風心病監(jiān)護課件

1、風心病換瓣病人的術后護理心胸外科 陳艷平 風濕性心臟病簡稱風心病，主要是由于風濕病累及心臟，侵犯心臟瓣膜，在瓣膜上形成贅生物，造成瓣膜狹窄或關閉不全，引發(fā)血液流通障礙，無法供應全身血液需求而引起的疾病。本病多發(fā)生于2040歲青中年，其中2/3為女性，多有風濕熱史。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣。手術方式：分為置換術和成形術。如果瓣膜病變嚴重，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術。如果瓣膜病變輕，活動度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復瓣膜，使其恢復功能，作瓣膜成形術。 術后護理1. 循環(huán)系統(tǒng)觀察：（1）每十五到三十分鐘測血壓一次，病情穩(wěn)定延長時間。 定時監(jiān)測cvp、A

2、BP并觀察其動態(tài)變化。（2）觀察皮膚顏色、溫度、濕度，有無紫紺以及動脈搏動情況。持續(xù)心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測心率、心律及血壓的變化，遵醫(yī)囑補足血容量并給予正性肌力藥和血管擴張藥，進行強心利尿,并注意觀察尿量。（3）早期限液，注意單位時間的液體入量，既不能限制入量過嚴導致有效循環(huán)血量不足，也不能過快過多的補充液體加重心功能不全。術后24小時出入量應基本呈負平衡，當天入量控制在15002000左右為宜，術后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。（4）嚴重低心排者可考慮IABP治療 術后護理2.呼吸功能觀察： 保持呼吸道通暢，肺部聽診時需注意以下問題： 監(jiān)聽雙肺呼吸音是否對稱，有無異常呼吸音； 注意氣道濕化

3、，及時有效的排痰； 病情平穩(wěn)后行肺部體療； 定時進行動脈血氣分析，準確詢問并記錄床旁X光 片結果。 術后護理3.加強心電監(jiān)測： 心臟瓣膜手術后，因心肌本身病變、術中牽拉心 肌受損 、心肌缺血 、缺氧、轉機時間長、電解質失 衡、 低心排和血壓下降等，易發(fā)生心律紊亂。常見 的心律失常有心房纖顫、心動過緩、心動過速、房性 或室性早搏，可誘發(fā)室顫，所以護士需要特別注意以 下問題： 術后護理 嚴密觀察心率和心律的變化； 了解病人術前病史，如術前有風濕活動、病程延長、 竇房結存在病變、心功能差等情況，術后易發(fā)生心律 失常； 備好抗心律失常的藥物，常用抗心律失常的藥物有： 利多卡因、胺碘酮、6542、阿托品

4、、異丙腎上 腺素等，并做好急救準備； 備好心電除顫器等。在處理心律失常前，特別要注意 了解病人的電解質及洋地黃用量等。 術后護理4.血流動力學監(jiān)測： 風心病瓣膜置換手術后早期要： 嚴密監(jiān)測右心房壓、左房壓、肺毛細血管嵌入壓、 血壓、中心靜脈壓等等 ；要準確測量并詳細記錄各種測壓指標； 適當補充膠體液和晶體，避免液體量不足或血液 濃縮。CVP與補液的關系CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴重不足 充分補液 低 正常 血容量不足 適當補液高 低 心功能不全或血 給予強心藥，糾正 容 量相對過多 酸中毒，舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管正常正常 低 心功能不全或血容量不足 補

5、液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）則提示心功能不全。 術后護理6.尿量監(jiān)測： 風心病瓣膜置換手術后早期，需密切觀察尿量： 成人以50ml/h或1ml/(kg.h)為宜，小兒以11ml/(kg.h)為宜； 注意防止在血容量不足的情況下進行利尿治療; 觀察尿液的量、顏色、濃度，必要時測定尿液的 酸堿度、比重和尿鉀濃度，為臨床護理及治療提 供參考依據(jù)。 術后護理7. 電解質監(jiān)測： 多數(shù)風心病瓣膜置換病人術后處于細胞內低鉀狀態(tài)， 低血鉀可誘發(fā)心律失常。瓣膜置

6、換術后血鉀要求在正常值偏高水平，以4.5-5.5mmmol/L 為宜，K+6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，0.5小時后復查；K+正常后每46小時復查一次，直至術后36小時如血清鉀值低且不易補充，每天加用硫酸鎂200mg，低血鉀時注意勿用或慎用洋地黃，碳酸氫鈉及利尿劑。 術后護理8.術后病人常帶有臨時心臟起搏器，以防心動 過緩和傳導阻滯。護理時不要牽拉導線防止 脫出，經常觀察心電圖的改變，了解起搏器 的工作是否正常。 術后護理9. 機械瓣膜音的觀察： 對于風心病瓣膜置換病人，術后應即刻聽診機械瓣膜音，并詳細記錄觀察結果。正常者瓣膜音清脆，爾后定時聽診，嚴密觀察機械瓣膜功能，如聽音異常應及時

