41.上消化道大出血的外科處理

1、外科學上消化道大出血的外科處理朱正綱上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院Surgical Management of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量達800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20% ；末梢組織灌注差；出現(xiàn)收縮壓100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)上消化道大出血：出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血第34章 上消化道大出血的外科處理 上消化道主要范圍第34章 上消化道大出血的外科處理 上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍約占50%門靜脈高壓癥約占25%

2、出血性胃炎約占 5%胃癌約占2%4%膽道出血第34章 上消化道大出血的外科處理 全身性疾病尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^敏性紫癜結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應激相關胃粘膜損傷第34章 上消化道大出血的外科處理 消化性潰瘍門脈高壓食管靜脈曲張第34章 上消化道大出血的外科處理 出血性胃炎胃癌第34章 上消化道大出血的外科處理 臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質血癥第34章 上消化道大出血的外科處理 伴發(fā)癥狀伴腹痛： PU、胃癌伴肝脾腫大： 肝硬化、肝癌伴黃疸： 肝膽疾病、感染性疾病伴發(fā)熱： 傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病第34章 上消化道大出

3、血的外科處理 重點關注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？第34章 上消化道大出血的外科處理 估計失血量大便隱血 510ml/24h黑便 50100ml/24h嘔血 胃內積血250300ml中樞神經(jīng)癥狀 500ml低血容量休克 短期內出血1000ml第34章 上消化道大出血的外科處理 上消化道出血危險程度分級Class IClass IIClass IIIClass IV失血量 ml7507501500150020002000失血 %151530304040脈率 bpm100100120140血壓正常正常下降下降CNS癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/ 意識模糊意識模糊/ 嗜睡第34章 上消化

4、道大出血的外科處理 提示重危的臨床征象心動過速 100bpm收縮壓 90mmHg體位性低血壓：體位變化時收縮壓下降 15mmHg或脈率加快10 bpm四肢厥冷暈厥進行性/活躍地嘔血棗紅便第34章 上消化道大出血的外科處理 出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復增快、血壓下降反復嘔血或黑便增多、稀薄便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高第34章 上消化道大出血的外科處理 再出血幾率的判斷出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃

5、底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第34章 上消化道大出血的外科處理 出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔 血Hematemesis幾乎肯定是罕見黑 便Melena 很可能有可能便 血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲Blood-streak stool罕見幾乎肯定是大便隱血Occult blood stool有可能有可能第34章 上消化道大出血的外科處理 診斷與鑒別診斷出血情況病史體檢實驗室檢查第34章 上消化道大出血的外科處理 食管胃底出血曲張靜脈破裂出血來勢兇猛、一次出血量常達5001000ml常引起休克嘔血為主，單純便血少見非手術治療過程中可再度出血

6、第34章 上消化道大出血的外科處理 胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超過500ml并發(fā)休克較少嘔血為主，也可便血為主積極非手術治療多能止血，但日后可再出血第34章 上消化道大出血的外科處理 球部以下出血膽道出血出血量不多，約200300ml很少引起休克便血為主周期性復發(fā)，間隔期12周第34章 上消化道大出血的外科處理 病史特點消化性潰瘍進食和服用制酸劑可緩解腹痛節(jié)律性上腹痛/夜間痛門脈高壓大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史出血性胃炎服用損害胃粘膜藥物嚴重應激/創(chuàng)傷/大手術/重度感染/休克胃癌進行性體重下降和厭食膽道出血腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥第34章 上消化道大出

7、血的外科處理 體檢要點一般情況出血量估計鼻咽部檢查出血是否源于上消化道門脈高壓特殊體征肝脾腫大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下靜脈曲張腹水胃癌特殊體征上腹腫塊遠處轉移膽道感染特殊體征腹部壓痛黃疸第34章 上消化道大出血的外科處理 蜘蛛痣第34章 上消化道大出血的外科處理 肝掌腹壁皮下靜脈曲張Caput Medusae第34章 上消化道大出血的外科處理 實驗室檢查與影像學表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能胃鏡X線鋇餐檢查選擇性動脈造影放射性核素掃描檢查B超、CT檢查第34章 上消化道大出血的外科處理 血液生化的變化1小時后血小板計數(shù)升高25小時白細胞計數(shù)增多數(shù)小時后尿素氮升高氮質血癥凝血功能異常第34

