骨折不愈合的醫(yī)源性因素

1、骨折不愈合的醫(yī)源性因素【關(guān)鍵詞】骨折不愈合醫(yī)源性因素骨折不愈合文獻(xiàn)報告的發(fā)生率約為8101。雖然骨折在治療的理念、方法和內(nèi)固定材料上不斷更新，但是骨折不愈合仍然是一個無法回避的問題。許多學(xué)者認(rèn)為醫(yī)源性因素是產(chǎn)生骨折不愈合的主要原因2。因此正確認(rèn)識醫(yī)源性因素與骨折不愈合、延遲愈合的關(guān)系，有助于減少骨折不愈合的發(fā)生。1對現(xiàn)代生物學(xué)固定和骨折局部解剖認(rèn)識缺乏1.1不能充分認(rèn)識現(xiàn)代生物學(xué)固定隨生物力學(xué)和骨骼生物學(xué)開展，要保護(hù)骨折塊的血運(yùn)，而不再需要絕對穩(wěn)定性和直接愈合。但只要通過骨骼進(jìn)展固定，當(dāng)肢體活動負(fù)重時，都要產(chǎn)生應(yīng)力重新分配，局部通過固定器材而骨受力減少。然而骨折的肢體是由生物材料構(gòu)成的，必須從

2、生物學(xué)觀點出發(fā)考慮骨折的治療。機(jī)械固定對骨折治療雖然很重要，但只是治療的一局部，只是給骨折愈合創(chuàng)造一個較穩(wěn)定的條件，治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完好之間的一種平衡，建立骨折良好的愈合對內(nèi)固定物保護(hù)的概念3。1.2對骨折局部解剖的認(rèn)識缺乏2手術(shù)指征的有效掌握首先認(rèn)識到手術(shù)治療本身也是對骨折斷端血運(yùn)的嚴(yán)重破壞7。鋼板固定需要長的切口、骨膜的剝離，為追求解剖復(fù)位和絕對的穩(wěn)定而造成了血運(yùn)的破壞。髓內(nèi)釘固定過程中擴(kuò)髓的步驟也破壞了髓內(nèi)血管系統(tǒng)。因此最小的血運(yùn)破壞是骨折愈合所需要的，尤其是在粉碎性骨折和嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷的情況下8。某些基層醫(yī)院骨科醫(yī)師在術(shù)前未充分分析骨折類型及手術(shù)難度，倉促手術(shù)復(fù)位固定

3、。術(shù)中內(nèi)固定材料種類、規(guī)格不齊全，選用內(nèi)固定器材有較大盲目性和隨意性，出現(xiàn)僅靠螺釘、鋼絲或短4孔或短6孔鋼板螺釘固定斜行骨折。交鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)中無型臂X線機(jī)等監(jiān)視設(shè)備，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘未鎖住釘孔，致遠(yuǎn)端主釘搖擺，骨折端失穩(wěn)，骨折不愈合率增加9。故有學(xué)者指出假設(shè)沒有條件，寧可不做，不然給患者帶來的災(zāi)難是宏大的10。當(dāng)然，假設(shè)無法進(jìn)展保守治療，亦需手術(shù)治療。如：鎖骨骨折不愈合的重要原因之一就是骨折斷端對位差1113，同時保守治療的反復(fù)手法整復(fù)也會對局部的血運(yùn)造成破壞。3內(nèi)固定材料的選擇對于決定進(jìn)展手術(shù)處理的病例，內(nèi)固定的選擇至關(guān)重要。首先，要防止選擇上的原那么性錯誤。如有用單根克氏針固定鎖骨的，

4、有用鋼板而未用髓內(nèi)釘固定股骨中上段骨折的14，有僅用螺釘治療長斜行骨折的15，用單臂外固定架治療股骨骨折，不僅穿釘困難，單平面固定難以到達(dá)骨折確實切固定，骨折端存在著旋轉(zhuǎn)及剪切等不利于骨折愈合的應(yīng)力，易導(dǎo)致股骨骨折骨不連的發(fā)生16，有的僅使用普通鋼板而未用加壓鋼板，無法為骨折提供堅強(qiáng)有力的內(nèi)固定2，以及多種內(nèi)固定的混合應(yīng)用17。其次，要保證內(nèi)固定的可靠性，主要是內(nèi)固定物的型號選擇不當(dāng)導(dǎo)致骨折固定不穩(wěn)15。如在尺、橈骨及股骨、脛骨病例中，有的固定用的鋼板過短，沒有到達(dá)鋼板長度與骨折線長度的比例大于1/5的要求，未能獲得可靠的內(nèi)固定2；普通髓內(nèi)釘應(yīng)用于股骨中上段橫形骨折，假設(shè)釘過細(xì)、過短等可能造成

5、固定不穩(wěn)，骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)、別離及成角等畸形而引起內(nèi)固定失敗及骨不連18。4手術(shù)操作導(dǎo)致骨折不愈合4.1手術(shù)時機(jī)和復(fù)位質(zhì)量是骨折不愈合的重要因素對于特殊部位骨折，如股骨頸骨折19和齒狀突骨折20要求盡早手術(shù)和解剖復(fù)位，否那么骨折不愈合率增加。對于一般部位骨折，為減少切開復(fù)位對局部血運(yùn)的破壞，提倡閉合復(fù)位，但是，這并不是對骨折斷端的復(fù)位質(zhì)量要求降低21。徐謙等18報告股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，由于斷端別離，導(dǎo)致骨折不愈合占37.5，故即使骨折斷端為閉合復(fù)位，亦應(yīng)減少骨折斷端的別離移位，以減少骨折不愈合的發(fā)生。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.2手術(shù)操作不當(dāng)，致使骨折局部穩(wěn)定性差和血運(yùn)的進(jìn)一步破壞22A內(nèi)固定標(biāo)

