ICP在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用

1、顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會(huì)第一部分：病例匯報(bào)病例匯報(bào)患者袁*，男，50歲，頭部外傷后意識不清4小時(shí)余傷后意識不清，嘔吐，小便失禁，有四肢抽搐。致傷原因：自機(jī)動(dòng)三輪車上跌下平素未使用抗凝藥物，受傷前未飲酒，有高血壓。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意識不清，GCS=E1+V2+M4=7分，額部、枕部枕頭皮血腫雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對光反射遲鈍。病史及查體病例匯報(bào)影像學(xué)檢查重型閉合性顱腦損傷 1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷 2.左側(cè)額顳急性硬膜下出血3. 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4. 額骨線形骨折病例匯報(bào)診斷穿刺右側(cè)側(cè)腦室前角，植入強(qiáng)生Cod

2、man顱內(nèi)壓探頭（腦室型）初測ICP 30mmHg開放引流1ml左右腦脊液后復(fù)測ICP 16mmHgICP監(jiān)測病例匯報(bào)術(shù)后復(fù)查病例匯報(bào)體位：避免頸靜脈扭曲影響回流頭位：抬高30，以利于靜脈回流體溫的管理：爭取控制體溫在正常水平血壓和有效血容量的維持：避免腦低灌注控制高血壓：避免過度灌注糾正貧血：Hb至少100g/L術(shù)后處理病例匯報(bào)腦保護(hù)性通氣及嚴(yán)密的血?dú)獗O(jiān)測：氧分壓至少100mmHg，二氧化碳分壓30-35mmHg，糾正酸中毒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗應(yīng)激反應(yīng)滲透性治療：目標(biāo)滲透壓300-320mOsm/L腦脊液外引流：外耳門上方15-20cm早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)肺部感染的控制病例匯報(bào)術(shù)后處理病例匯報(bào) 術(shù)后復(fù)查

3、（第10天）病例匯報(bào)傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療傷后6月來院復(fù)查，GOS=5分預(yù)后病例匯報(bào)第二部分：對ICP監(jiān)測的體會(huì)體會(huì)ICP監(jiān)測指證ICP監(jiān)測部位ICP監(jiān)測應(yīng)用強(qiáng)烈推薦急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測。推薦急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9-15分）行顱內(nèi)壓監(jiān)測。體會(huì)適應(yīng)征適應(yīng)征GCS評分3-8分且頭顱CT掃描異常（B-2）評分3-8分但CT無明顯異常者，年齡40歲，SBP90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)（C-3）GCS 9-12分，綜合評估有顱內(nèi)壓增高之可能，也行顱內(nèi)壓監(jiān)測（C-3）體會(huì)一個(gè)沒有爭議的爭議話題監(jiān)測部位腦室型基

4、本型體會(huì)臨床首選腦室植入探頭導(dǎo)管方法腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)可以通過釋放腦脊液來降低顱壓監(jiān)測部位*中國顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識*神經(jīng)外科重癥管理專家共識體會(huì)不足之處：基于準(zhǔn)確的腦室穿刺有腦室受壓時(shí)有難度，穿刺無落空感，甚至無腦脊液流出對于手術(shù)的病人新增加創(chuàng)傷。操作的無菌要求高腦室穿刺及探頭自身設(shè)計(jì)需較長一段的皮下隧道。腦室型探頭體會(huì)其次為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置ICP探頭的方法。中國顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識監(jiān)測部位體會(huì)優(yōu)點(diǎn)：放置簡單尤其是術(shù)中，可床邊局麻操作腦內(nèi)探頭需植入皮層下至少2cm硬膜下探頭需植入非減壓區(qū)，距離骨窗緣至少2cm探頭感應(yīng)面應(yīng)朝向腦組織基本型探頭體會(huì)缺點(diǎn)：僅僅是局部的壓力

5、，無法準(zhǔn)確反映全腦的壓力。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)對基本型探頭監(jiān)測的客觀數(shù)值和側(cè)臥位腰穿測壓的數(shù)值漂移在5mmHg范圍內(nèi)，能準(zhǔn)確的反應(yīng)重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓情況，在客觀臨床治療方面與腦室探頭無差異*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探頭體會(huì)腦組織壓力向周圍傳導(dǎo)是存在梯度差異的腦損傷后順應(yīng)性下降，梯度差異可能更大傳導(dǎo)可能還存在時(shí)間

6、的差異對遠(yuǎn)隔部位的變化難以實(shí)時(shí)反應(yīng)基本型探頭=4mmHg15mmHg兩例右側(cè)腦挫裂傷硬膜下血腫病人術(shù)后即刻復(fù)查CT體會(huì)有學(xué)者指出臨床上存活者得益于特殊部位的減壓，如中腦上部、丘腦、網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)等，上述深部結(jié)構(gòu)損傷主要來源于臨近組織的機(jī)械性以為，而不是分布于全腦的壓力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541體會(huì)一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測建立，即可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的ICP數(shù)值，是量化了的評判指標(biāo)測壓的過程需注意規(guī)范操作細(xì)節(jié)提示和應(yīng)對顱內(nèi)壓增高引發(fā)的繼發(fā)性腦損傷CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認(rèn)識顱內(nèi)情況，估計(jì)腦血流

