尚不能達(dá)到此目的 影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)

7、，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無乳頭，臨床診斷符合率90%；彩色多普勒超聲掃描可測定腫塊血流變化，有助于診斷。MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢。腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG ：卵巢絨癌HE4 ：上皮性癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點活檢，抽取腹腔積液行細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹腔積液或腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查 良性腫瘤

8、和惡性腫瘤的鑒別 鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大體征多為單側(cè)，活動，囊性，表面光滑，常無腹腔積液多為雙側(cè)，固定；實性或囊實性，表面不平，結(jié)節(jié)狀；常有腹腔積液，多為血性，可查到癌細(xì)胞一般情況良好惡病質(zhì)超聲為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點，或囊實性，腫塊邊界不清鑒別診斷 良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑8cm，可定期隨訪，持續(xù)23個月，月經(jīng) 后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹腔積液惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的：明確診斷切除腫瘤惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期解除并發(fā)癥 術(shù)中注意點：應(yīng)剖

9、檢腫瘤，必要時作冰凍切片卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)大多數(shù)惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)接受化療卵巢上皮性腫瘤第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%70%占卵巢惡性腫瘤85%90%多見于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性癌的組織學(xué)起源具有多樣性，還有待更多證據(jù)的證實：高級別漿液性癌可能為輸卵管上皮內(nèi)癌形成后脫落種植于卵巢表面或形成包涵囊腫后發(fā)生低級別漿液性癌也可能由正常輸卵管上皮脫落至卵巢表面或形成包涵囊腫后再發(fā)生癌變子宮內(nèi)膜異位則可能是卵巢透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌、漿黏液性癌的組織學(xué)來源分為良性、交界性和惡性腫瘤近年傾向于將“

10、交界性腫瘤”改稱為“不典型增生腫瘤”，因為沒有證據(jù)顯示部分交界性腫瘤（如黏液性腫瘤）有惡性行為交界性腫瘤的鏡下特征為： 上皮細(xì)胞增生活躍 無明顯間質(zhì)浸潤 交界性腫瘤的臨床特征為： 生長緩慢 復(fù)發(fā)遲發(fā)病相關(guān)因素病因尚不清楚根據(jù)臨床病理和分子遺傳學(xué)特征，卵巢上皮性癌可分成型和型兩類型腫瘤生長緩慢，臨床上多為期，預(yù)后較好；組織學(xué)類型包括低級別漿液性癌、低級別子宮內(nèi)膜樣癌、黏液性癌及透明細(xì)胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突變、高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性為分子遺傳學(xué)特征型腫瘤生長迅速，臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)展期，預(yù)后不良；組織學(xué)類型主要為高級別漿液性癌和高級別子宮內(nèi)膜

11、樣癌，以p53基因突變?yōu)橹饕肿舆z傳學(xué)特征約有10%15%的卵巢癌患者可檢測到BRCA1或BRCA2基因的胚系突變，而高級別漿液性癌者攜帶的突變比例可能更高病理漿液性腫瘤病理良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見多為雙側(cè)質(zhì)地單房或多房，囊性多房囊性為主多房囊性，半實質(zhì)性囊壁單房：光滑，多房：乳頭（粗大，不脆，以內(nèi)生為主）乳頭豐富，較細(xì)，多數(shù)為外生性大量乳頭，分支細(xì)，質(zhì)脆，易脫落惡性乳頭囊內(nèi)液淡黃色漿液漿液漿液混濁，有時血性鏡下單層立方或柱狀上皮細(xì)胞輕、中度異型復(fù)層上皮3層一般無間質(zhì)浸潤細(xì)胞明顯異型乳頭狀增生，上皮3層間質(zhì)浸潤黏液性腫瘤病理良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房囊

12、性，可伴實質(zhì)區(qū)半囊半實囊壁光滑，極少乳頭可有乳頭乳頭生長囊內(nèi)液膠凍樣膠凍樣混濁或血性鏡下單層高柱狀上皮杯狀細(xì)胞，嗜銀細(xì)胞 細(xì)胞輕、中度異型復(fù)層上皮3層一般無間質(zhì)浸潤 細(xì)胞明顯異型全層上皮3層間質(zhì)浸潤 來源：幾乎均繼發(fā)于低級別闌尾黏液腫瘤或高分化黏液癌，繼發(fā)于其它胃腸道腫瘤或卵巢黏液性腫瘤者極為罕見。特點：盆腔和/或腹腔內(nèi)見豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質(zhì)預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45%腹膜假黏液瘤治療 良性腫瘤的治療原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍：生育期：患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔除術(shù) 絕經(jīng)后：全子宮雙附件

13、切除術(shù)或附件切除術(shù) 惡性腫瘤的治療治療原則：以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療的綜合治療 惡性腫瘤的手術(shù)治療手術(shù)治療是治療卵巢癌的主要手段早期（FIGO 、期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括：足夠大的腹部正中直切口留取腹腔積液或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除 對于年輕的早期患者需考慮其生育問題，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書后方可行保留生育功

