內(nèi)科學(xué)課件-胃癌

1、CARCINOMA OF STOMACH胃 癌BACKGROUND胃癌指原發(fā)于胃的賁門到幽門之間的惡性上皮腫瘤。早期病人多無(wú)自覺(jué)癥狀；晚期表現(xiàn)為上腹脹痛、消瘦、嘔吐、黑便。以X線鋇檢，胃鏡檢查為主要診斷手段。治療以手術(shù)為主。平均生存期7.25個(gè)月，5年生存率12.57-34.08，根治性切除術(shù)后5午生存率為20-54。BACKGROUND確診時(shí)多數(shù)患者已屬進(jìn)展期20%腫瘤局限于胃壁，30%有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35%有實(shí)質(zhì)器官的轉(zhuǎn)移按TNM分期，大約35%為I/II期，25%為III期，40%為IV期五年生存率為15%20%，失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者生存期僅311個(gè)月EPIDEMIOLOGY胃癌是

2、世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是癌癥的主要死因。全世界胃癌發(fā)病率（79.8萬(wàn)/年，占9.9%）和死亡率（62.8萬(wàn)/年，占12.1%）在所有惡性腫瘤中居第二位。我國(guó)胃癌男、女性調(diào)整死亡率則居首位。1996年我國(guó)胃癌死亡率為25.21/10萬(wàn)，占同期惡性腫瘤的23.26%，即每年因胃癌死亡者高達(dá)30萬(wàn)以上，約占全世界胃癌死亡者的50%我國(guó)胃癌發(fā)病率則仍在繼續(xù)增加。自上世紀(jì)70年代到90年代，我國(guó)胃癌死亡呈上升趨勢(shì) 19901992年我國(guó)抽樣地區(qū)62種腫瘤的粗死亡率（1/10萬(wàn)）與死亡構(gòu)成（%）節(jié)選ETIOLOGY AND PREVENTIONTOPOGRAPHIC ANATOMY上接食道賁門右上緊

3、鄰肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟胃可分為胃底、胃體和胃竇三部分胃壁由粘膜、粘膜下層、肌層和漿膜共四層組成。 胃的血管：動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干分出胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈。The celiac axis originates at or below the pedicle of T12 in approximately 75% of patients and at or above the pedicle of L1 in 25% of patients.胃左動(dòng)脈行至賁門處向上分出食管升支，與食管動(dòng)脈吻合，向下分出前后兩個(gè)胃降支，沿小彎的前后側(cè)向下向右走行，其末端與胃右動(dòng)脈吻合。肝總動(dòng)脈

4、分支肝固有動(dòng)脈發(fā)出胃右動(dòng)脈，與胃左動(dòng)脈形成胃小彎側(cè)動(dòng)脈。脾動(dòng)脈發(fā)出胃短動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，于胃大彎側(cè)前行與胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合，形成大彎側(cè)動(dòng)脈。由此發(fā)出許多小分支到胃壁前后，在壁內(nèi)相互吻合形成十分豐富的動(dòng)脈網(wǎng)。LYMPHATIC DRAINAGE N01. 賁門右N02. 賁門左N03. 胃小彎N04. 胃大彎(左群為4s，右群為4d)N05. 幽門上N06. 幽門下N07. 胃左動(dòng)脈旁N08. 肝總動(dòng)脈旁（前表示為8a， 后表示為8p）N09. 腹腔動(dòng)脈旁N010 . 脾門N011. 脾動(dòng)脈旁（脾動(dòng)脈干近側(cè)為11p，脾動(dòng)脈干遠(yuǎn)側(cè)為11d）N012. 肝十二指腸韌帶（沿肝動(dòng)脈為