7、和腦代謝等情況體會(huì)顱壓監(jiān)測的應(yīng)用ICP持續(xù)大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可觸發(fā)降顱壓的標(biāo)準(zhǔn)化治療。ICP持續(xù)大于25mmHg可考慮行去骨瓣減壓對于初測ICP大于25mmHg，釋放腦脊液后仍大于15mmHg可考慮行去骨瓣減壓如果ICP持續(xù)大于25mmHg,而CPP持續(xù)小于50mmHg，患者死亡率極高，預(yù)后差。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHg（IIB）顱壓監(jiān)測的應(yīng)用體會(huì)通過ICP/CPP的評判指標(biāo)來制定階梯治療的計(jì)劃合理應(yīng)用滲透性治療，制定滲透性治療的目標(biāo)及持續(xù)時(shí)間掌握過度通氣的程度及維持的時(shí)間在神經(jīng)源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣的參數(shù)

8、設(shè)置。顱壓監(jiān)測的應(yīng)用體會(huì)顱壓監(jiān)測的應(yīng)用傷后即刻出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在高PEEP、小潮氣量通氣時(shí)維持合理的ICP/CPP體會(huì)術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在維持合理的ICP/CPP數(shù)值時(shí)設(shè)置最佳的PEEP值體會(huì)監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時(shí)還可以記錄到相應(yīng)的波形通過對波形的分析，可以對顱壓增高有一定的預(yù)判意義。顱壓監(jiān)測的應(yīng)用體會(huì)顱內(nèi)壓監(jiān)測不具有治療作用，僅僅是一種監(jiān)測的手段。高顱壓與高病死率和高病殘率相關(guān)，但并不是所有ICP升高的病人預(yù)后都差* 。顱壓監(jiān)測的應(yīng)用* Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anest

9、h Analg. 2008;106(1):240-8.161體會(huì)顱內(nèi)壓監(jiān)測獲得的信息極為重要，但仍需要與CT及神經(jīng)功能檢查、全身情況的監(jiān)測相結(jié)合。盡管今后ICP、腦微透析技術(shù)、腦組織氧、腦皮層電位等多模態(tài)監(jiān)測手段前景光明?，F(xiàn)階段在ICP監(jiān)測下所做的以顱內(nèi)壓及腦灌注壓目標(biāo)治療，仍是治療重型顱腦損傷的重要基石，是值得推廣及進(jìn)一步研究的。顱壓監(jiān)測的應(yīng)用體會(huì)兒童急性發(fā)熱的處理目錄發(fā)熱的分度和病理生理機(jī)制發(fā)熱的利與弊發(fā)熱的處理流程兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議實(shí)驗(yàn)室檢查 對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議降溫措施發(fā)熱與體溫測量發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診與住院原因。1周的發(fā)熱為急性發(fā)

10、熱。小兒正常體溫可波動(dòng)于一定范圍。正常測量體溫，提倡使用電子體溫計(jì)。專家共識認(rèn)為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測溫。發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度目前尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)采用以下標(biāo)準(zhǔn)：37.5-38 為低熱38.1-39 為中度發(fā)熱39.1-40.4 為高熱40.5以上為超高熱發(fā)熱的病理生理機(jī)制人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下實(shí)現(xiàn)的發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病 而是疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，也是機(jī)體抗感染機(jī)制之一外來病原微生物（外致熱源）或體內(nèi)某些致熱物質(zhì)（內(nèi)致熱源）均可引起發(fā)熱發(fā)熱的利與弊發(fā)熱時(shí)人體各種免疫功能增強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，許多低等動(dòng)物受感染時(shí)也發(fā)熱，發(fā)熱可提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發(fā)熱的危

11、害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負(fù)擔(dān)發(fā)熱，體內(nèi)的一道：“防護(hù)墻”發(fā)熱是一種癥狀，是體內(nèi)一種正常的免疫反應(yīng)，有幫助消滅病原體及提升抵抗力的作用。發(fā)熱時(shí)，機(jī)體內(nèi)的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)等。這些免疫反應(yīng)，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于病情的恢復(fù)。因此，發(fā)熱是體內(nèi)的一道“防護(hù)墻”，是人體的一種自我保護(hù)。如果在確診病因前就急于用藥物強(qiáng)行降溫，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而會(huì)讓孩子病得更重，病程更長。發(fā)熱恐懼癥發(fā)熱會(huì)燒成肺炎嗎？發(fā)燒會(huì)燒壞腦子嗎？發(fā)熱會(huì)燒抽嗎？發(fā)熱會(huì)引起嚴(yán)重后果嗎？發(fā)熱是結(jié)果，而不是原因發(fā)熱患兒的病情輕重 取決于引起發(fā)熱的基

