創(chuàng)傷失血性休克診療策略

1、1創(chuàng)傷失血性休克診治策略一、背景二、病理生理三、診斷四、監(jiān)測(cè)五、治療創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同時(shí)創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因。我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起（一）背 景創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。休克常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg（1mmHg0.133kPa），脈壓差20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg）。 30%40%的創(chuàng)傷

2、患者死亡是因?yàn)槭а^多所致，此類患者中，有一部分因?yàn)殄e(cuò)誤的救治方案及不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒劳觯瑩?jù)估計(jì)約占10%20%。急性失血是創(chuàng)傷首要的可預(yù)防性死因。及時(shí)、快速控制出血，糾正失血性休克對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，可有效減少多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的發(fā)生，降低病死率。臨床急診雜志2017.18卷 創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)881-889 創(chuàng)傷失血性休克的病理生理變化首先是血容量與血管容積的不匹配，造成外周組織灌注不足，從而引起微循環(huán)變化、氧代謝動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)、凝血障礙以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。 二、病理

3、生理創(chuàng)傷失血性休克最根本的病理生理改變是失血所致的微循環(huán)功能障礙，尤其是重要臟器微循環(huán)改變。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的主要機(jī)制包括：休克產(chǎn)生損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白1觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控性炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧；內(nèi)皮損傷引起凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧；創(chuàng)傷所致的持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。 微循環(huán)變化 創(chuàng)傷失血性休克患者存在氧代謝動(dòng)力學(xué)

4、異常。氧代謝動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO）與氧消耗（VO）的不平衡。 創(chuàng)傷失血性休克患者混合靜脈血氧飽和度（SvO）的降低反映了反應(yīng)氧輸送與氧消耗的不平衡， 而血乳酸升高則間接反映了機(jī)體微循環(huán)低氧及組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)。在此情況下，細(xì)胞能量代謝（如糖、脂、蛋白）亦會(huì)出現(xiàn)明顯異常。 DO2 =CI*CaO2*10 參考范圍：500-700ml/min/m2 VO2 =CI*（CaO2-CvO2）*10 參考范圍：120-160ml/min/m2 氧代動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞代謝改變 創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)與凝血障礙創(chuàng)傷失血性休克常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response sy

5、ndrome，SIRS）的發(fā)生，這是進(jìn)一步造成MODS的重要病理生理基礎(chǔ)。目前，關(guān)于MODS發(fā)生機(jī)制有以下幾種假說：創(chuàng)傷后失控性炎癥反應(yīng)；缺血-再灌注損傷。創(chuàng)傷失血性休克及復(fù)蘇引起的組織器官微循環(huán)缺血和再灌注過程，是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，如不及時(shí)恢復(fù)有效血容量，將可能出現(xiàn)MODS或死亡；胃腸道屏障功能損害及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷失血性休克可引起胃腸黏膜缺血，導(dǎo)致腸道黏膜屏障的破壞，繼而發(fā)生腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，引發(fā)膿毒癥；基因多態(tài)性。創(chuàng)傷后MODS的易感性與基因表達(dá)多態(tài)性相關(guān)，如與人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR、白細(xì)胞介素（IL）-18、腫瘤壞死因子（TNF）-、-

6、干擾素（IFN）等基因。 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害符合下列條件1，以及 2、3、4 項(xiàng)中 2 項(xiàng)，或 5、6、7 項(xiàng)中 1 項(xiàng)，即可診斷為創(chuàng)傷失血性休克: ( 1) 有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷等; ( 2) 意識(shí)改變，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等; ( 3 ) 脈搏細(xì)速， 100 次/ min 或不能觸及，休克指數(shù) 1. 0; ( 4) 皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性( 指壓后再充盈時(shí)間 2s) ，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量 30mL / h 或無尿; ( 5) 收縮壓 80mmHg; ( 6) 脈壓差 20mmHg; ( 7) 原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降 30% 以上推薦級(jí)

7、別: A 級(jí)) 。三、診斷創(chuàng)傷外科雜志2017.19期創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范881-883快速識(shí)別致傷機(jī)制組織低灌注臨床表現(xiàn)血乳酸水平等臨床指標(biāo) 代償期表現(xiàn)：主要以液體丟失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。 失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無尿，皮膚花斑。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至MODS。 臨床表現(xiàn)休克指數(shù)：休克指數(shù)（shoc