7、報告醫(yī) 生，警惕卡瓣的征象。 術后護理10.觀察有無血栓和栓塞表現(xiàn)： 血栓形成的易發(fā)因素 術前有血栓栓塞史 房顫是血栓形成的高危因素 心功能差是血栓形成的危險因素 替換瓣膜的部位對凝血激活的影響 三尖瓣二 尖瓣主動脈瓣 術后護理11. 抗凝治療的觀察： 服用方法 開始服用華法林一般在術后24-48小時拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)PT值來調整用藥量。第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次。生物瓣抗凝治療的時間為3個月；機械瓣需終生抗凝?？鼓O(jiān)測 一般凝血酶原時間正常值是12-14秒，活動度80%以上。正確抗凝的標準為凝血酶原

8、時間為正常的1.5-2倍，活動度35- 50%之間，國際比值(INR)在1.3-2.0。 出血的觀察及護理 在護理上我們要做到早發(fā)現(xiàn)，早采取措施，預防為主。指導患者使用軟毛牙刷，不要用手摳鼻孔，鼻腔粘膜干燥時，可滴入石蠟油，各種治療護理操作時動作輕柔，注意預防各種外傷的發(fā)生。 術后護理13.基礎護理 術后患者身上布滿各種管道和導聯(lián)線，四肢行約束帶約束，約束帶應松緊適度，接觸皮膚的部分要平整無皺褶。做好晨晚間護理，及時去除膠布痕跡及消毒液殘留痕跡，每2 h做受壓部位按摩1次，防止皮膚破損。每日兩次口腔護理，以生理鹽水棉球擦拭口腔，包括唇、齒、舌，動作要輕柔，生理鹽水棉球不可過濕。同時觀察口腔黏膜

9、顏色、有無潰瘍。每日兩次會陰護理，及時清理排泄物，排便后以柔軟濕巾擦干凈。術后并發(fā)癥的預防及護理（1）出血（2）心律失常 房顫、室早、心臟驟停（3）低心排綜合征 （4）心臟壓塞（5）急性腎衰（6）水電解質紊亂（7）感染 低心排綜合征臨床表現(xiàn) 血壓低、脈壓、CVP、呼吸急促、動脈血氧分壓降低、HR 、脈搏細弱、尿少、皮膚濕冷有花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫與皮溫相差35，煩躁不安等。護理要點生命體征及離子監(jiān)測，糾正水電解質紊亂；根據(jù)血氣及時調整酸堿平衡給予半臥位保持引流管通暢，定時擠壓，觀察引流的顏色，性質，量補充血容量應用血管活性藥物心肌收縮力心排出量應用血管擴張劑時標識鮮明，根據(jù)血液動力學變化，

10、調節(jié)藥物用量給予呼吸機輔助呼吸，改善換氣及缺氧狀態(tài)心律失常病因 麻醉插管刺激、手術創(chuàng)傷、缺氧、水電解質失衡、代謝紊亂、高熱、高血壓及術前心臟器質性病變等，都是術后發(fā)生心律失常的原因護理要點術后應持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，報告醫(yī)生并配合處理。較頻繁發(fā)生的室性期前收縮，可用利多卡因靜脈注射和靜脈滴注。室上性心動過速可試行按壓頸動脈竇，使迷走中樞的緊張性增高，從而使心跳減慢，或遵醫(yī)囑應用藥物。室性心動過速、室顫者予以電擊除顫。心包填塞臨床表現(xiàn)縱隔及心包引流量持續(xù)增多或突然減少并伴有低心排癥狀。心率增快，伴有頸靜脈怒張，CVP逐漸升高。血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少。血壓下降時，應用正

11、性肌力藥物反應不佳。超聲心動圖提示心包或縱隔積液，X線胸片示心影或縱隔影增大，但肺野清晰。感染性心內膜炎臨床表現(xiàn)全身感染:發(fā)熱,貧血,杵狀指,脾腫大栓塞與梗死表現(xiàn)心臟變化:心力衰竭護理要點營養(yǎng):高熱量,高維生素,易消化食物,必要時靜脈高營養(yǎng),間斷小量輸血或新鮮血漿抗生素治療:根據(jù)藥敏及血培養(yǎng)選用有效的抗生素盡可能撤除侵入性管道,維持水,電解質平衡觀察并詳細記錄:血栓的表現(xiàn)及變化急性腎衰病因體外循環(huán)的低血流和低灌注壓,紅細胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高,低心排或低血壓,縮血管藥物應用不當或腎毒性藥物的大量應用。護理要點觀察尿色的變化，定時監(jiān)測尿量（正常成人：0.5ml.kg1.h;小兒