12、礎(chǔ)疾病，而不是體溫的高低發(fā)熱程度 發(fā)熱時(shí)體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒急診。不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度，但當(dāng)3個(gè)月的患兒體溫38，6個(gè)月嬰兒體溫39時(shí)，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素 發(fā)熱的處理要點(diǎn)應(yīng)注意小兒體溫升高比成人多見，注意摒除外界環(huán)境和生理因素對體溫的影響。區(qū)別那些發(fā)熱但病情輕微與發(fā)熱伴嚴(yán)重疾病。醫(yī)生的重要任務(wù)是弄清楚引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病是什么？應(yīng)查明除發(fā)熱以外的其他陽性體征屬于哪一個(gè)系統(tǒng)，再結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病學(xué)資料、必要的化驗(yàn)或X線檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議綠色預(yù)警綠色正常皮膚、

13、嘴唇和舌顏色正常；反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿?；正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤。建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)、評估臨床癥狀或體征，重復(fù)評估時(shí)間為4H黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）皮膚顏色：蒼白；活動(dòng)：對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無微笑；呼吸：鼻翼扇動(dòng) 氣促：612個(gè)月呼吸頻率50次/分，12個(gè)月呼吸頻率40次/分，氧飽和度95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3S和尿量減少；其他：發(fā)熱5D、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊2cm建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查：尿、血常規(guī)，CRP和血培養(yǎng)，腰椎穿刺（特別是1歲）和X線胸片（體溫39+血WBC20109/L），重復(fù)評估時(shí)間為

14、3h。橙色預(yù)警（中毒癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺；活動(dòng)：對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他：皮疹壓之褪、前 飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時(shí)可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?，重?fù)評估時(shí)間為1h實(shí)驗(yàn)室檢查 血計(jì)數(shù) 研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液檢查 包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng) 建議不同部位采血，避免假陽

15、性。實(shí)驗(yàn)室檢查CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為：CRP40mg/L時(shí)為86%。降鈣素原（PCT）3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù)，在發(fā)熱起病12h內(nèi)PCT預(yù)測細(xì)菌感染優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，臨界值為2ug/L。發(fā)熱期間CRP和PCT重復(fù)檢測時(shí)間間隔3天。腰椎穿刺檢查 盡量爭取在抗生素使用之前進(jìn)行，適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒5109/L或15109/L。對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議對于3個(gè)月兒童，3個(gè)月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對乙酰氨基酚與布洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應(yīng)用退熱

16、藥應(yīng)同時(shí)多飲水。對乙酰氨基酚 用法用量：對乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，間隔時(shí)間4小時(shí)，每天最多4次。常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致。治療劑量的反復(fù)多次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報(bào)到；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭甚至死亡的報(bào)到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物：恬倩、美林、托恩、安瑞克單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久不良反應(yīng)主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應(yīng)較輕微。其他退熱劑安乃近 可

17、致中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)兒童不推薦應(yīng)用阿司匹林 與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但是增加胃潰瘍很胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)增加瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。尼美舒利 短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高，不推薦應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素 反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。持續(xù)高熱的處理對嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小時(shí)后對乙酰氨基酚15mg/kg;對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用 發(fā)燒勿打退燒針目前兒童退熱的針劑主要為

18、氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近等，其副作用大，注射后孩子大量出汗，容易發(fā)生虛脫甚至休克；過敏性體質(zhì)的孩子，會(huì)出現(xiàn)過敏性皮疹，輕者可見蕁麻疹，重者發(fā)生剝脫性皮炎；另外，此類藥物肌注局部刺激性較大，引起臀肌萎縮、麻痹、感染等并發(fā)癥。更為嚴(yán)重的引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。這類藥物已在22個(gè)國家禁用。上世紀(jì)80年代我國已經(jīng)將氨基比林列為淘汰品種，兒童應(yīng)禁止使用氨基比林。 物理降溫急性發(fā)熱是推薦選用溫?zé)岵辽砗蜏p少衣物等物理降溫方法。物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法；物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時(shí)，溫度下降快于單用退熱劑；高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵辽淼奈锢斫禍胤椒?。物理降溫方法冰袋降?將冰袋或冷毛巾放在孩子的額頭，降低腦部的耗氧量，起到降低體溫、保護(hù)大腦的作用，因?yàn)楸禍乜稍斐删植勘洌瑢?dǎo)致非常不舒服，孩子往往不易接受。冰水灌腸 造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有叫嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱。酒精擦浴 不要用酒精擦浴降溫，因?yàn)閷殞毜?/p>