5、12a，沿門靜脈為12p，沿膽管為12b）N013. 胰頭后N014. 腸系膜根部（腸系膜動(dòng)脈旁為14a， 腸系膜靜脈旁為14v）N015. 結(jié)腸中動(dòng)脈旁N016. 腹主動(dòng)脈旁（祥后）N017. 胰前N018. 胰下N019. 膈肌下N020. 食道裂孔部N021. 下段食管旁 N022. 膈肌。胃的淋巴引流： 第一站：淺表淋巴結(jié)（大小彎、賁門、 幽門、脾門）為第3、4、5、6組淋巴結(jié)；最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 第二站：深組淋巴結(jié)（脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后）為第1、7、8、9組淋巴結(jié)。 第三站：腹腔淋巴結(jié)（腹腔A、肝門、腸系膜根、結(jié)腸中動(dòng)脈后）為第2、10、11、12、13、14、

6、15和16組淋巴結(jié)。通常最后發(fā)生轉(zhuǎn)移胃各區(qū)的淋巴流向胃的四個(gè)淋巴引流區(qū)，表明各部分的淋巴均有一定的引流方向，是各部胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，因此在放療沒(méi)野時(shí)要充分考慮淋巴引流的方向及區(qū)域，尤其小野放療、術(shù)中放療時(shí)，包括面積要充分。PATHOLOGY 組織學(xué)分型腺癌 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌（印戒細(xì)胞癌） 低分化腺癌未分化癌腺鱗癌癌鱗癌類癌不能分類的癌臨床分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌 I 型 腫塊型 II型 潰瘍型 III型 潰瘍侵潤(rùn)型 IV型 彌漫侵潤(rùn)型(皮革胃)擴(kuò)散方式局部侵犯腹腔種植（腹膜、大網(wǎng)膜、卵巢Krukenberg征）淋巴轉(zhuǎn)移（淺表、深部、腹腔）血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨）胃竇癌 浸潤(rùn) 淋巴結(jié)

7、STAGES: TNM Classification T Primary Tumour TX. Primary tumour cannot be assessed T0. No evidence of primary tumour Tis. Carcinoma in situ: intraepithelial tumour without invasion of the lamina propria T1. Tumour invades lamina propria or submucosa T2. Tumour invades muscularis propria or subserosa

8、T2a. Tumour invades muscularis propria T2b. Tumour invades subserosa T3. Tumour penetrates serosa (visceral peritoneum) without invasion of adjacent structures T4. Tumour invades adjacent structures Regional Lymph NodesThe regional lymph nodes of the stomach are the perigastric nodes along the lesse

9、r and greater curvatures, the nodes along the left gastric, common hepatic, splenic, and coeliac arteries, and the hepatoduodenal nodes. The regional lymph nodes of the gastroesophageal junction are the paracardial, left gastric, coeliac, diaphragmatic, and the lower mediastinal para-oesophageal.Inv

10、olvement of other intra-abdominal lymph nodes such as retropancreatic, mesenteric, and para-aortic is classified as distant metastasisN Regional Lymph Nodes NX. Regional lymph nodes cannot be assessed N0. No regional lymph node metastasis N1. Metastasis in 1 to 6 regional lymph nodes N2. Metastasis

11、in 7 to 15 regional lymph nodes N3. Metastasis in more than 15 regional lymph nodes M Distant Metastasis MX. Distant metastasis cannot be assessed M0. No distant metastasis M1. Distant metastasis Summary：STOMACH- T1 Lamina propria, submucosa T2 Muscularis propria, subserosa T2aMuscularis propria T2b

12、 Subserosa T3 Penetrates serosa T4 Adjacent structures N1 to 6 nodes N2 7 to 15 nodes N3 15 nodes-End Notes 1. A tumour may penetrate muscularis propria with extension into the gastrocolic or gastrohepatic ligaments or the greater and lesser omentum without perforation of the visceral peritoneum cov

13、ering these structures. In this case, the tumour is classified as T2. If there is perforation of the visceral peritoneum covering the gastric ligaments or omenta, the tumour is classified as T3.2. The adjacent structures of the stomach are the spleen, transverse colon, liver, diaphragm, pancreas, ab

14、dominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, and retroperitoneum.3. Intramural extension to the duodenum or oesophagus is classified by the depth of greatest invasion in any of these sites including stomach.CLINICAL PRESENTATION早期胃癌多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，大夫?qū)ξ赴?yīng)有足夠的警惕，盡可能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。上腹脹痛是胃癌初期常見(jiàn)的癥狀。消瘦、食欲減退是胃