8、章 上消化道大出血的外科處理 胃 鏡兼具診斷/治療雙重作用最可靠最有效應在出血后2448小時內進行反指征血流動力學不穩(wěn)定嚴重心功能失代償急性心肌梗塞臟器穿孔第34章 上消化道大出血的外科處理 不容易再出血潰瘍底部黑斑10% 機會再出血潰瘍內含血塊22% 機會再出血潰瘍底部血管可見43% 機會再出血潰瘍活動性出血55% 機會再出血第34章 上消化道大出血的外科處理 門脈高壓食管靜脈曲張第34章 上消化道大出血的外科處理 門脈高壓性胃病第34章 上消化道大出血的外科處理 胃 癌第34章 上消化道大出血的外科處理 X線鋇餐檢查沒有內鏡檢查條件出血停止后3648小時內進行氣鋇對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變第3

9、4章 上消化道大出血的外科處理 食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張第34章 上消化道大出血的外科處理 選擇性動脈造影胃內大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，也可注入栓塞劑止血第34章 上消化道大出血的外科處理 放射性核素掃描靜脈注射99mTc標記的紅細胞，行腹部掃描出血速度0.1ml/min即可顯像缺點：定位準確性低、肝脾放射性影像太濃第34章 上消化道大出血的外科處理 B超 / CT對肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血 有一定診斷價值第34章 上消化道大出血的外科處理 臨床處置原則初期評估及處理止血鑒別診斷治療原發(fā)病第34章 上消化道大出血的外科處理 一般急救措施體位保持呼吸道

10、通暢活動性出血時禁食第34章 上消化道大出血的外科處理 初期評估及處理血流動力學監(jiān)測開放靜脈通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鑒定、交叉配血留置導尿第34章 上消化道大出血的外科處理 開放靜脈通路至少雙路其中一條最好是通過頸內或鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，方便測量中心靜脈壓短而粗的套管針先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1第34章 上消化道大出血的外科處理 鼻胃管的臨床價值鼻胃管放至食管胃交界（距門齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃鼻胃管進入胃內，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血第34章 上消化道大出血的外科處理 三腔二囊管第34章 上消

11、化道大出血的外科處理 三腔二囊管用法證實無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150200m1牽引：滑車裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100150m1第34章 上消化道大出血的外科處理 放置三腔二囊管后應抽除胃內容用生理鹽水反復灌洗觀察胃內有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察1224小時，如確已止血方可拔管第34章 上消化道大出血的外科處理 三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食

12、管囊并懸掛重物！備剪刀，認真觀察，及時處理防止誤吸：頭部側轉防止食道穿孔：每隔4小時，應將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過35天第34章 上消化道大出血的外科處理 止血措施胃內出血冰腎上腺素鹽水沖洗質子泵抑制劑H2受體阻滯劑門脈高壓出血三腔二囊管壓迫生長抑素血管加壓素凝血功能異常新鮮冰凍血漿凝血因子血小板減少單采血小板第34章 上消化道大出血的外科處理 內鏡下止血查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療直視下找到出血點噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械第34章 上消化道大出血的外科處理 硬化劑注射及套扎模式圖第3

13、4章 上消化道大出血的外科處理 食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術)治療前 治療中第34章 上消化道大出血的外科處理 止 血 夾第34章 上消化道大出血的外科處理 激光止血加熱探針第34章 上消化道大出血的外科處理 非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護劑兩次胃鏡止血失敗需考慮手術其余手術指征危及生命的活動性出血，復蘇無效伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥消化性潰瘍正規(guī)治療無效第34章 上消化道大出血的外科處理 非靜脈曲張性出血手術方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查首要目標止血，條件許可行治愈性手術探查順序胃十二指腸肝脾

