頸動(dòng)脈狹窄、閉塞病因?qū)W與超聲檢測(cè)課件

1、頸動(dòng)脈狹窄、閉塞病因?qū)W與超聲檢測(cè)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科 北京市血管超聲診斷中心 華 揚(yáng) 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹（CAS） 缺血性腦血管?。–VD）2030%早期診斷CAS-采取有效治療手段降低死亡率和致殘率 概 述Stroke 2007;38:1470-1475Dr. Yolanda（ NEW YORK (Reuters Health) May 2009 2684 例 周圍血管病變、2 型糖尿病, 無腦缺血病史 221 (8%) 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（CAS）50% 3.6年隨訪（平均）：253 patients (9%)-血管病事件 5年累積血管病事件12.3% 2.2%腦梗死，8.0%

2、心肌梗死頸動(dòng)脈狹窄與臨床 標(biāo)準(zhǔn)的不同CAS的診斷準(zhǔn)確性的存在差異 研究單一化，非多中心 采用標(biāo)準(zhǔn)不同、例數(shù)有限，研究時(shí)間和認(rèn)識(shí)水平 所限缺乏權(quán)威而有推廣價(jià)值的大樣本研究操作技術(shù)的熟練程度、影響對(duì)頸動(dòng)脈病變觀察 的客觀性: 如斑塊形態(tài)的不對(duì)稱性、低血流速度的 病因分析、動(dòng)脈壁的鈣化、患者位置等 影響PSV、EDV參數(shù) 的準(zhǔn)確性 頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 血管病變的復(fù)雜性、觀察者 經(jīng)驗(yàn)水平、分析能力差異 檢查結(jié)果的不一致超聲儀器品質(zhì)的差異-超聲顯像的 清晰程度超聲結(jié)果的判斷-觀察者的依賴性頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 峰值流速（PSV

3、）和舒張期末流速（EDV）評(píng)估狹窄程度 早期研究-超聲技術(shù)能否作為 一種有效的CAS篩查手段 超聲對(duì)CAS具有較高的敏感性 （各研究室報(bào)道） 頸動(dòng)脈狹窄以50%為界定 標(biāo)準(zhǔn)-簡單評(píng)估 未進(jìn)行詳細(xì)的狹窄程度分級(jí) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果上人為提高了診斷的 準(zhǔn)確率 1979年 Blackshear 超聲DSA 頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性研究（ Surgery.1979首次） Zbornikova (Clin Physiol. 1985) 頸動(dòng)脈狹窄程度和相關(guān)參數(shù)的線性關(guān)系 多元回歸分析獲得CAS與血流速度間存在相關(guān)性 回歸方程: CAS狹窄率（）43.3+7.99PSV+10.4EDVCAS的診斷準(zhǔn)確率為94.8 頸動(dòng)脈

4、狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) CAS分類四級(jí)50%、50%69%、70%至接近閉塞、完全閉塞 PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/PSVCCA 50% 125 40 2.0 50%69% 125， 230 40，100 2.0，4.070%-99% 230 100 4.0完全閉塞 血流信號(hào)消失CAS50%暫不接受CEA治療者，612個(gè)月應(yīng)接受超聲檢查一次 50的高危人群，應(yīng)每12年評(píng)估一次 CAROTID DUPLEXCONSENSUS CONFERENCE 2002 Suggested Criteria for ICA Stenosis 2002頸動(dòng)脈超聲會(huì)議提出的IC

5、A狹窄標(biāo)準(zhǔn)Radiology 2003; 229: 340-346CAROTID DUPLEX（頸動(dòng)脈超聲會(huì)議） CONSENSUS CONFERENCE 2002Peak systolic velocity in the ICA ICA 的峰值流速Presence of plaque on B-mode 二維影像斑塊的位置NASCET method of calculating angiographic stenosis DSA 采用NASCET方法計(jì)算狹窄率Primary Ultrasound Parameters基本超聲參數(shù) C-AESCT : X 100% C B-A NASCT: X

