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1、抗生素的合理應(yīng)用解放軍總醫(yī)院骨科抗生素微生物(例如:放線菌)的代謝產(chǎn)物或合成的類(lèi)似物,在體外能抑制微生物的生長(zhǎng)和存活1929年,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1945年,弗萊明獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1943年開(kāi)始應(yīng)用于臨床,目前大約共有1萬(wàn)余種抗生素的主要類(lèi)別內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 -Lactam 青霉素 Penicillins 頭孢菌素 Cephalosporins 非典型的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 氨基糖苷類(lèi)抗生素 Aminoglycoside 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 Macrolide 喹諾酮類(lèi)抗生素 quinolone 四環(huán)素類(lèi)抗生素 Tetracycline 與 氯霉素 Chloramphenicol 磺胺類(lèi)抗生素 sulf
2、onamides青霉素類(lèi) 天然青霉素(1940年) 耐酶青霉素(甲氧青霉素 苯唑青霉素) 廣譜青霉素(氨芐青霉素、阿莫西林、替卡 西林、哌拉西林、阿洛西林) 抗革蘭氏陰性桿菌青霉素 福米西林、替莫西林第一代頭孢菌素類(lèi) 頭孢唑林(先鋒5號(hào)) 頭孢拉定(先鋒6號(hào)) 頭孢氨芐(先鋒4號(hào)) 第二代頭孢菌素類(lèi) 頭孢呋辛酯(西力欣,力復(fù)樂(lè)) 頭孢克洛 (??藙?,可福樂(lè)) 第三代頭孢菌素 敏感菌 排泄通道 半衰期頭孢噻肟 腸桿菌科、流感桿菌、淋球菌 腎(90%) 1.3h (凱福?。?頭孢他定 綠膿桿菌(最強(qiáng)) 腎(90%) 1.9h (復(fù)達(dá)欣) 頭孢哌酮 綠膿桿菌 膽道(70%) 2h(先鋒必) 頭孢曲松
3、 流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌 腎、膽道 6-9h(羅氏芬)第四代頭孢菌素類(lèi) 頭孢匹羅 頭孢吡肟碳青酶烯類(lèi) 泰能(亞胺培南-西司他?。?帕尼培南(克倍寧) 美羅培南氨基糖苷類(lèi)鏈霉素,慶大霉素,卡那霉素,妥布霉素阿米卡星 依替米星 異帕米星抑制蛋白質(zhì)合成和釋放,細(xì)菌細(xì)胞膜通透性水溶性好,穩(wěn)定抗菌譜廣對(duì)厭氧菌天然耐藥腎毒性和耳毒性一般聯(lián)合用藥特點(diǎn)喹諾酮類(lèi)口服吸收好,組織穿透力強(qiáng)、濃度高抗菌譜廣,尤其對(duì)G- 桿菌活力高半衰期相對(duì)較長(zhǎng)拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,阻斷DNA復(fù)制有些藥物神經(jīng)系統(tǒng)、肝、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等毒副反應(yīng)較嚴(yán)重孕婦與兒童不宜使用,老年和腎功減退者減量不良藥物相互作用,如血茶堿濃度增高存在問(wèn)題
4、喹諾酮類(lèi)藥物分類(lèi)及作用抗菌藥物的活性分類(lèi)抑菌劑殺菌劑(濃度依賴(lài)性)殺菌劑(時(shí)間依賴(lài)性)氯霉素 氨基糖苷類(lèi) 青霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)磺胺藥 甲硝唑 其他內(nèi)酰胺類(lèi)四環(huán)素類(lèi) 萬(wàn)古霉素抗菌藥物濫用的最主要領(lǐng)域內(nèi)科抗菌藥物使用無(wú)指征預(yù)防使用:病毒性感染,無(wú)細(xì)菌感染征象的預(yù)防用藥,化、放療病人的常規(guī)預(yù)防,免疫功能受損患者的常規(guī)預(yù)防超廣譜抗菌藥物及不合理聯(lián)合用藥外科抗菌藥物使用(未執(zhí)行圍手術(shù)期用藥原則)手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥手術(shù)后使用幾率高達(dá)100%,且長(zhǎng)期預(yù)防用藥為主圍手術(shù)期使用廣譜抗菌藥物VS美國(guó)隨處可以買(mǎi)到槍中國(guó)隨處可以買(mǎi)到抗生素院內(nèi)感染發(fā)病率逐年升高廣泛流行多重耐藥難以控制不正確使用或?yàn)E用
5、抗菌藥物 與醫(yī)生用藥意識(shí)及業(yè)務(wù)水平相關(guān)1. 未能?chē)?yán)格掌握適應(yīng)證,不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥2. 病原學(xué)診斷不明或估計(jì)不準(zhǔn)確,錯(cuò)誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥3. 不了解抗菌譜和抗菌特點(diǎn),選用了無(wú)效的抗菌藥物4. 劑量及其分配、療程、給藥途徑不當(dāng)5. 過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物,忽視引流、營(yíng)養(yǎng)支持等措施6. 市場(chǎng)誤導(dǎo),不必要地使用高檔、價(jià)高藥物外科圍術(shù)期抗生素使用問(wèn)題圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用?適應(yīng)范圍?什么時(shí)候開(kāi)始首劑用藥?抗生素種類(lèi)選擇?術(shù)后使用時(shí)間?采用怎樣的給藥途徑?類(lèi)清潔手術(shù),時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者(如開(kāi)顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門(mén)脈高壓癥手術(shù))類(lèi)清潔手術(shù)病人有感染高危因素
6、(糖尿病,營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下,高齡)類(lèi)清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)類(lèi)(清潔-污染)切口及部分類(lèi)(污染)切口手術(shù),主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證嚴(yán)重污染的類(lèi)切口及類(lèi)切口,應(yīng)治療性使用抗菌藥物,不屬于預(yù)防類(lèi)切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗生素抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI(Surgical Site Infection)發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Cl