14、/膽道上端空腸切口應足夠大以利暴露，警惕可能存在多個出血點消化性潰瘍和應激性胃炎迷走神經(jīng)切除術胃切除潰瘍縫扎胃腫瘤胃切除膽道出血自限性，很少需要手術第34章 上消化道大出血的外科處理 迷走神經(jīng)切斷術第34章 上消化道大出血的外科處理 胃大部切除術Billroth I式吻合術第34章 上消化道大出血的外科處理 靜脈曲張性出血處理原則藥物治療+三腔二囊管壓迫胃鏡下套扎或硬化劑治療transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術有效率90%1年內再出血率 1630%6月內失功率 5060%腦病發(fā)生率 2535%30 天死

15、亡率1416%可作為移植等待期的臨時治療措施Child A & B 手術（分流或斷流）Child C 肝移植第34章 上消化道大出血的外科處理 TIPS8-12mm第34章 上消化道大出血的外科處理 靜脈曲張性出血手術方式急診: 斷流術脾切除胃底食管血管離斷食管下段橫斷Child A/B: 分流術或斷流+分流術非選擇性分流止血效果好4050% 肝性腦病選擇性分流保持門脈入肝血流1015%肝性腦病可產生腹水Child C: 肝移植第34章 上消化道大出血的外科處理 門脈系統(tǒng)第34章 上消化道大出血的外科處理 斷 流 術將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出

16、血解決門脈高壓脾亢、血小板減少導致出血問題手術操作簡單，適用于肝功能不良或急診止血入肝血流增加，肝性腦病機會低胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴重門脈高壓性胃病術后側枝血管重建，復發(fā)再出血率較高第34章 上消化道大出血的外科處理 斷流術第34章 上消化道大出血的外科處理 食管下段橫斷第34章 上消化道大出血的外科處理 分 流 術將門脈系血流向體靜脈系分流降低門脈壓力，減少側枝破裂出血風險術后再出血率較斷流術低手術操作復雜，對肝功能要求高門體分流或限制性分流口徑過大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病分流口徑過小，容易堵塞第34章 上消化道大出血的外科處理 門體分流門脈血流不經(jīng)肝臟代謝易致肝性腦病限制性分流口徑

17、需嚴格控制第34章 上消化道大出血的外科處理 選擇性分流（遠端脾腎分流）僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流腸系膜上靜脈血流，減少肝性腦病風險不適用于大量腹水和脾靜脈口徑過細患者第34章 上消化道大出血的外科處理 病例分析題143歲男性，反復中上腹隱痛5年，嘔血伴黑便12h入院時煩躁，四肢濕冷，體溫36.3度，心率110次/分，血壓140/100mmHg，呼吸30次/分查體：輕度貧血貌，腹略隆，上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)和反跳痛，無包塊，腸鳴活躍。肛檢探得稀薄柏油樣黑便試分析可能發(fā)生的情況，應采取的措施和可能后果第34章 上消化道大出血的外科處理 病例分析題2男性46歲消化內科病房擬“肝硬化腹水”住院

18、治療中突然大量嘔血，伴抽搐、大汗淋漓、意識模糊請給出處理原則第34章 上消化道大出血的外科處理 選擇題1 下面那種癥狀不符合上消化道出血？A黑便B 嘔血C大便隱血D咯血E便血第34章 上消化道大出血的外科處理 選擇題2 上消化道大出血首選的輔助檢查是：A上腹部CTB胃鏡C三腔二囊管D胃腸鋇餐E選擇性動脈造影第34章 上消化道大出血的外科處理 參考文獻黃家駟外科學克氏外科學第34章 上消化道大出血的外科處理 結束案例1 頸椎病案例1 頸椎病患者，男，50歲，受風著涼后覺左側頸根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、噴嚏時加重，檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸部僵硬，向右側傾斜，頸部活動受限，頭頸后仰及向左側旋轉時疼痛加劇，

