XX學(xué)位答辯課件

1、間接能量測定法分析機(jī)械通氣危重癥患者靜息能量消耗的研究 學(xué)生：XXX導(dǎo)師：XX 副教授專業(yè)：XXXXXX研究方向：XX2012年4月營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 前言匯報(bào)內(nèi)容小結(jié)討論結(jié)果分析研究內(nèi)容與方法營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 前言營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 公式法存在的不足正確的評估患者的能量需求是營養(yǎng)治療首要問題Harris-Benedict公式是目前應(yīng)用較為廣泛的能量預(yù)測公式，臨床上再綜合考慮應(yīng)激系數(shù)，可用于危重癥患者的評價(jià)。危重癥患者由于使用鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣等原因, 實(shí)際能量消耗由多種因素決定，急性疾病時(shí)的反應(yīng)程度、并發(fā)癥存在與否及治療過程都有一定的影響應(yīng)激系數(shù)常不能準(zhǔn)確地估算每日實(shí)際能量消耗情

2、況營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 間接測熱儀間接測熱法測定患者靜息能量消耗的研究已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用先后有學(xué)者測定了腫瘤患者、燒傷患者、老年患者的靜息能量消耗并積累了大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)安全低成本大樣本量測試營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 本課題的工作采用間接能量測定法測定機(jī)械通氣危重癥患者的能量消耗情況,了解機(jī)械通氣患者的能量代謝特點(diǎn)分析與危重癥患者靜息能量消耗相關(guān)的因素通過靜息能量消耗測定值與公式計(jì)算值的對比，判斷患者的代謝狀態(tài)并分析營養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)情況為危重癥患者能量消耗的研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為合理營養(yǎng)治療提供有意義的借鑒營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 研究內(nèi)容與方法營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 年齡18歲,性別

3、不限。理解并愿意參加本項(xiàng)臨床研究并提供簽署的知情同意書就診時(shí)營養(yǎng)評估分?jǐn)?shù)（NRS3），需要營養(yǎng)治療的住院患者。住院時(shí)間72h實(shí)施機(jī)械通氣的患者納入標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 主要儀器設(shè)備 移動(dòng)式間接能量測定儀 美國MEDGRAPHIC公司生產(chǎn)的代謝車（CCM） Compact3血?dú)夥治鰞x日立7600型自動(dòng)生化分析儀營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 測定靜息能量消耗的準(zhǔn)備工作設(shè)備預(yù)熱參數(shù)設(shè)定流量定標(biāo)成分定標(biāo)患者測試前60分鐘內(nèi)讓病人處于靜息狀態(tài)，無刺激，平靜仰臥30分鐘后接受測量兩次矯正的結(jié)果相差1%以內(nèi)矯正合格營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 吸入氣體和呼出氣體中氮?dú)鉂舛炔蛔兊脑瓌t計(jì)算出吸入氣量氧氣消耗量(VO2

4、)與二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)計(jì)算出REE呼吸商按RQ=VCO2/VO2計(jì)算測定以達(dá)到代謝“穩(wěn)態(tài)”尿素氮排泄量，測定并非必需，本實(shí)驗(yàn)未采集該數(shù)據(jù)靜息能量消耗測定營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 應(yīng)用公式法計(jì)算REE應(yīng)激系數(shù)Harris-Benedict(HB) BEE(男性)=66.4713.75 W5.0033 H6.755ABEE(女性)=655.19.563 W1.85 H4.676AW為體重，H為身高，A為年齡 每日實(shí)際能量消耗(REE)=每日基礎(chǔ)能量消耗(BEE)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 能量供給量記錄能量系數(shù)1g碳水化合物：4.1kcal1g脂肪： 9.45kcal1g蛋白質(zhì)： 4.35kca

5、l腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)藥品成分用量營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 質(zhì)量控制人員培訓(xùn)熟悉設(shè)備熟悉記錄表填寫實(shí)驗(yàn)質(zhì)控時(shí)間控制設(shè)備校正營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 結(jié)果營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 代謝監(jiān)測與HB公式計(jì)算數(shù)據(jù)比較 項(xiàng)目mREE（kcal/d,s）PEE（kcal/d，s）mREE/PEEtp性別男1771.09570.8271522.34446.931.163.4780.001女1685.2404.8741373.02200.791.235.150APACHEII評分15分1673.93446.841317.44503.611.272.6840.0121525分1847.71609.451557.33320

6、.721.193.220.002大于25分1744.72621.691518.85375.151.153.0960.003臨床診斷呼吸衰竭1737.12453.191538.17199.491.132.2540.031腦血管意外1874.56707.061633.10369.561.152.20.035手術(shù)后2235.73615.541784.78309.661.255.1840民族漢族1598.99422.621423.30286.031.123.9850維吾爾族2114.51695.101617.51549.011.313.4220.002營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 代謝狀態(tài)整體分布 營養(yǎng)與食