8、k index，SI）是脈搏（次min）與收縮壓（mmHg）的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)。休克指數(shù)的正常值為0.50.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性。 量化判斷方法 綜合心率、 血壓、 呼吸頻率、 尿量、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)。 綜合評(píng)估法創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估一般監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估四、監(jiān)測(cè)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量 生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失

9、血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過心率評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見因素如疼痛、發(fā)熱等。 尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍0.5ml（kgh），提示腎臟功能受損。 皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，提示外周組織低灌注。 神志狀態(tài)：意識(shí)改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血情況非常重要。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休

10、克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注不足引起酸中毒的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過程中對(duì)其變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。動(dòng)脈血乳酸：是組織低氧的確切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)。血lac2mmolL的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血lac24mmolL及4mmolL的患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2mmolL患者的3.27倍和4.87倍。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血lac水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。每隔24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血lac水平不僅可排除一過性血lac增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。凝血功能指標(biāo)：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早

11、期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。炎癥因子：炎癥反應(yīng)在創(chuàng)傷病理過程中發(fā)揮著重要作用，可能是部分創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。TNF-、IL-1、IL-6、CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測(cè)。存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（對(duì)容量復(fù)蘇無反應(yīng)）者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全

12、排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對(duì)懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù)FAST評(píng)估結(jié)果來決定是否需要進(jìn)行CT掃描。對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描（部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查）：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不建議對(duì)兒童創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制CT掃描區(qū)域，確保僅對(duì)必要部位進(jìn)行CT掃描。影像學(xué)檢查 PHI評(píng)分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，若有胸或腹部穿透?jìng)砑?分。小于3分為輕傷，37分為中傷，大于7分為重傷。是目前院前檢傷評(píng)分體

13、系中最好的一種定量分類法，國(guó)際上廣泛應(yīng)用。GCS評(píng)分：GCS評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度）進(jìn)行判定，總分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。ISS評(píng)分：ISS評(píng)分為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。AIS是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為16分。ISS評(píng)分范圍為175分，如果單區(qū)域評(píng)分達(dá)6分，總體評(píng)分則直接為75分。通常ISS16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%，隨著評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。TRISS評(píng)分：TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化（

14、RTS）、損傷解剖區(qū)域（ISS）和年齡（A）3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。以存活概率（Ps）反映傷員結(jié)局，通常認(rèn)為Ps0.5的患者可能存活，Ps0.5者存活可能性小。APACHE評(píng)分：通過APACHE評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。研究顯示，APACHE評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。 創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估 有效的監(jiān)休克患者傷情常具有隱匿性，變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，需尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)前述重要指標(biāo)進(jìn)測(cè)可以對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。創(chuàng)傷失血性行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 動(dòng)態(tài)評(píng)估救治原則對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的

15、情況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，基本治療措施包括控制出血、保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視救治過程中的損傷控制復(fù)蘇策略，如損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇可允許性低血壓，輸血策略，預(yù)防創(chuàng)傷凝血病等。治療目標(biāo)創(chuàng)傷失血性休克治療總目標(biāo)是積極控制出血，采取個(gè)體化措施改善微循環(huán)及氧利用障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。 五、緊急救治-救治原則及目標(biāo)創(chuàng)傷失血性休克的治療可分為四期。第一期急救階段：治療目標(biāo)為積極控制出血，最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血

16、壓、心輸出量在正?；虬踩秶?，實(shí)施搶救生命的策略。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（SVO）及血乳酸水平。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防止器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。第四期降階梯治療階段：治療目標(biāo)為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，達(dá)到液體平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 緊急救治-救治原則及目標(biāo)有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來說，如果自身不能維持其氣道通暢及有效通氣，快速誘導(dǎo)麻醉插管（RSI）是保證氣道安全的確切方法。若RSI操作失敗，應(yīng)立即通過基本的氣道輔助通氣手法和

17、（或）通過聲門上裝置來維持氣道通氣，直到使用外科方法建立起穩(wěn)定的氣道。 緊急救治-氣道與呼吸管理在院前環(huán)境下，優(yōu)先選擇在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即展開救治。如果現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行RSI且氣道反射消失，建議使用聲門上氣道設(shè)備（如喉罩）。如果氣道反射存在或聲門上氣道裝置不能置入，則應(yīng)使用基本的徒手氣道支持手法（常規(guī)為仰頭提頦法）和裝置（如口咽管、鼻咽管及喉管）。徒手開放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者有無頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評(píng)分8分時(shí)脊柱損傷的危險(xiǎn)性大大增加，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉下頜法（Jaw thrust）開放氣道。如推舉下頜法操作困難，不能有效通氣，仍應(yīng)改用仰頭提頦法進(jìn)行通氣。如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者至創(chuàng)傷中