7、assen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌,鏈球菌 頭孢唑啉(或頭孢拉定) 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定;頭孢呋辛(食管、肺) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 肺炎鏈球菌,革蘭陰性桿菌
8、 手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030 min開(kāi)始給藥,保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度手術(shù)室給藥?kù)o脈給藥,2030 min滴完常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12 h,若手術(shù)超過(guò)h,應(yīng)給第個(gè)劑量,必要時(shí)可用第次圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用方法抗菌藥物的分級(jí)管理原則 第一線藥物(非限制使用):窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物,依臨床需要使用抗菌藥物的分級(jí)管理分類(lèi)一線抗菌藥物(非限制使用) 青霉素類(lèi)青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林
9、、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯 氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類(lèi)氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類(lèi)呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類(lèi)SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病
10、毒口服液、香蓮片、三金片、魚(yú)腥草注射液抗菌藥物的分級(jí)管理 第二線藥物(限制使用):抗菌譜較廣、療效好,但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物,或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種,屬控制使用抗菌藥物的分級(jí)管理分類(lèi)二線抗菌藥物 (限制使用)青霉素類(lèi)美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸 頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯 其它內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類(lèi)奈替米星、依替
11、米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素 氯霉素類(lèi)甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿(mǎn)霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素其他類(lèi)替硝唑、多粘菌素B、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理第三線藥物(特殊使用):療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種抗菌藥
12、物的分級(jí)管理 分類(lèi)三線抗菌藥物(特殊使用) 青霉素類(lèi)哌拉西林/三唑巴坦,及其它青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物 頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦,及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物 碳青霉烯類(lèi)亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、替考拉寧其他類(lèi)鏈陽(yáng)霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B病歷分析記錄要求首次使用、更改、停用抗菌藥物有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析記錄(包括使用指征、藥品種類(lèi)選擇依據(jù)及使用方法的具體記錄二、三線藥物使用須有分級(jí)管理執(zhí)行情況記載: 如有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房意見(jiàn)或有感染專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn),或有疑難病例討論意見(jiàn)等抗生素使用誤區(qū)(一)抗生素=消炎藥?
13、 抗生素不直接針對(duì)炎癥發(fā)揮作用,而是針對(duì)引起炎癥的微生物起到殺滅的作用抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥,而對(duì)由病毒及其它原因引起的炎癥無(wú)效。如果用抗生素治療無(wú)菌性炎癥,抗生素將壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群,引起菌群失調(diào)例如骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 ?原則是能用窄譜不用廣譜能用低級(jí)不用高級(jí)一種能解決問(wèn)題就不用兩種,輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素沒(méi)有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜,明確致病菌后最好使用窄譜抗生素。否則容易導(dǎo)致耐藥 抗生素使用誤區(qū)(二)新藥好于老藥,價(jià)格越貴越好 ?每種抗生素都有自身特性,一般要因病、因人選擇,堅(jiān)持個(gè)體化給藥例如,紅霉素是老牌抗生素,價(jià)格便宜,對(duì)于軍團(tuán)菌和支原體感染有相當(dāng)好的療效,這方面價(jià)格非常高的碳青霉烯類(lèi)的抗生素和三代頭孢不如紅霉素老藥藥效比較穩(wěn)定,價(jià)格便宜,不良反應(yīng)明確抗生素使用誤區(qū)(三)使用種類(lèi)越多,越能控制感染? 聯(lián)合用藥會(huì)導(dǎo)致藥物相互作用,不僅不能增加反而降低療效,容易產(chǎn)生毒副作用及耐藥性合
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