7、品衛(wèi)生學(xué)教研室 指標(biāo)測量值BStd. ErrorBetatP呼吸商0.8760.1820.1380.8410.4060.1430.568呼吸頻率（次/分）22.537.310.1511.1480.2590.1930.874BMI（kg/）20.174.650.3072.2230.0330.3560.715年齡(歲)64.7018.26-0.011-0.0510.962.1420.035體溫（）36.900.880.2521.4570.1540.2420.491APACHE II24.543.750.0940.7220.4750.1230.913收縮壓(mmHg)131.6919.430.057

8、0.4350.6660.0740.911舒張壓(mmHg)75.9511.530.0270.1960.8450.0340.805總蛋白（g/L）59.679.970.0740.4930.6250.0840.695白蛋白（g/L）35.5910.440.10.7360.4670.1250.835葡萄糖(mmol/L)10.362.85-0.105-0.8240.416-0.140.944二氧化碳分壓（mmHg）39.997.60-0.027-0.1930.848-0.0330.805民族572.59144.530.5703.9620.000動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）103.8524.615.698

9、2.0320.3952.8040.008心率99.4320.066.8813.8050.2282.0080.048靜息能量消耗影響因素多元分析 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 年齡的影響營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 分組性別民族代謝狀態(tài)年 齡男女漢維低代謝狀態(tài)正常代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)達(dá)標(biāo)組3263.8820.952111181411174未達(dá)標(biāo)組4665.9622.513610242261921營養(yǎng)供給達(dá)標(biāo)情況調(diào)查 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 兩組間營養(yǎng)支持方式比較分組腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持達(dá)標(biāo) 321679未達(dá)標(biāo) 4692611營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 代謝監(jiān)測所得REE值比HB公式預(yù)測的

10、PEE值約高15%31% 人體間存在差異性或?qū)嶒?yàn)存在誤差代謝監(jiān)測與Harris-Benedict公式計(jì)算值的對比 HB公式應(yīng)用于危重病人存在一定的局限性應(yīng)激程度系數(shù)的劃分是主觀的判斷，該系數(shù)不是一個(gè)連續(xù)變化的指標(biāo)，而是分為幾個(gè)等級的原因結(jié)論現(xiàn)象營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 HB公式的兩個(gè)制約預(yù)測公式由西方學(xué)者建立，其數(shù)據(jù)來源也是建立在西方健康人群的測定基礎(chǔ)之上。沒有考慮到人種因素、地域因素的差異HB公式是建立在健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗測定基礎(chǔ)上的估算公式營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 現(xiàn)象代謝狀態(tài)分布分析 定義：國際上規(guī)定將PEE值的90-110%定義為正常能量代謝狀態(tài)，低于PEE值的90%為低代謝狀態(tài)，高于P

11、EE值的 110%為高代謝狀態(tài)雖然mREE比PEE高，患者能量代謝的特點(diǎn)也存在較大的差異不是所有患者均處于高代謝狀態(tài)結(jié)論營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 代謝下降的原因分析所用藥物的影響無法回避休克和多器官功能衰竭。一些前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克和多器官功能障礙(MODS)危重癥患者的靜息能量消耗呈進(jìn)行性下降 吳國豪認(rèn)為危重癥病人的高代謝狀態(tài)是機(jī)體成功防御外界應(yīng)激的特征之一。因此，應(yīng)激時(shí)機(jī)體不同的代謝狀態(tài)或反應(yīng)是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 與靜息能量相關(guān)的指標(biāo)分析心率與靜息能量消耗存在緊密的關(guān)聯(lián)性這種關(guān)聯(lián)性學(xué)者早年就注意到。但受當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)條件、設(shè)備所限制，準(zhǔn)確地計(jì)算出每日的能量消耗難

12、以實(shí)現(xiàn)與心率監(jiān)測相聯(lián)系的靜息能量消耗不僅能準(zhǔn)確地測定機(jī)體能量消耗，而且可以測定在不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下機(jī)體的能量消耗。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)有廣泛地應(yīng)用前景營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 族別的影響維吾爾族與漢族兩個(gè)民族的體格、體質(zhì)、家族遺傳性等因素存在顯著差異，可能是導(dǎo)致在能量消耗值上存在差異的原因兩民族間瘦組織成分的差異也會(huì)影響到能量代謝 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 PO2：血氧分壓是表示溶解在血中的氧氣分子所產(chǎn)生的壓力，其值的高低反映心肺功能和缺氧程度原因PO2 對REE的影響機(jī)制尚不明確，可能與患者心肺功能不全導(dǎo)致營養(yǎng)不良，腸蠕動(dòng)減慢，食欲減退有關(guān)PO2與REE結(jié)果分析顯示PO2與REE值呈正相關(guān)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研

13、室 年齡與能量消耗隨著患者年齡的增長，靜息能量消耗測定值逐漸接近Harris-Benedict公式預(yù)測值原因衰老實(shí)際的靜息能量消耗應(yīng)激狀態(tài)不如年輕患者明顯老年人的人體瘦體組織與中青年相比有很大有很大減少，相應(yīng)的生理功能也減弱很多營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 體溫對REE的影響體溫1基礎(chǔ)代謝率將13%每分鐘心率18次物質(zhì)代謝將O2消耗量和CO2產(chǎn)生量營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 APACHEII評分與REE有關(guān)聯(lián)性未顯示APACHEII評分與REE有關(guān)聯(lián)性更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)并不意味著靜息能量代謝的降低。疾病的嚴(yán)重程度和高代謝存在相關(guān)性的結(jié)論是矛盾的 * 李惠子，郭長江，薛長勇.靜息能量消耗在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用J.