18、心進(jìn)行RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過60 min。如果不能維持氣道通暢性或轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心的時(shí)間預(yù)計(jì)超過60 min，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的有搶救創(chuàng)傷能力的救護(hù)單位。 緊急救治-氣道與呼吸管理院前循環(huán)通路的選擇：首選外周大靜脈通路，如建立外周靜脈通路失敗，有條件應(yīng)考慮骨髓腔內(nèi)血管通路。對(duì)16歲的兒童患者，如預(yù)期建立外周靜脈通路困難，應(yīng)首選骨髓腔內(nèi)血管通路。院內(nèi)循環(huán)通路的選擇：首選建立有效的外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。若下腔靜脈屬支出血如嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道。骨髓腔內(nèi)血管通路也是可以同時(shí)考慮的重要選擇。 緊急救治-循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇循環(huán)通路的建立 緊急救

19、治-輸血與液體治療創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。建議通過生理學(xué)指標(biāo)（包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、對(duì)即時(shí)容量復(fù)蘇的反應(yīng)情況）來啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立針對(duì)成人患者（16歲）和兒童患者（16歲）的緊急輸血預(yù)案。針對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過渡到以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為指導(dǎo)的輸血預(yù)案上。對(duì)于成人患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，血漿與紅細(xì)胞的比例為11。對(duì)于兒童患者，血漿與紅細(xì)胞的比例仍為11，但是要基于兒童的全身血容量進(jìn)行計(jì)算。院前環(huán)境下無法獲得成分血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。在院內(nèi)，對(duì)活動(dòng)

20、性出血的患者應(yīng)不建議使用晶體液補(bǔ)液，建議按照11使用血漿和紅細(xì)胞。輸入晶體液會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血病發(fā)生，提升血壓使已形成的血凝塊脫落進(jìn)一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝塊，同時(shí)還會(huì)增加發(fā)生ARDS和MOF等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？紤]對(duì)機(jī)體止血的不良影響，膠體也建議限制使用。 緊急救治-容量復(fù)蘇策略建議對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，使用限制性的容量復(fù)蘇策略，直至已確定完成早期出血控制。在院前環(huán)境下，通過滴定方式進(jìn)行容量復(fù)蘇以使大動(dòng)脈搏動(dòng)維持在可明顯感知狀態(tài)，一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目標(biāo)。如果達(dá)不到，可降至觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)或者維持傷者基礎(chǔ)意識(shí)。通常情況下收縮壓（SBP）達(dá)到60mmHg

21、可觸及頸動(dòng)脈，70mmHg可觸及股動(dòng)脈，80mmHg可觸及橈動(dòng)脈。在院內(nèi)環(huán)境下，應(yīng)快速控制出血，在此前提下進(jìn)行滴定式容量復(fù)蘇以維持中心循環(huán)，直至出血得到控制。針對(duì)失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存患者，如失血性休克為主要問題，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；如創(chuàng)傷性腦損傷為主要問題，則進(jìn)行相對(duì)寬松的限制性容量復(fù)蘇以維持腦血流灌注。具體控制目標(biāo)：對(duì)于無腦損傷的患者，在大出血控制之前實(shí)施可允許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持在8090mmHg；、對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8分）的患者，應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上。 緊急救治-控制出血敷料和止血帶的應(yīng)用對(duì)于體表或表淺出血患者，可簡(jiǎn)單應(yīng)用敷料壓迫法控制外部出血。

22、開放性四肢損傷存在危及生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且須標(biāo)明使用時(shí)間。骨盆外固定帶的應(yīng)用當(dāng)骨盆受到高能量鈍性損傷后懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)使用特制的骨盆外固定帶。只有當(dāng)特制的骨盆外固定帶不合適時(shí)，如對(duì)于體型較大的成年人或體型較小的兒童，才考慮使用臨時(shí)骨盆外固定帶。止血?jiǎng)┑膽?yīng)用當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)盡快靜脈使用氨甲環(huán)酸，防治創(chuàng)傷性凝血病。首劑1g（10min），后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h。如果創(chuàng)傷失血性休克患者受傷超過3h，避免靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。制訂創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，建議在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。顱腦、肝脾等重

