嬰幼兒食物過敏診治建議

1、近20年來兒科疾病譜發(fā)生改變1，過敏性疾病與自身免疫性疾病持續(xù)增加，其中過敏性疾病累及約25%的兒童2。發(fā)達國家兒童食物過敏患病率約為3%6%；美國近十年來食物過敏的兒童患病率上升了 18%3；近5年英國兒 童花生過敏患病率增長了 1倍4。我國目前尚無嬰幼兒食物過敏的全國患病率資料。，1999年蓖慶地區(qū)報告0 24個月嬰幼兒食物過敏的檢出率為3.5%5.1%5； 10年后(2009年)再次淵查的結(jié)果顯示嬰幼兒食物過敏的檢 出率為7.0%9.2%6,提示我國兒童食物過敏患病率可能亦呈上升趨勢。雖然多數(shù)食物過敏可隨年齡增長而自 愈，但研究顯示嬰幼兒期食物過敏可能會增加兒童后期其他過敏性疾病的發(fā)生率

2、7-8。為推動我國兒童食物過敏，特別是嬰幼兒食物過敏的預(yù)防、診斷和治療進展，2010年2月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分 會兒童保健學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會邀請兒童保健、免疫、消化、呼吸等專、世專家，參照2009年 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組制訂的“嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識”9，經(jīng)集體討論后撰寫本建 議。本建義僅就嬰幼兒的食物過敏診斷、治療提供參考，未涉及食物過敏以外的過敏性疾病。一、定義食物不良反應(yīng)(adverse reaction to food):由食物或食物添加劑引起的所有臨床異常反應(yīng)，包括食物過 敏、食物不耐受和食物中毒，前兩者合稱為食物的非毒性反應(yīng)。食物過敏(food al

3、lergy)：免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，即食物蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，可由 IgE或非IgE介導(dǎo)。表現(xiàn)為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)10。食物不耐受(food intolerance，F(xiàn)I)：非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機體本身代謝異常(如乳糖酶缺乏) 或是機體對某些食物內(nèi)含的藥物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等11。二、常見的食物過敏原嬰幼兒時期，90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、蝦、堅果類等8種食物有關(guān)。花生、堅果類過敏可持續(xù)數(shù)年，甚至成年后。三、危險因素遺傳因素：與其他過敏性疾病相同，遺傳因素仍然是食物過敏的易患因素。父母或同胞

4、患有花生過敏者，其患病的危險性將上升7倍12；若同卵雙生子之一患花生過敏，另一子患病風(fēng)險較正常人群高10倍13。因此，特應(yīng)性疾病（包括哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏）家族史陽性者（至少一位一級親屬患過敏性疾?。?4-15和曾發(fā)生食物或環(huán)境過敏原致敏16的兒童視為高危兒。環(huán)境因素：剖宮產(chǎn)、過早或過晚引入固體食物17-19、過多攝人維生素制劑、煙草煙霧暴露等可能會增加食物 過敏的發(fā)病風(fēng)險20-21。四、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)根據(jù)免疫機制的不同可將食物過敏分為22：IgE介導(dǎo)（速發(fā)型）；非IgE介導(dǎo)（遲發(fā)型）；IgE/非IgE介導(dǎo)（遲 發(fā)型）3類（表1）22。嬰幼兒食物過敏最常受累的器官為皮膚、

5、胃腸道、呼吸道及黏膜，且臨床表現(xiàn)常無特異性，故易誤診或漏診。癥狀反復(fù)出現(xiàn)或常規(guī)治療無效時（如反復(fù)不明原因腹瀉時）應(yīng)考慮排除食物過敏。食物過敏的臨床表現(xiàn)與免疫機制、受累器官、食物抗原不同有關(guān)，輕者儀表現(xiàn)為皮膚、胃腸道癥狀；重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變，甚至休克、死 亡（表1）。表1食物過敏免疫機制及累及的靶器官22免疫機制 發(fā)生時間累及的器官、系統(tǒng)胃腸道皮膚呼吸系統(tǒng)IgE介導(dǎo)攝入或接觸食口腔過敏綜合征（瘙癢、唇/舌/腭/喉輕度腫脹）； 蕁麻疹（風(fēng)團、紅斑）；鼻結(jié)膜炎（流涕、流淚、鼻充血、眶周腫（速發(fā)型）a 物后數(shù)分鐘到胃腸過敏反應(yīng)惡心、腹痛、嘔吐（或）和腹瀉 血管性水腫脹瘙癢、打噴嚏）；支氣管痙攣