14、臨床藥物治療雜志，2009,7（6）：47-49營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 呼吸商與REE結(jié)果在與REE的多元分析中未發(fā)現(xiàn)二者存在關(guān)聯(lián)性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)呼吸商與能量供給量不存在明顯的相關(guān)性 需進(jìn)一步研究證實(shí)能否用呼吸商作為判斷營養(yǎng)支持方案的合理與否，或作為調(diào)整營養(yǎng)支持方案的指標(biāo)可行的意義作為判斷間接測熱法測定有效性以及營養(yǎng)治療對呼吸影響的指標(biāo)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 氣體代謝技術(shù)的誤差在5%左右同一人群不同個(gè)體的變異系數(shù)約為5.9%17.9%而同一個(gè)體重復(fù)測定的變異系數(shù)為2%3%5%以內(nèi)的能量消耗差別很難確定其生理意義 實(shí)驗(yàn)過程中的誤差（FiO2）應(yīng)小于60%且維持穩(wěn)定營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 機(jī)體碳酸氫

15、鹽緩沖池對氣體交換測定影響急性酸堿代謝失調(diào)狀態(tài)VO2并不代表實(shí)際的細(xì)胞水平的代謝情況呼吸性及代謝性酸中毒時(shí)VO2的消耗量增加影響靜息能量消耗測定值的準(zhǔn)確性營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 營養(yǎng)達(dá)標(biāo)分析 在達(dá)標(biāo)組，低代謝狀態(tài)和正常代謝狀態(tài)患者比例高，而未達(dá)標(biāo)組的高代謝狀態(tài)患者比例患者的高代謝狀態(tài)導(dǎo)致能量需求的增加，創(chuàng)傷，術(shù)后尤為明顯，按照常規(guī)營養(yǎng)支持，很難實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)胃腸道發(fā)生嘔吐，腹瀉，腹脹等不耐受時(shí)，另外，一些醫(yī)學(xué)檢查，外科手術(shù)，胃腸管技術(shù)原因等，都會(huì)影響患者營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況原因現(xiàn)象營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 由于臨床在治療中使用大量靜脈補(bǔ)液，加之考慮患者的病情，使得靜脈營養(yǎng)的液量受限，因此，單純使用腸外營養(yǎng)

16、，較難滿足危重癥患者的營養(yǎng)需求，在條件允許情況下，盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究顯示，目前危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到了普遍的應(yīng)用，“如果胃腸道能使用就使用它”的觀點(diǎn)已經(jīng)得到臨床大夫的廣泛認(rèn)可。影響營養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)的另一個(gè)重要因素是兒茶酚胺藥物的使用。使用兒茶酚胺藥物均會(huì)導(dǎo)致患者存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)的障礙。達(dá)標(biāo)組的腸內(nèi)營養(yǎng)使用的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非達(dá)標(biāo)組現(xiàn)象靜脈營養(yǎng)的液量受限兒茶酚胺藥物的使用，導(dǎo)致患者存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)的障礙大多數(shù)危重癥患者處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的目標(biāo)值也就相應(yīng)偏高原因營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 高代謝患狀態(tài)患者與低代謝狀態(tài)患者同時(shí)存在營養(yǎng)達(dá)標(biāo)不易實(shí)現(xiàn)和營養(yǎng)供給過量同時(shí)存在解決方案能量供給的不科學(xué)會(huì)對機(jī)體造成損害,從而導(dǎo)致一系列代謝并發(fā)癥間接測熱法進(jìn)行靜息能量消耗測定實(shí)際的營養(yǎng)供給量需根據(jù)患者的病情綜合考慮。即所謂“允許性低熱量喂養(yǎng)”兩個(gè)同時(shí)存在營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 我們營養(yǎng)支持的目的個(gè)性化合理減少并發(fā)癥降低費(fèi)用營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 到底何種程度過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足將會(huì)影響危重病人的預(yù)后尚不知曉，由于倫理學(xué)原因，我們不可能進(jìn)行前瞻性危重癥患者的臨床研究臨床上應(yīng)按照間接能量測定法測得的實(shí)際能量消耗值提供能量如果能量平衡是長期ICU監(jiān)護(hù)的危重病人營養(yǎng)治療的主要目的營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 小結(jié)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生