6、準(zhǔn)即堅強(qiáng)內(nèi)固定骨折端之間或內(nèi)固定與骨之間界面上不存在負(fù)荷依賴性。任何骨折固定假設(shè)能到達(dá)穩(wěn)固控制骨折斷端對位和保護(hù)正在形成的新生血管及嫩弱的骨痂，將促進(jìn)骨折愈合。假設(shè)操作失當(dāng)，如鋼板的預(yù)彎3、皮質(zhì)骨螺釘未穿出對側(cè)皮質(zhì)，甚至將螺釘直接打在骨折線上，骨痂無法越過斷端2、因未攻絲，直接旋入螺釘使釘?shù)腊l(fā)生微骨折，易導(dǎo)致拔釘15、未遵循張力側(cè)固定，導(dǎo)致固定不牢，剪切應(yīng)力將促使骨折區(qū)域產(chǎn)生纖維組織，破壞骨折愈合的正常進(jìn)程以及股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘卻未進(jìn)展擴(kuò)髓23都易導(dǎo)致骨不連。血運(yùn)破壞一般來源于骨折本身和切開復(fù)位手術(shù)操作的破壞。高能量的開放骨折使得覆蓋骨的軟組織受到嚴(yán)重破壞，骨折常為多段粉碎骨折，致使骨折端血供

7、遭到嚴(yán)重破壞。骨折復(fù)位過程中應(yīng)防止由于過度追求骨折的對位，反復(fù)屢次復(fù)位以及廣泛的骨膜剝離造成骨折端血運(yùn)的嚴(yán)重?fù)p害，從而導(dǎo)致骨折不愈合2。4.3骨缺損未進(jìn)展植骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，除要求對骨折解剖復(fù)位外，還要求修復(fù)骨缺損，恢復(fù)骨的完好性，尤其是壓力側(cè)的骨缺損，即使小的骨缺損，也會導(dǎo)致骨不連的發(fā)生，故對新穎的閉合性粉碎骨折或開放性骨折骨缺損較多時，應(yīng)行一期植骨16。對開放骨折，假設(shè)能有效清創(chuàng)，術(shù)后只要使用敏感的抗生素及有效引流，成功概率高24。4.4感染25、電解反響23是造成骨折不愈合的常見原因骨折斷端的感染不僅干擾內(nèi)固定的穩(wěn)定性，而且延緩骨折愈合26。感染時骨折斷端髓腔被膿細(xì)胞充填，延長局部充血時

8、間，斷端逐漸被含有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的炎性肉芽組織所充填，干擾骨痂的生長。感染同時增加了骨折端的壞死和吸收，以致發(fā)生骨缺損，造成血管再生與血運(yùn)重建過程延長，干擾骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程。另外感染發(fā)生后，經(jīng)常需要換藥，搬動肢體，假設(shè)骨折固定不牢，骨折端經(jīng)常受到不良應(yīng)力的刺激，不利于骨痂生長，甚至使骨折端移位，損傷局部軟組織，進(jìn)而加重感染，形成惡性循環(huán)27。感染原因：a)無菌意識差，未進(jìn)展無菌操作，并且術(shù)中操作動作粗暴，未重視對軟組織的保護(hù)，影響骨折端的血運(yùn)，降低了組織抗感染才能。b)在開放骨折中清創(chuàng)不徹底，留有死腔，局部未安置引流管，血腫形成容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，發(fā)生感染27。4.5內(nèi)固定后必

9、要的外固定應(yīng)用臨床上選擇對骨折進(jìn)展切開復(fù)位內(nèi)固定，都希望術(shù)后不需制動，通過堅強(qiáng)內(nèi)固定滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求。但并非所有骨折的內(nèi)固定都能到達(dá)堅強(qiáng)可靠的效果，假設(shè)術(shù)中內(nèi)固定欠結(jié)實，術(shù)后就得輔以石膏或支具外固定，并維持一定時間，直到骨愈合。忽略這一點，肢體的不恰當(dāng)活動會引發(fā)內(nèi)固定松動甚至斷裂，內(nèi)固定失效必然造成骨折不愈合或延遲愈合2，4，17。5術(shù)后不正確的功能練習(xí)常見的錯誤有兩種：a)超早期康復(fù)訓(xùn)練，如醫(yī)生樂觀的估計內(nèi)固定的堅強(qiáng)程度，過快的估計骨愈合速度，過早的解除外固定，盲目錯誤的、過早進(jìn)展功能鍛煉。現(xiàn)代骨折治療學(xué)必須與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)親密結(jié)合才能獲得更好的療效，在骨折愈合之前，如存在廣泛的超負(fù)荷，將造成內(nèi)固定后的骨折產(chǎn)活力械性的斷裂15，28。b)離院后康復(fù)訓(xùn)練，必須警覺的是康復(fù)期所發(fā)生的并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在患者離院以后，分析其主要原因是患者在住院期間沒有受到醫(yī)務(wù)人員有關(guān)康復(fù)的正規(guī)培訓(xùn)28，或者醫(yī)師沒有強(qiáng)調(diào)患者出院后定期復(fù)查的重要性，并在出院前未進(jìn)展明確指導(dǎo)，使得術(shù)后患者不復(fù)查，僅憑主觀意識來自行鍛煉，內(nèi)植物屢次承受不良的應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)固定松動斷裂，骨折不愈合17。6醫(yī)生對其他方面因素的無視或控制缺乏醫(yī)生可能將更多的注意力放在了骨折的治療，而無視了如：年齡29