15、癌第二個(gè)常見(jiàn)癥狀。惡心、嘔吐。約有13胃癌病人有惡心癥狀，早期也可出現(xiàn)嘔血、黑便。進(jìn)展期胃癌患者胃酸較低，不產(chǎn)生腹瀉，多為稀便每日23次，少數(shù)表現(xiàn)為五更瀉，易誤診為結(jié)腸炎。其他癥狀包括咽下困難、上腹腫塊、貧血、浮腫，如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。GIAGNOSTIC WORK-UPx線檢查胃鏡檢查胃粘膜活檢及病理診斷胃癌脫落細(xì)胞學(xué)診斷CT、B超等GENERAL TREATMENT胃癌治療以手術(shù)為主，中晚期宜綜合治療放化療的輔助作用NCCN GUDLINES外科手術(shù)方式 改良胃切除術(shù) 范圍：2cmB期； 期；部分期；擴(kuò)大根治性切除術(shù) 范圍：2/3胃切除+D2或D3淋巴結(jié)清掃 適用：部分期；只有N

16、3的期姑息性手術(shù)：癥狀嚴(yán)重（出血、梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良）。 日本、韓國(guó)采用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性胃切除和廣泛 淋巴結(jié)清掃。外科手術(shù)的基本概念 絕對(duì)根治術(shù)是指淋巴結(jié)清除范圍超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上。如胃遠(yuǎn)側(cè)部癌發(fā)生第站 (2、3、4、5 各組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 而清除了第站 (1、7、8、9、10 各組)淋巴結(jié)(D2) 或第、第站(2、10、11、12、13、14、15、16 各組)淋巴結(jié)均作了清除 (D3，D4)， 此稱為絕對(duì)根治。如果僅清除第站淋巴結(jié)(D1)，雖然臨床上無(wú)殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)， 但只能認(rèn)為是相對(duì)根治。此外，R0，R1，R2所代表的意義也與以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，現(xiàn)

17、在的R代表殘留(residual)，即R0代表無(wú)任何殘留，R1代表只有顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的微小殘留，R2代表有肉眼殘留。淋巴結(jié)清掃范圍 D Dissection 即淋巴結(jié)清除術(shù)-Lymphadenectomy。1962年，日本胃癌研究協(xié)會(huì)外科和病理胃癌研究組在第1版胃癌規(guī)范將胃癌的淋巴結(jié)分站和手術(shù)分類作出正式的定義，即將胃引流的各組淋巴結(jié)分為16組4站（N1-N4），根據(jù)淋巴結(jié)切除的范圍，將胃癌手術(shù)分為5種D1：淋巴結(jié)清掃包括沿胃小彎和胃大彎的胃周淋巴結(jié)。D2：清掃是包括D1的范圍，加沿胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈干、脾門和脾動(dòng)脈淋巴結(jié)。D3：清掃進(jìn)一步包括肝十二指腸韌帶和腸系膜根部淋巴結(jié)。D4：

18、清掃是D3加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。FIGURE 51.1. Patterns of failure in 82 evaluable patients in the University of Minnesota Reoperation series. A: Large bold circles indicate local failures in surrounding organs or tissues; large open circles indicate lymph-node failures. B: * indicates lung metastasis; + indicates liv

19、er metastasis. Superimposed irradiation portals encompass postsurgical gastric remnant, anastomoses, duodenal stump, gastric bed structures, and primary and secondary areas of lymph-node drainage; broken lines represent upper and total abdomen fields. RADIATION THERAPY放療的作用：胃腺癌對(duì)放射線不敏感，胃的周圍器官放射耐受性低（小