19、頸部有壓痛，左側肩胛骨內側緣、肩胛區(qū)與肩部均有壓痛，并向左側上肢放射。X 線平片發(fā)現(xiàn)頸曲有輕度側彎，椎間孔變窄。問題：1.本病例疼痛的原因、同椎間孔變窄的關系？哪些因素會引起這樣的椎間孔變窄？2.描述頸椎的結構、椎動脈的行程。3.腦的血液供應來源如何？4.頸椎病人如何選好枕頭？5.如何預防頸椎病的發(fā)生？腦的血液供應由頸內動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)供血。 1.頸內動脈系統(tǒng)（又稱前循環(huán)）：右側的頸總動脈起自頭臂干動脈，左側的頸總動脈直接起自主動脈弓。頸動脈系統(tǒng)的主血管為頸總動脈，每側一根，分別提供一側顱腦的供血。分為頸內動脈和頸外動脈。頸外動脈分支供應頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內動脈

20、則向上走行穿顱骨進入顱內，分支供應垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動脈和大腦中動脈。頸總動脈的分叉部是最容易發(fā)生粥樣硬化狹窄的部位，狹窄嚴重時就會造成腦供血不足。人的大腦分為左右半球，兩半球之間的血液供應既相對獨立，又有互相的醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理吻合系統(tǒng)。每一側的半球都有三根主要的供血動脈，分別為大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈。 2.椎基底動脈系統(tǒng)（又稱后循環(huán)）：起自鎖骨下動脈。主要分支：小腦前下動脈、小腦上動脈、其末端發(fā)出雙側大腦后動脈。原發(fā)性病變：頸椎病的初期病理變化為頸椎間盤的退行性病變，首先是髓核的脫水使髓核最后成為一個纖維軟骨性實體而使椎間盤狹窄。再者是纖維環(huán)停止發(fā)育而

21、退變，并出現(xiàn)破裂，發(fā)生髓核脫出，同時纖維環(huán)的退變引起頸椎間盤的狹窄。最后是軟骨板的變性而加重了纖維環(huán)和髓核的變性和壞死。 繼發(fā)性病變因為頸椎間盤發(fā)生退行性病變之后，物理性能也發(fā)生相應的變化，也就是耐壓性和耐牽拉性降低。 耐壓性減低：由于耐壓性能差，當頸椎間盤受到頭顱重力和胸部肌肉牽拉力作用時，變性的頸椎間盤也可以發(fā)生局部和大部分向外突出，而引起椎間隙狹窄，小關節(jié)錯位或重疊，椎間孔的上下徑變小。 耐牽拉力的減低：因為頸椎間盤耐牽拉能力的減低，當頸椎作屈、后伸、左右側屈和旋轉動作時，相鄰椎體間的穩(wěn)定性減少，可以出現(xiàn)一系列椎體不穩(wěn)定現(xiàn)象，包括椎間盤的活動度增大，椎體半脫位亦稱為滑椎；繼而出現(xiàn)小關節(jié)、

22、鉤椎關節(jié)和椎板的骨質增生；黃韌帶、項韌帶變性，軟骨化和骨化的改變。因為椎間盤向外突起，將周圍的組織如前縱韌帶及椎體骨膜等掀起。在椎體、突出椎間盤及被掀起的韌帶之間形成三角形空隙。積聚于該空隙內的血液和組織液可以機化而形成椎體骨刺。另外，相鄰兩椎體的失穩(wěn)，椎體緣受到附著韌帶的牽拉力加大，亦可以刺激該處引起骨質增生而形成骨刺。 頸椎，指頸椎骨，英文名為：cervical vertebra。頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有6個椎間盤。每個頸椎都由椎體和椎弓兩部分組成。椎體呈橢圓形的柱狀體，與椎體相連的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動頻率最高、負重較大的節(jié)段。椎動脈由鎖骨下動脈發(fā)出，左右各一，穿過頸椎兩側五個橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上升到顱內后，兩條椎動脈在腦橋椎動脈多普勒頻譜波形下緣匯合在一起，形成一條粗大的基底動脈。為了有效維持頸椎的生理屈度，使頸