14、能手術(shù) 手術(shù)方式：全面手術(shù)分期的基礎(chǔ)上行患側(cè)附件切除（適用于A和C期患者）雙側(cè)附件切除（適用于B期患者）適應(yīng)證：臨床期、所有分級者晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時可切除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對于經(jīng)評估無法達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的C、期患者，可先行最多3個療程的新輔助化療，再行中間型減瘤術(shù)+化療對化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效適應(yīng)證：經(jīng)全面分期手術(shù)的A和B期、黏液性癌或低級別漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌不需化療外，

15、其他患者均需化療化療主要用于：初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長生存期新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但較少應(yīng)用 惡性腫瘤的化療常用化療藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標(biāo)準(zhǔn)化療方案：常采用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 ，其中鉑類聯(lián)合紫杉醇為“金標(biāo)準(zhǔn)”一線化療方案給藥途徑靜脈（全身）、腹腔療程： 早期：36療程；晚期：68療程 交界性腫瘤的治療主要采用手術(shù)治療參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)即使有卵巢外腫瘤種植，也可行保留生育功能手術(shù)術(shù)后一般不選擇輔助性

16、化療，只有卵巢外浸潤性種植者才考慮給予化療 卵巢非上皮性腫瘤第三節(jié)1. 來源于原始生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤的20%40%（一）特點2. 好發(fā)于年輕婦女及幼女一、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤3. 青春期前的患者占60%90%1. 畸胎瘤（二）病理（1）常有2個或3個胚層組成（2）分為3種成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤向單一胚層分化：高度特異性畸胎瘤卵巢甲狀腺腫卵巢類癌 成熟畸胎瘤良性，占卵巢腫瘤的10%20% 大體：單側(cè)多見，多數(shù)囊性 表面光滑，切面單房 壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨質(zhì)，油脂等 鏡下：頭節(jié)部位，包括三個胚層惡變：約2%4%，常發(fā)生于頭節(jié)，鱗癌多見，預(yù)后較差成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤惡性，占

17、卵巢畸胎瘤的1%3%復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，但復(fù)發(fā)后病理有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象大體：單側(cè)為主 實性，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀鏡下：分化程度不同的胚胎組織 原始神經(jīng)組織為主要成份 未成熟畸胎瘤2. 無性細(xì)胞瘤（1）惡性，占卵巢惡性腫瘤的1%2%（2）對放療特別敏感（3）大體：單側(cè)，實質(zhì)性，包膜光滑或分葉狀，質(zhì)地似橡皮（4）鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔無性細(xì)胞瘤3.卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）（1）惡性程度高，占卵巢惡性腫瘤的1%（2）分泌甲胎蛋白（AFP）（3）大體：單側(cè)，較大，囊性，質(zhì)脆（4）鏡下：疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)卵黃囊瘤（三）治療1. 良性生殖細(xì)胞腫瘤（1）單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附

18、件切除術(shù)（2）雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)（3）絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)2. 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 （1）手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，對復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)（2）化療除期無性細(xì)胞瘤和期G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療常用的化療方案為BEP，但各家報道的具體用法略有不同在考慮使用博來霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查 （3）放療對化療敏感，但放療會破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用僅用于治療復(fù)發(fā)的無性細(xì)胞瘤（4）年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制 若患者為兒童或青春期少女，可不進(jìn)行全面分期手術(shù) 對復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)二、性索間質(zhì)腫瘤1. 來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織

19、，占卵巢腫瘤5%8%2. 由性索演化形成的腫瘤為顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤3. 由間質(zhì)演化形成的腫瘤為卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤4. 常有內(nèi)分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤 （一）特點（二）病理1. 顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（1）顆粒細(xì)胞瘤大體：單側(cè)多見，實性或部分囊性， 表面光滑，圓形或分葉鏡下：Call-Exner小體成人型顆粒細(xì)胞瘤（低度惡性）大體：單側(cè)多見，局限于一側(cè)卵巢 鏡下：卵泡樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)豐富，缺乏核縱溝，核分裂常見幼年型顆粒細(xì)胞瘤（2）卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性，偶見惡性常與卵巢顆粒細(xì)胞瘤同時存在常合并子宮內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌大體：單側(cè)多見，圓形或分葉，切面為實性，灰白色，表面光滑，表面有纖維包膜鏡下：細(xì)胞排列呈旋渦狀，有結(jié)締組織分隔（3）纖維瘤良性伴有腹腔積液或胸腔積液梅格斯綜合征大體：單側(cè)多見，中等大小，實性，偏硬，表面光滑鏡下：梭形細(xì)胞排列呈編織狀2. 支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）（1）罕見（2）大體：單側(cè)居多，體積較小，實性，表面光滑，分葉狀，伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或黏液（3）鏡下：不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，高分化者屬良性，中低分化為惡性（三）治療1. 良性性索間質(zhì)腫瘤 （1）單側(cè)腫瘤：行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)（