23、要臟器損傷出血時(shí)可考慮選擇矛頭蝮蛇血凝酶等止血藥物靜脈或局部應(yīng)用止血。對(duì)于發(fā)生凝血病并發(fā)大出血者亦可在充分的凝血底物替代輸注治療后使用重組凝血因子-。 緊急救治-控制出血逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用創(chuàng)傷失血性休克存在活動(dòng)性出血的患者，若之前使用了影響凝血功能的藥物，應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用。如果因心腦血管疾病經(jīng)常使用華法林，抗血小板制劑（氯吡格雷、阿司匹林），抗凝血酶制劑（達(dá)比加群），抗因子制劑（利伐沙班），即使是輕傷，也很容易發(fā)生出血事件。有活動(dòng)性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)立即使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）等藥物來逆轉(zhuǎn)拮抗劑的作用。當(dāng)患者無活動(dòng)性出血或可疑出血的時(shí)候，無使用逆轉(zhuǎn)抗凝劑的必要。對(duì)于維生素K依賴的口

24、服抗凝藥患者，推薦早期使用濃縮的PCC進(jìn)行緊急拮抗；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC；如果纖維蛋白原水平正常，血栓彈力圖監(jiān)測(cè)提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)建議使用PCC或血漿。 緊急救治-手術(shù)治療和介入治療損傷控制性手術(shù)和確定性手術(shù)損傷控制性手術(shù)是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是在患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征” （低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，采用快捷、簡(jiǎn)單的操作及時(shí)控制傷情進(jìn)一步惡化，使患者獲得復(fù)蘇時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制性手術(shù)。其他需要實(shí)施損傷控制性手術(shù)的情

25、況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性手術(shù)。如果體內(nèi)還有大的出血未能控制，積極抗休克的同時(shí)建議早期積極手術(shù)止血。 緊急救治-手術(shù)治療和介入治療介入治療對(duì)盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血，建議考慮介入治療，除非需要立即進(jìn)行開放性手術(shù)控制其他部位出血。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器（脾臟、肝臟或腎臟）動(dòng)脈出血，也可考慮介入治療的可行性。對(duì)于動(dòng)脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的策略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以達(dá)到的區(qū)域。 緊急救治-血管活性藥與正性肌力藥的使用血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于危及生命

26、的極度低血壓（SBP50mmHg），或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，常用劑量為0.12g（kgmin）。正性肌力藥物可考慮在前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)應(yīng)用，首選多巴酚丁胺，起始劑量23g（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)腎上腺素能受體作用下調(diào)、或患者近期應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。 緊急救治-創(chuàng)傷性凝血病的預(yù)防與處理在早期即有25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生

27、凝血病。創(chuàng)傷時(shí)大量失血、內(nèi)皮細(xì)胞下基質(zhì)蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低體溫性血小板功能障礙和酶活性降低，酸中毒誘導(dǎo)的凝血酶原復(fù)合物活性降低以及纖溶亢進(jìn)等因素均與凝血病有關(guān)。雖然復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。創(chuàng)傷失血性休克患者在入院時(shí)確定其是否伴凝血病非常重要，開展凝血功能床邊快速檢驗(yàn)是診斷凝血病的有效手段。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇。除控制出血外，應(yīng)盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能。對(duì)大出血患者，早期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白檢驗(yàn)結(jié)果

28、判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。 緊急救治-創(chuàng)傷性休克患者低體溫的預(yù)防與處理 創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫發(fā)生率高達(dá)10%65%。低體溫被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量丟失。對(duì)于體溫在3235之間的患者，建議通過提高環(huán)境溫度、加溫毯或者增加主動(dòng)活動(dòng)（如果病情允許）來提高核心溫度；對(duì)于體溫低于32的患者可以考慮加溫輸液，如仍無效可考慮通過體外膜肺（ECMO）治療。 緊急救治-疼痛管理&炎癥控制疼痛管理對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)選擇適合其年齡、發(fā)育和認(rèn)知功能的疼痛評(píng)估量表，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。到達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相同的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼

29、痛評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，選擇嗎啡（0.10mgkg）作為一線止痛劑靜脈應(yīng)用，并根據(jù)疼痛管理目標(biāo)調(diào)整劑量。如靜脈途徑?jīng)]有建立，可以考慮通過霧化吸入氯胺酮或二乙酰嗎啡。氯胺酮為止痛的二線備選方案。使用嗎啡止痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止發(fā)生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。炎癥控制液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)容量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。因此，抗炎治療可作為創(chuàng)傷失血性休克治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。烏司他丁可有效控制過度炎癥反應(yīng)，降低血液粒細(xì)胞彈性蛋白酶（PMNE）水平和C反應(yīng)蛋白水平，顯著改善腦氧代謝

