肺動脈栓塞的診治

1、肺動脈栓塞的診治【關鍵詞】肺動脈栓塞;肺血栓栓塞;診斷肺動脈栓塞pulnaryeblispe是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。pe臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。假設未及時診治,病死率較高，所以pe的早期診斷和及時治療至關重要。本文對25例肺動脈栓塞病例進展回憶性分析。1資料1.1一般資料：本文共收治2022年1月至2021年5月期間pe患者25例，最后由多層螺旋t確診，其中男13例，女12例，年齡2183歲，平均6314歲。25例診斷過程符合2001年中華醫(yī)學會呼吸分會公布的?肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南草案?要求1。疑診是指那些具備一個

2、或多個肺栓塞發(fā)病高危因素，特別是多個危險因素的患者，臨床病癥主要表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，結合心電圖、x線胸片(或胸部t檢查)、動脈血氣分析等檢查，可以初步疑診pte；并即刻進展常規(guī)d_二聚體檢測(elisa法)，作為排除診斷標準；超聲檢查提供進一步診斷證據(jù)；確診主要依靠肺通氣/灌注掃描檢查，電子束tebt和核素肺通氣/灌注掃描et。本組該25例病例最后由16排螺旋t肺動脈造影確診。2診治分析2.1危險因素及根底疾?。?5例中伴下肢靜脈血栓形成者12例48%，下肢靜脈曲張1例，慢性心肺功能不全10例，下肢外傷手術2例，腦堵塞1例，長期

3、臥床3例，司機2例，長途旅行1例，隨年齡增長，具有的危險因素可多于1種。5例患者無明顯危險因素。2.2臨床病癥及體征：25例發(fā)病時間、臨床病癥及體征多樣，缺乏特異性。典型的呼吸困難、胸痛及咯血“三聯(lián)征患者僅2例，呼吸困難及氣促15例，暈厥及暈厥前兆發(fā)作11例，咯血5例，胸痛6例，咳嗽6例，心動過速4例，紫紺2例，發(fā)熱1例，肺部聞及干羅音2例，胸腔積液3例，存在深靜脈血栓表現(xiàn)12例。2.3輔助檢查：25例中動脈血氣檢查提示低氧血癥的有16例氧分壓60hg；心電圖特異性改變sqt3例，右束支阻滯3例，胸前導連st_t改變16例，心電圖正常7例；25例患者d_二聚體均500ug/l，平均2740.2

4、9；超聲心動圖異常發(fā)現(xiàn)20例80，表現(xiàn)為右房室增大14例，肺動脈壓力增高20例中重度16例，肺動脈增寬2例。25例stpa檢查未見肺動脈主干血栓，栓塞位于左或右肺動脈型13例(52%),其中6例位于右肺動脈,7例左、右肺動脈皆有；肺葉動脈型12例(48%)，總共累及肺葉動脈33支，包括右上葉動脈6支、右中葉動脈3支、右下葉15支、左上葉動脈1支及左下葉動脈8支,2個以上肺葉動脈出現(xiàn)血栓6例；段及段以下動脈內充盈缺損9例，且可見7支亞段肺動脈栓塞，表現(xiàn)為細小肺動脈內的充盈缺損及突然截斷。t顯示右側肺動脈栓塞發(fā)生率更高，下葉比上葉栓塞發(fā)生率更高。2.4治療：25例患者血流動力學穩(wěn)定，均未行溶栓治療

5、。所有的患者都給予了相應的抗凝治療：即低分子肝素鈉0.4l，2次/天皮下注射，結合服華法林用量根據(jù)每日所測凝血結果調整,使國際標準化比值inr指標在35d內即上升至23，5d后停用低分子肝素鈉并繼續(xù)口服華法林，使inr指標保持在上述程度。隨訪3月39月，1例患者死亡出院后死亡，發(fā)病30天內，余患者目前均健在。1例患者2月后自行停用華法林，余患者依從性良好，到達半年或長期華法林抗凝，且定期監(jiān)測pt。無1例出現(xiàn)出血并發(fā)癥。其中兩例病人肺栓塞復發(fā)，發(fā)生時凝血功能inr1.51.6，1例患者放置下腔靜脈濾器。3討論pe臨床表現(xiàn)復雜多樣,漏診、誤診情況比擬嚴重，假設未及時診治,病死率較高。本組25例男女

6、比例相當，但以中、老年人為多，本組病例也提醒我們，pe是各個成年階段均可發(fā)生的疾玻pe和dvt是同一種疾病的兩種不同表現(xiàn)。pe的危險因素同靜脈血栓(venusthrbeblis,vte)，常以反復靜脈血栓栓塞為主要表現(xiàn)。資料顯示50%dvt(深靜脈血栓栓塞)合并pe，70%pe合并dvt。大部分pe患者并無dvt的病癥和體征。本組12例(48%)的患者有不同程度的下肢靜脈血栓或腔靜脈血栓，較一般報道資料低。pe危險因素為一些容易引起血液高凝狀態(tài)的因素，依次為骨折、手術、惡性腫瘤，以及下肢手術造成的長期臥床和職業(yè)性因素(如司機)等。老年患者多并發(fā)其他疾病，如冠心并糖尿并高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等