12、1ml.kg1.h、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。尿量過多，應密切監(jiān)測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發(fā)生。發(fā)生血紅蛋白尿，應予高滲性利尿或碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導致腎功能損害嚴格記錄出入水量，限制水和電解質攝入；補液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質飲食；嚴格控制攝入高鉀食物；停止使用腎毒性藥物心臟術后監(jiān)護的幾個三種主要設備監(jiān)護儀連接報警設置呼吸機連接設置調節(jié)注射泵重點注意三條管道中心靜脈管引流管氣管插管重點觀察的一般狀況神志、瞳孔體溫、末梢溫度貧血貌心臟術后監(jiān)護的幾個三項最重要的監(jiān)測指標有創(chuàng)血壓 中心靜脈壓心率、心律

13、嚴密觀察記錄出入量尿量（量、質）引流量（量、質）液體入量（量、質）主要檢驗指標血氣血常規(guī)血電解質心臟術后監(jiān)護的幾個最常用的液體膠體晶體補鉀液最常用的藥物調節(jié)血管舒縮性的藥物正性心肌力藥物調節(jié)心率、心律藥物用藥注意事項必須從中心靜脈進的藥物必須單獨通道的藥物不可推入微殘量或意外暫停的藥物常用升壓藥及血管活性藥使用腎上腺素類多巴胺多巴酚丁胺硝普鈉硝酸甘油血管活性藥物標準配制腎上腺素類（腎上腺素、異丙腎上腺素）：兒童公斤體重0.3（mg）；成人公斤體重0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1Ng/公斤體重分鐘（N為微泵注射速度N ml/hour）（多巴胺、多巴酚丁胺、米力儂等）：公斤體重3

14、（mg），稀釋為50ml；使用速度為1Ng/公斤體重分鐘（N為微泵注射速度N ml/hour）（硝酸甘油，硝普鈉）：公斤體重0.3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1Ng/公斤體重分鐘（N為微泵注射速度N ml/hour） 五、后續(xù)護理及出院康復指導后續(xù)護理系指病人出院后隨訪期間有關瓣膜置換后的護理，是鞏固換瓣術后療效，避免與瓣膜有關的晚期并發(fā)癥或死亡的重要措施。后續(xù)處理一般包括：心功能支持、抗凝治療、控制風濕活動等 后續(xù)護理及出院康復指導1. 心功能支持： 隨訪證明，瓣膜置換術后，由于血流動力學的改善，大 多數(shù)病人近期自我感覺良好，癥狀消失，但實際上，心 功能的改善，仍需有一個過程，一般為

15、6個月左右，少 數(shù)病人需1年以上。在此恢復過程中，應繼續(xù)給予心功 能的支持，避免增加心臟負荷的因素。 后續(xù)護理及出院康復指導強心、利尿劑的應用：應視病人的不同情況分別做不同的處理。部分病人需同時服用地高辛與利尿劑。部分病人則需單純服用地高辛或利尿劑3-12個月。可每天或間歇服用地高辛，在服用期間，病人應自行監(jiān)測心率，如心率低于60次/分，應自行停藥，并定期到當?shù)蒯t(yī)院做心電圖檢查。利尿劑也應視情況，可每天服用或間歇服用。如服用排鉀的利尿劑，應同時加服鉀鹽。 后續(xù)護理及出院康復指導2. 風濕活動的控制： 換瓣術后特別是年輕病人仍可有反復出現(xiàn)的風濕活動。 反復的風濕活動，對病人的心肌與其他瓣膜仍是一種嚴 重的威脅。因此，應注意預防與治療，包括溶血性鏈球 菌感染與上呼吸道感染的防治等。一旦出現(xiàn)風濕活動急 性發(fā)作，應積極內科治療。如因心肌炎影響心功能時， 應住院治療。 后續(xù)護理及出院康復指導3. 出院康復指導： 生活與飲食：生活應有規(guī)律，不宜過度勞累，避免酗酒 與吸煙。飲食可恢復個人習慣，但應避免進食大量維生 素K含量高的蔬菜如菠菜、白菜，也不要吃太咸的食物。 遵醫(yī)囑服用洋地黃制劑及抗凝藥，觀察用藥后的反應， 如出現(xiàn)鼻、牙齦出血、皮下淤血、血尿、血便等，必須 減少抗凝藥或暫時停藥。 防止感染：如出現(xiàn)皮膚感染、外傷感染、牙周炎、感冒