6、（喘鳴、哮喘）2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀igE/非 igE攝入食物后數(shù)嗜酸性粒細胞增多性食管炎（吞咽障礙、進食特應(yīng)性皮炎（慢性、反復(fù)哮喘介導(dǎo)（遲發(fā)小時或數(shù)天后困難、嘔吐、腹痛）；嗜酸性粒細胞增多性胃發(fā)作性、具有典型分布型）發(fā)生腸炎（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、體重下降）的瘙癢性皮疹）非IgE介導(dǎo)攝入食物后數(shù)直腸炎（多見于1個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)嬰兒，表皰疹樣皮炎（皮膚伸側(cè)含鐵血黃素沉著?。▼胗變狠^罕見，表現(xiàn)（遲發(fā)型）小時或數(shù)天后現(xiàn)為輕度鏡下或肉眼血便）；直腸結(jié)腸炎；小對稱性瘙癢性水皰疹）為復(fù)發(fā)性肺炎、缺鐵性貧血、生長障礙等）發(fā)生腸結(jié)腸炎（多見于嬰兒，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、生長障礙或黑糞癥）；谷膠過敏性腸?。▼胗變罕憩F(xiàn)不

7、明顯，可發(fā)生脂瀉、體重下降、營養(yǎng)素缺乏）注：*IgE介導(dǎo)（速發(fā)型）可出現(xiàn)過敏性休克、心律紊亂、眩暈等全身表現(xiàn)目前僅有較明確的關(guān)于牛奶過敏臨床癥狀程度劃分，判斷其他食物過敏臨床癥狀程度時可參考牛奶過敏癥狀的判 斷標(biāo)準(zhǔn)。牛奶過敏的臨床表現(xiàn)為23輕中度牛奶過敏：具有1種或多種下述癥狀者：胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐腹瀉、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、 便血、缺鐵性貧血；皮膚：特應(yīng)性皮炎、唇或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹；呼吸系統(tǒng)：非感染性 流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情況：持續(xù)腸痙攣（每天3h,每周3次，持續(xù)3周以上）。重度牛奶過敏：具有一種或多種下述癥狀者：胃腸道：由于腹瀉、嘔吐或反流造成的生長障礙、

8、拒食、中到 大量便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；皮膚：特應(yīng)性皮炎 伴有生長障礙、低蛋白性貧血或鐵缺乏性貧血；呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；嚴(yán)重 過敏反應(yīng)：包括過敏性休克。五、診斷步驟目前確認的食物過敏診斷標(biāo)準(zhǔn)仍限于IgE介導(dǎo)的速發(fā)型反應(yīng)，包括詳細詢問病史體檢、臨床表現(xiàn)、過敏原皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)、血清食物特異性IgE檢測篩查，以及食物回避試驗(elimination diets)與食物激發(fā)試驗(food challenges)。食物激發(fā)試驗為確診依據(jù)。非IgE介導(dǎo)的食物過敏尚無標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法，但仍

9、由食物激發(fā)試驗確診。診斷流程見圖1。1.病史及體檢:注：皮膚點刺、開放性食物激發(fā)試驗均為體內(nèi)試驗，可能誘發(fā)出嚴(yán)重過敏反應(yīng)。應(yīng)慎重；當(dāng)不具備診斷條件時，需轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科或上級醫(yī)療單位，以明確診斷圖1食物過敏診斷流程家長匯報病史或危臉因素開放性食物激發(fā)試臘若瓣史陽性強熟支持 (如癥狀反和出現(xiàn)，特別是消優(yōu)道癥狀為 主者 ，疑為非1戒介導(dǎo) 的食物過皺者皮朕點刺試驗特異性IgE檢淵陽性 陰性排除IgE介導(dǎo)的食過敏性臨床 癥狀及休征排除食物過敏疏堆腐物過蒙（1）病史詢問：當(dāng)疑診食物過敏時，應(yīng)特別詳細詢問、記錄相關(guān)內(nèi)容以發(fā)現(xiàn)癥狀與可疑致敏食物的關(guān)系，包括:某些癥狀（如眼腫、流淚、皮疹、腹瀉等）出現(xiàn)是否與某種