6、 100% B D-ACC : X 100% DPSVICA（cm/s）頸動(dòng)脈50% 69%狹窄120敏感性 （%）特異性 （%）準(zhǔn)確率（%）13597.280.390.3 PSVICA 對(duì)頸動(dòng)脈50% 69%和70% 99%狹窄的評(píng)估96.290.193.715593.494.994.016591. 295.693.0頸動(dòng)脈70% 99%狹窄17096.782.088.820022095.590.392.792.595.694.224089.596.693.3 EDVICA 對(duì)頸動(dòng)脈50% 69%和70% 99%狹窄的評(píng)估EDVICA（cm/s）敏感性 （%特異性 （%）準(zhǔn)確率（%）頸動(dòng)脈5

7、0% 69%狹窄 5084.185.784.86078.095.285.17072.798.083.1頸動(dòng)脈70% 99%狹窄8079.995.085.9 10071.598.488.011066.198.783.5頸動(dòng)脈狹窄（CAS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)確定 曲線下面積均大于0.90，準(zhǔn)確性比較排列： PSVICA、PSVICA/ PSVDIS、PSVICA/ PSVCCA、 EDVICA、EDVICA/EDVDIS 50%ROC曲線70%ROC曲線PSVICA PSVICA/ PSVDIS PSVICA/ PSVCCA EDVICA EDVICA/EDVDIS 頸總動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、夾

8、層二維： CCA起始段管徑減小 斑塊或大動(dòng)脈炎性病變CDFI：血流充盈異常PW： 狹窄處高流速，頻帶增寬 狹窄以遠(yuǎn)CCA、ICA、ECA流速減低 頻譜形態(tài)異常（低阻型）近段狹窄遠(yuǎn)段狹窄ICA、ECA血流速度、頻譜形態(tài)異常 （低流速、低阻力型）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄生理性雙側(cè)管徑不對(duì)稱50%管腔內(nèi)無異常管壁光滑血流速度基本對(duì)稱血流頻譜形態(tài)存在差異頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病理性 肌纖維發(fā)育不良發(fā)病：年輕患者多見管徑：全程纖細(xì)，伴階段性管壁：不光滑，IMTCDFI:充盈不全 呈串珠樣（典型者）PW：流速減低，高阻力型 （雙側(cè)比較）二維結(jié)構(gòu)：斑塊、血栓形成管腔：全程狹窄管壁：不光滑CDFI：充盈不伴流線曲折PW：無加速度血

9、流動(dòng)力學(xué)特征頻譜：高阻型與發(fā)育不良鑒別：管壁顯像特征頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病理性：閉塞后再通頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病理性：周圍病變壓迫手術(shù)的創(chuàng)傷： CEA、頸部外科 手術(shù)后的血腫頸動(dòng)脈體瘤： 包裹性或浸潤式生長 狹窄基礎(chǔ)上 5069%（觀察），7099%（外科） 斑塊破裂血栓形成 栓塞 房顫患者、心律不齊、高凝狀態(tài)（高脂血癥） 夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后 炎性病變 大動(dòng)脈炎 放射性血管壁損傷 鼻咽部腫瘤放療.頸動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞定位近端 典型血管腔內(nèi)病變結(jié)構(gòu)變化 斑塊或斑塊+血栓 血栓遠(yuǎn)端 觀察不到典型血管結(jié)構(gòu) 閉塞于眼動(dòng)脈分支前：管腔可見、低速單峰 閉塞于眼動(dòng)脈分支后：管腔可見、低速高阻定位與CEA 閉塞于眼

10、動(dòng)脈分支前 原始管徑無明顯減小CEA顱內(nèi)中動(dòng)脈慢性閉塞-ICA血流的影響管徑：無變化流速：PSV正常、EDV相對(duì)減低RI：急性：相對(duì)VA阻力升高 慢性：無明顯變化CDFI：亮帶血流的觀察（急性、慢性）后循環(huán)又稱椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)組成：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓椎動(dòng)脈狹窄-后循環(huán)缺血（PCI） 后循環(huán)缺血的機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見機(jī)制：血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、大動(dòng)脈狹窄、閉塞 引起低灌注較少 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40% 栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支小動(dòng)脈