20、腸、大腸TD5/5=45Gy, 腎TD5/5=23Gy）術(shù)前放療或術(shù)中放療可降低局部復(fù)發(fā) 和提高生存率術(shù)前放療目的破壞癌組織，使瘤體縮小，周圍纖維化，提高手術(shù)切除率使脈管閉塞，降低由淋巴管或血管轉(zhuǎn)移播散的機(jī)會(huì)殺滅或抑制漿膜面侵出的癌細(xì)胞，防止術(shù)中的播散與種植，提高手術(shù)治愈率根除照射野中的亞臨床病灶 術(shù)前放療適應(yīng)癥以、期胃癌為主要對(duì)象病理分型Bormman、型宜作術(shù)前放療，型也非絕對(duì)禁忌，型由于常已侵及胃壁全層，且常累及周圍臟器，故不宜行術(shù)前放療腫瘤直徑在6cm以下的宜行放療，超過(guò)10cm的病例，放療很難奏效分化較差的未分化或低分化腺癌療效較佳，即使分化較好的管狀腺癌等也有2/3病例可取得較好療

21、效 術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)術(shù)前的靶組織氧化較好，放射治療更能發(fā)揮抗腫瘤作用術(shù)前放療可以增加R0手術(shù)的能力（完整切除腫瘤，手術(shù)邊緣和組織學(xué)邊緣陰性術(shù)前治療通常比術(shù)后放療有較好的耐受性，病人更容易接受足量的化療和放療劑量。 術(shù)前放療對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的胃癌療效(Skoropal) - 術(shù)前放療組 單純手術(shù)組 P- 3年生存率 50% 35% 0.05 5年生存率 45% 10% 0.05 10年生存率 28% 10% 0.05- 胃癌的術(shù)前放化療的前瞻性研究研究化療RT劑量總生存率%（2年）中位生存時(shí)間CR率%PR率%R0率%治療中遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率%RTOG99-04N=49RothN=19Lowyn=23Ajani20

22、04N=33Ajani2005N=41BalandraudN=42KlautkeN=21RT前FU/LV/PDD;FU/RTPDD/FUFURT前FU/LV/PDD;FU/RTRT前FU/LV/PDD;FU/RTFU/PDDPDD/FU or TAX4531.238.445.64545454550.4NR71NR546845.642NRNRNR33.7-23182751130201414NR50632415-6277NRNRNR788153NR017120-術(shù)中放療適應(yīng)癥期以外的全部胃癌；無(wú)肝及腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶已被切除、殘留病灶均在照射野內(nèi)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者術(shù)中放療優(yōu)點(diǎn) 靶區(qū)直觀，定位準(zhǔn)確，避免普

23、通外照射時(shí)盲目擴(kuò)大照射野利用擋鉛技術(shù)保護(hù)周圍重要臟器，減少并發(fā)癥 術(shù)中放療照射方法 先行部分或全胃及較大淋巴結(jié)切除術(shù)，將肝、膽管、十二指腸、結(jié)腸、小腸及胃殘端擋野，并保證照射野足夠大。選擇915Mev電子線，常用劑量為DT2830Gy。照射后移開(kāi)限光筒，生理鹽水灌洗腹腔，做胃十二指腸吻合術(shù)。胃癌術(shù)中放療結(jié)果（Ogata） - 分期 隨訪時(shí)間 生存率 術(shù)中放療（58例） 單純手術(shù)（120例）-期 4年 100% 60% 期 8年 100% 48% III期 8年 55% 35% IV期 5年 12% 13%-術(shù)后放療適應(yīng)癥 胃癌術(shù)后放療與否應(yīng)根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)、術(shù)后病理分期決定。手術(shù)中局部病變較晚者術(shù)

24、后均可予以放療： 腫瘤已侵及深肌層； 穿透腸壁； 病變部位與周圍組織或臟器有癌性粘連而無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移； 對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除或胃的任一組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。TNM和日本胃癌分期，屬、A、B期，對(duì)期病人一般不主張術(shù)后放療。術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn) 術(shù)后分期明確，對(duì)早期胃癌及術(shù)中探查已有肝轉(zhuǎn)移的病人可以避免不必要的照射；手術(shù)中已了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，可在術(shù)中放置銀夾，準(zhǔn)確標(biāo)出瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)的位置；不延遲手術(shù)時(shí)間，不影響傷口愈合。術(shù)后放療缺點(diǎn) 手術(shù)可能會(huì)影響局部區(qū)域的血流，造成乏氧，影響療效術(shù)中可能造成腫瘤種植擴(kuò)散，使照射野擴(kuò)大術(shù)后輔助聯(lián)合放化療 目的提高局部控制率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率降低治療毒性、減少并發(fā)癥、提高