10、食物攝入有關(guān)；可疑食物的攝入量；攝入可疑食物到 出現(xiàn)癥狀的時間；其他時間進食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀；最近一次出現(xiàn)癥狀的時間；癥狀出現(xiàn)的頻率； 有無其他因素影響，如運動；診治情況，如曾診斷為何疾病，治療效果如何；有無食物污染的可能性等。家長 若能提供2周的兒童飲食日記、相關(guān)癥狀及用藥情況，將有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑食物與癥狀之間的關(guān)系。兒童飲食 日記所獲信息是前瞻性的、比較可靠。可靠、詳細的臨床資料可為進一步診斷提供依據(jù)，但診斷價值僅為50%24。（2）體格檢查：食物過敏的癥狀、體征常無特異性，應(yīng)注意食物過敏易累及的器官系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 和皮膚的相關(guān)體征。2.SPT：為篩查試驗。多數(shù)研究表

11、明SPT陽性預(yù)報正確率V50%，SPT陰性預(yù)報正確率在1歲后的幼兒95%，故 目前SPT仍被認為是排除IgE介導(dǎo)的食物過敏的較好方法25。進行SPT需設(shè)陽性對照（組胺液10mg/ml）及陰性 對照（生理鹽水）。當(dāng)陽性對照丘疹平均直徑23mm，陰性對照丘疹平均直徑V3mm時，食物抗原SPT反應(yīng)的丘疹平 均直徑較陰性對照大3mm為陽性25-26。以0（+）表示SPT結(jié)果為定性記分，不夠客觀，可靠性差，已不在 臨床使用27。因SPT為體內(nèi)試驗，故在測試前必須準(zhǔn)備急救藥品，如苯海拉明、地塞米松、1囂腎上腺素等。對病史中曾有明確 高度過敏癥狀發(fā)生者（如過敏性休克），可考慮進行體外檢測（如食物特異性IgE

12、測定）。此外，因嬰兒皮膚肥大細胞數(shù)量和體內(nèi)IgE濃度低，SPT陰性預(yù)報正確率僅為80%85%。因此，對病史提示食 物過敏，SPT結(jié)果V3mm的嬰幼兒（V18個月者），或大的紅暈而丘疹V3mm尚不能確定結(jié)果者，均應(yīng)經(jīng)激發(fā)試驗 確診28。但SPT陽性、病史中有明確的對特定食物發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患兒不宜進行激發(fā)試驗29-30。對病史中 曾有明確高度過敏癥狀發(fā)生者（如過敏性休克），可考慮進行食物特異性IgE檢測。3.食物特異性IgE檢測（sIgE）： sIgE檢測仍為篩在性試驗，臨床常以20.35kIU/L為陽性界值點。研究顯示31 -34，體外測定血清中sIgE水平可以提供更有效的陽性和陰性預(yù)報率；

13、但slgE值V0.35klU/L時，少數(shù)亦可出現(xiàn)過敏反應(yīng)(即假陰性)34。因此，當(dāng)臨床疑診食物過敏時，即使SPT及sIgE結(jié)果陰性，仍應(yīng)進行食物激發(fā)試 驗。食物激發(fā)試驗：對于臨床病史疑診、SPT或SlgE( + )、經(jīng)可疑食物回避后癥狀改善者；病史以胃腸道癥狀為主， 但SPT或SlgE( + )者可經(jīng)激發(fā)試驗確診。食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的最可靠的方法，包括開放性食物激發(fā)試驗(open food challenge，OFC)、單盲 食物激發(fā)試驗(single-blind placebo-controlled food challenge, SBPCFC)和雙盲安慰劑對照食物激發(fā) 試驗(dou

14、ble-blind，placebo-controlled food challenge，DBPCFC)，其中 DBPCFC 為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)。3歲以下的兒童心理因素幾乎不會對試驗的結(jié)果造成影響，因此可用OFC確診34-35。食物激發(fā)試驗過程可能誘 發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并有診斷食物過敏經(jīng)驗的醫(yī)院進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命體征變化。OFC開始前，需停用一切可影響激發(fā)試驗結(jié)果的藥物(如組胺、激素等)12周，并回避所有可疑致敏食物24 周。將可疑致敏食物以不能引起癥狀的小量加入普通食物中，逐漸增量至常量。每次加量前仔細觀察相應(yīng)的臨床 癥狀，監(jiān)測生命體征。一旦出現(xiàn)有關(guān)臨床表現(xiàn)時即停止OF