30、及微循環(huán)，降低多發(fā)傷患者住院天數(shù)、MODS發(fā)生率和病死率。救治團(tuán)隊(duì)的建立及精細(xì)化管理 建議建立一專多能、具備亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)隊(duì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克救治流程精細(xì)規(guī)范化，這有助于救治工作迅速及時(shí)而又有條不紊地順利開展。救治醫(yī)護(hù)人員“角色直觀化”救治醫(yī)護(hù)人員“職責(zé)細(xì)分化”救治方案的“醫(yī)囑套餐化”創(chuàng)傷急救醫(yī)護(hù)人員編排及職責(zé)創(chuàng)傷失血性休克救治綠色通道 急救醫(yī)療服務(wù)體系是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的新理念，是將院前急救體系、院內(nèi)急診科急救體系和急危重癥監(jiān)護(hù)體系三位一體有機(jī)地結(jié)合起來，共同構(gòu)建通暢的急救綠色通道，以提高救治成功率，降低傷殘率和減少死亡率。 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)與流程管理 謝謝！常用藥品的正確服用方法 X

31、XX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項(xiàng) 時(shí)常會(huì)聽說一些人們?cè)诜盟幤窌r(shí)常會(huì)發(fā)生的一些問題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問題。還有一些，人們直接也不看藥品說明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯(cuò)誤的量或錯(cuò)誤的藥之類的種種問題。 今天就來跟大家按給藥途徑、服用時(shí)間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們?cè)诜幹霸撟⒁庖恍┦裁础?口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對(duì)安全的特點(diǎn)。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點(diǎn)和疾病治療需求又設(shè)計(jì)了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化

32、片、漂浮片等定點(diǎn)釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑。患者意識(shí)不清或其他原因造成的不能完成吞咽動(dòng)作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)行過藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面的研究，說明書上對(duì)給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時(shí)應(yīng)注意根據(jù)藥品說明書加

33、以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說明書 口服藥劑型與使用特點(diǎn)口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點(diǎn)：吸收快好使用方便缺點(diǎn)：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點(diǎn)：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點(diǎn)：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對(duì)于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對(duì)于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項(xiàng)抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長(zhǎng)時(shí)間放置。因?yàn)榭股卦诟邷睾陀兴臈l件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，不僅降低療效

34、，還可使人產(chǎn)生過敏反應(yīng)?？诜瑒┗蚰z囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時(shí)間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤(rùn)濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時(shí)咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動(dòng)1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計(jì)目標(biāo)為通過咀嚼運(yùn)動(dòng)粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨

35、酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開水送服。口服藥品以水送服，以一杯水量為宜，過多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量?？诜后w制劑使用注意事項(xiàng)合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時(shí)應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜，影響療效，因此使用時(shí)不得以水送服。口服液體制劑多為非最終滅菌制劑，使用時(shí)應(yīng)觀察澄

36、明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應(yīng)常溫儲(chǔ)存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個(gè)月），不得長(zhǎng)期儲(chǔ)存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響 現(xiàn)代藥動(dòng)學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時(shí)機(jī)也可影響療效。 按時(shí)口服藥品優(yōu)點(diǎn)： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空

37、腹服用，將會(huì)加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，否則療效降低。飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響栓 劑 用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤(rùn)后，戴上指套，輕輕塞入肛門內(nèi)。對(duì)于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對(duì)于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲

38、安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會(huì)使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時(shí)，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時(shí)，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時(shí)，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時(shí)立即按壓閥門，使藥?kù)F充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項(xiàng)：如有藥水進(jìn)入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口數(shù)次，防止殘留藥物對(duì)口腔或消化道產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-6

39、0分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對(duì)胃無刺激性或需要作用于胃壁的藥物應(yīng)飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護(hù)劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應(yīng)在飯前半小時(shí)至1小時(shí)服用。如胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時(shí)，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時(shí)服用藥物迅速到達(dá)小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結(jié)核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達(dá)高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥硫酸鎂也宜空腹服用，保持高藥物濃度，充分發(fā)揮藥物的療效，以達(dá)到導(dǎo)瀉的作用。凡因胃內(nèi)食物影響吸收藥物，均應(yīng)在空腹服用，如驅(qū)蟲藥，鹽類瀉藥等。（二）餐后服用 指