7、，且多數(shù)為同時具備多個pe的危險因素，這可能是老年患者溶栓死亡率較高的原因2。中青年患者的并發(fā)疾病較少，且危險因平素較明確。pe的臨床表現(xiàn)多樣，也給臨床初步診斷帶來困難。對老年患者突發(fā)呼吸困難，不明原因的暈厥或暈厥前兆，需排除肺動脈栓塞。血清d_二聚體含量異常增高對診斷pe敏感度在90%以上3,本文統(tǒng)計結果達100，可作為排除診斷的一個指標4。心電圖為非特異性,表現(xiàn)多樣,最常見的表現(xiàn)形式有sqt電軸右偏及右束支傳導阻滯、胸前導連t波倒置,本組18例心電圖異常,對pe診斷仍有幫助。但須與急性冠脈綜合征鑒別，本組2例患者有心電圖動態(tài)st_t改變，首先診斷為急性冠脈綜合征，冠脈造影檢查正常，最后由多

8、層螺旋t確定為肺動脈栓塞。低氧血癥是pe較為典型的血氣改變，25例中pa260hg的有16例，占64%。血氣分析為pe診斷和預后評價的主要手段，但氧分壓正常也不能排除肺動脈栓塞。超聲心動圖通過對右心系統(tǒng)血栓和周圍靜脈血栓確實切顯示，以及對pe所致一系列右心負荷改變的明顯提示，可用作與其他各類心血管疾病的鑒別。本組經(jīng)胸超聲80有異常，主要表現(xiàn)為右心負荷改變，對pe診斷起著重要的作用，經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)直接征象的檢出率較低。在影像學檢查中，既往et和ebt是診斷pe的主要手段，而作為pe診斷“金標準的肺動脈造影檢查，因其屬于有創(chuàng)檢查，因此臨床應用受到限制，本組僅1例進展了該項檢查。目前多層t肺血管造影是

9、首選的影象學檢查方法，螺旋t檢測肺動脈主干、肺葉和肺段動脈血栓栓塞的敏感性為86%100%,特異性達92%100%5，正確性至少和有創(chuàng)肺動脈造影一樣。多層t肺血管造影與傳統(tǒng)t相比,不僅影像獲得時間和總掃描時間可以明顯縮短,而且肺血管樹可被明晰顯現(xiàn),可以直接看到肺動脈內的栓子，表現(xiàn)為血管內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間，或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。間接征象為以胸膜為底的高密度區(qū)、條索狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及胸膜浸潤。25例pe中tpa均陽性，可顯示至段及段以下肺動脈栓塞。tpa作為一種經(jīng)濟適用方法在診斷中地位越來越重要,比肺動脈造影更易承受。隨

10、著檢查技術的不斷成熟，stpa檢查診斷肺動脈栓塞有望進一步進步亞段級肺動脈栓塞的診斷率，成為新的pe診斷金標準。溶栓治療可以迅速降低pe患者肺動脈高壓,逆轉右心功能不全,改善氧合,糾正右心室功能失調,改善患者預后?？鼓委熌茴A防血栓形成，阻止靜脈血栓的進展。其適應癥是不伴血流動力學障礙的急性pe的非近端肢體dvt，主要并發(fā)癥為出血。肝素作用迅速，低分子肝素與普通肝素比擬出血傾向低,已被廣泛應用。華法林起效時間相對較長,服藥期間需監(jiān)測inr。本組2例pe復發(fā)，inr偏低1.51.6，考慮凝血功能監(jiān)測不佳。該25例pe患者僅1例死亡。肺栓塞患者如能及時診斷、盡快溶栓和抗凝治療，大部分患者可獲得較好

11、的預后。本組25例肺動脈栓塞血流動力學穩(wěn)定，抗凝治療僅1例出院后死亡，因此血流動力學穩(wěn)定的病人常規(guī)抗凝治療不需要溶栓治療6?！緟⒖嘉墨I】1中華醫(yī)學會呼吸病分會，肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)j.中華結核和呼吸雜志,2001，5:259-264.2溫偉,張新超.50例老年人急性肺栓塞臨床特點分析j.中華老年醫(yī)學雜志,2022,25(6):431-433.3kearn.diagnsisfpulnaryeblisj.aj,2022,168(2):183-194.4britishthraisietystandardsfareitteepulnaryeblisguidelinedevelpentgrup.britishthraisietyguidelinesfrtheanageentfsuspetedautepulnaryeblisjj.thrax,2022,58(6)