15、C。院內(nèi)觀察2h無特殊反應(yīng)者，應(yīng)指導(dǎo)家長離開醫(yī)院 后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)，仔細記錄癥狀?？梢墒澄镎T發(fā)出癥狀即為陽性，可確診為食物過敏。六、干預(yù)雖然食物過敏常會隨年齡增長而出現(xiàn)耐受，但早期的治療對于改善預(yù)后具有重要意義。通常治療包括兩個部分， 一是通過網(wǎng)避致敏食物而阻止過敏癥狀的發(fā)生；二是通過藥物使已出現(xiàn)的過敏癥狀得以緩解。食物過敏治療需要 多專業(yè)協(xié)作，如兒科(監(jiān)測生長發(fā)育等)、營養(yǎng)師、皮膚科、呼吸科、消化科醫(yī)生參與。若食物過敏癥狀嚴(yán)重，應(yīng) 及時轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室，由?？漆t(yī)生進行治療。飲食治療：(1)嚴(yán)格回避致敏食物：是目前治療食物過敏惟一有效的方法。所有引起過敏的食物應(yīng)從飲食中完全排除，同時選用可保證

16、嬰幼兒正常生長發(fā)育的其他食物進行替代。為避免長期回避造成兒童營養(yǎng)不良或過早接觸致敏食物，建議每36個月重新評估以調(diào)整回避性飲食治療時間29。對有過敏性休克家族史、堅果或海產(chǎn)品過敏、曾發(fā)生 嚴(yán)重過敏癥狀的兒童，飲食回避的時間應(yīng)適當(dāng)延長。（2）食物替代品：牛奶是嬰兒的營養(yǎng)必需品，對于患有牛奶過敏的嬰幼兒，采用恰當(dāng)?shù)氖澄锾娲浅Ｖ匾?。人?喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒，建議繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)回避含牛奶蛋白的食物15。由于牛奶回避可能影響母親的 營養(yǎng)素攝入，故哺乳期母親也應(yīng)定期進行營養(yǎng)評估36。非人乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒，可選用氨基酸配方或深度 水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成

17、，是牛奶過敏嬰兒的理想食物替代品。 深度水解蛋白配方是將牛乳蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn) 物，大大減少了過敏原獨特型表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感較氨基酸 配方好，且90%的患兒可耐受37，故中度食物過敏考慮首選深度水解蛋白配方。若患兒不能耐受深度水解蛋白 配方或為重度牛奶過敏、或多食物過敏時，應(yīng)采用氨基酸配方進行治療23,38-39。過敏癥狀嚴(yán)重、非IgE介導(dǎo)的 食物蛋白腸病等伴生長障礙者建議首選氨基酸配方（要素飲食）40。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)和營養(yǎng) 成分不足，一般不建議選用豆蛋白配方進行治療；經(jīng)濟確

18、有困難且無豆蛋白過敏的26月齡嬰幼兒可選用豆蛋白配 方進行替代治療40。不建議采用羊奶或其他動物乳進行替代治療15。單一的雞蛋、大豆、花生、堅果及海產(chǎn)品過敏者，因其并非嬰幼兒營養(yǎng)素的主要來源，營養(yǎng)成分可由其他食物提 供，故回避不會影響嬰幼兒營養(yǎng)狀況。對多食物過敏的幼兒，可選用低過敏原飲食配方，如谷類、羊肉、黃瓜、 菜花、梨、香蕉、菜籽油等，儀以鹽及糖作為調(diào)味品；同時應(yīng)密切觀察攝食后的反應(yīng)，以減少罕見食物過敏的發(fā) 生。飲食回避治療過程中應(yīng)由兒科醫(yī)師、營養(yǎng)師共同監(jiān)測患兒的體格生長及營養(yǎng)狀況，制定一組不含或僅含極少致敏 原的飲食方案。建議給兒童建立救助卡片，包括過敏食物、處理方法、聯(lián)系人等信息，供發(fā)

19、生緊急情況使用。教 育家長閱讀商品的飲食成分表，避免購買含致敏食物成分的食品。藥物治療：發(fā)生過敏性休克時需它即按常規(guī)處理。嚴(yán)重的過敏癥狀可短期采用藥物緩解，如抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等（詳見“嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識9）。七、預(yù)后80%85%的牛奶、雞蛋過敏兒童3歲時可獲得免疫耐受；花生、魚、大豆、堅果過敏持續(xù)時間較長；多食物過敏 不易獲得免疫耐受或獲得耐受需要的時間延長。八、預(yù)防雖然過敏性疾病家族史是兒童發(fā)生食物過敏的高危因素，但研究顯示50%的食物過敏兒童并無明確家族過敏史 41-43。因此，近年來部分發(fā)達國家將兒童人群均作為預(yù)防對象。參考多國嬰兒食物過敏的診療常規(guī)和我國國情， 我國嬰兒食物過敏預(yù)防對象宦為高危嬰幼兒。早期