11、病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦 PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn) 5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 位置深（*左側(cè)） 2D

12、結(jié)構(gòu)顯示清晰需要多因素 （線陣與凸陣探頭） 中度（5069%）？ 重度（7099%）？ 血流動(dòng)力學(xué)*：頸段、椎間隙、 顱內(nèi)段血流綜合分析椎動(dòng)脈狹窄超聲檢查（標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外？）椎動(dòng)脈狹窄開口處（V1段)標(biāo)準(zhǔn)的確立流速與狹窄程度椎間隙段與顱內(nèi)段流速血流頻譜形態(tài)（椎間隙段、 顱內(nèi)段）雙側(cè)椎動(dòng)脈比較（各參數(shù)）SpecificityABSpecificitySensitivity0.00 0.25 0.50 0.75 1.001.000.750.500.250.00 Reference linePSVos/PSVivPSVosEDVos(Do-Ds)/DoC0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

13、SensitivitySpecificity0.00 0.25 0.50 0.75 1.001.000.750.500.250.00椎動(dòng)脈狹窄開口處（V1段)狹窄段管徑減?。?D、CDFI)50% 狹窄以遠(yuǎn)管腔： 無擴(kuò)張 ，擴(kuò)張 70-99% 狹窄處流速升高，以遠(yuǎn)椎間隙段、顱內(nèi)段流速 無下降 50-69%，下降70-99% 開口/椎間隙流速 2.1，4.0 ，50-69% 4.0 70-99% 狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜 正常 50-69% 低阻力 70-99% 椎動(dòng)脈狹窄椎間隙段（V2段)椎間隙段階段血流升高 動(dòng)脈狹窄 骨性狹窄壓迫 走形彎曲 走行變異（成角入橫突孔）狹窄以遠(yuǎn)流速 頻譜形態(tài)與 狹窄程度

14、判斷頸椎病變狹窄側(cè)VA顱外段流速 減低伴阻力升高顱內(nèi)TCD或CDFI檢測(cè)到 狹窄血流動(dòng)力學(xué)改變流速階段性升高椎動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)段（V4段) 全程閉塞：管腔存在、充填異?；芈?、主干血流信號(hào)消失 開口處閉塞：椎間隙段側(cè)枝動(dòng)脈血流信號(hào)（低搏動(dòng)性） 椎間隙段閉塞：開口處（呈低速單峰頻譜） 顱內(nèi)段閉塞：小腦后下動(dòng)脈之前（低速單峰） 小腦后下動(dòng)脈后（低速高阻力） 椎動(dòng)脈閉塞 病變位置不同，血流動(dòng)力學(xué) 變化不同鎖骨下動(dòng)脈狹窄-PCI密切相關(guān)上肢疲勞感雙側(cè)上肢血壓不對(duì)稱患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減低頭暈、眩暈椎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特征椎動(dòng)脈直徑3-5mm15%人群一支直徑小于2mm不對(duì)稱常見左側(cè)為主50%右側(cè)為主25%雙側(cè)對(duì)稱25%鎖骨下動(dòng)脈狹窄竊血（流速標(biāo)準(zhǔn)？）鎖骨下動(dòng)脈狹窄竊血（流速標(biāo)準(zhǔn)？） a. 隱匿型 （50% ） b .部分型 （50-69%,7089%） c. 完全型（9099%, 閉塞） 椎動(dòng)脈開口存在70-99%狹窄，盜血不典型鎖骨下動(dòng)脈狹窄（-超聲檢查方法右側(cè)：無名動(dòng)脈狹窄70%或閉 塞同鎖骨狹窄動(dòng)脈管徑：無名、左右鎖骨下動(dòng)脈 硬化斑塊、血栓或炎性 病變特征CDFI：血流充盈不全 鎖骨