25、生存質(zhì)量術(shù)后輔助聯(lián)合放化療的方法在局部放療結(jié)束后進(jìn)行化療-綜合治療（ adjuvant combined therapy)在局部放療開(kāi)始前進(jìn)行化療-綜合治療（ neoadjuvant combined therapy）在局部放療期間進(jìn)行化療-聯(lián)合治療(adjuvant or concomitant therapy)胃癌的輔助放療資料資料例數(shù)生存局部區(qū)域復(fù)發(fā)中位生存時(shí)間（月）5年生存率%P%PMayo clinic單純手術(shù)術(shù)后EBRT+CTBritish手術(shù)術(shù)后+CT術(shù)后+EBRTZhang手術(shù)術(shù)前EBRTIntergroup0116手術(shù)術(shù)后EBRT+CTWalsh手術(shù)術(shù)后EBRT+CT2339

26、1451381531991712752815551524151317NRNR27361116423201912203041（3年）50（3年）6（3年）32（3年）0.05NS0.0090.0050.01543927191052392919NRNS0.01對(duì)EBRT0.025NS-放射治療對(duì)不能切除胃癌的作用 25%-40%的胃癌患者可以進(jìn)行根治性手術(shù)切除。而這些患者的預(yù)后是較差的，放射治療和/或聯(lián)合化療可以獲得長(zhǎng)期生存（5年生存率5%-15%）。然而這在可手術(shù)的患者不能代替手術(shù)切除。 不能切除或殘存的胃癌的治療結(jié)果資料例數(shù)治療RTCT結(jié)果隨機(jī)研究MayoGITSGEORTC回顧性資料MGH4

27、8909032EBRT，CTCT EBRTEBRT CTEBRT CT35-37.5Gy /4-5wk50Gy/8wk55.5Gy/6wk45-55Gy/5-6wkFU在EBRT第1周RT中FU，維持FU/MeCCNUFURT中FU，維持FU/MeCCNU中位生存13月，5年生存率12%和0%4年生存率18%和7%14%長(zhǎng)期生存（3例）不能切除的中位生存時(shí)間14月；不能切除和殘存的4年生存率10%RADIATION THERAPY TECHNIQUES術(shù)中放療先行部分或全胃及較大淋巴結(jié)切除術(shù)，將肝、膽管、十二指腸、結(jié)腸、小腸及胃殘端擋野，并保證照射野足夠大選擇915Mev電子線，常用劑量為DT 2830 Gy照射后移開(kāi)限光筒，生理鹽水灌洗腹腔，做胃十二指腸吻合術(shù)放療的靶區(qū)-1Caudry提出GTV包括三個(gè)區(qū)域瘤床：術(shù)后局部復(fù)發(fā)取決于胃壁侵犯程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。胃壁浸潤(rùn)可以超過(guò)腫瘤大體位置，特別是“皮革胃”。因此瘤床包括：原發(fā)灶、殘胃、部分橫結(jié)腸、十二指腸、胰腺及門靜脈干。術(shù)后CTV還應(yīng)包括胃-空腸或食管-空腸吻合口。局部腹膜：應(yīng)包括以下兩處：T3、T4期腫瘤的鄰近浸潤(rùn)，局部劑量和胃床、腹腔切口區(qū)域一樣達(dá)DT 45 50Gy。腹腔轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于廣泛種植者化療（靜脈和腹腔內(nèi)化療）更適合淋巴引流區(qū)：包括日本胃癌研究會(huì)分類中的116組淋巴結(jié)。這個(gè)區(qū)域必須包括肝門及脾門。放療的靶