中西醫(yī)臨床婦產(chǎn)科學

1、中西醫(yī)臨床婦產(chǎn)科學1第1頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日病因病理現(xiàn)代醫(yī)學對本綜合征的病因至今尚不清楚。過去認為本征由于卵巢外膜增厚，使排卵發(fā)生機械障礙而不能排出卵子。目前則認為本征可能與內(nèi)分泌功能紊亂、丘腦下部垂體功能障礙以及卵巢類固醇激素生物合成過程中酶系統(tǒng)功能障礙有關，不排卵則是由于卵泡發(fā)育到不同階段后停止發(fā)育的結果。 2第2頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日病因?qū)W說1、遺傳學因素：可能是常染色體顯性遺傳方式，或X連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所致。多數(shù)患者具有正常的46，XX染色體異常，表現(xiàn)為X染色體長臂缺失和X染色體數(shù)目及結構異常的嵌合體等。

2、 2、腎上腺機能異常：可因青春前期的腎上腺疾病，使網(wǎng)狀帶分泌過多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性影響下丘腦-垂體-卵巢軸的關系，使LH/FSH比值升高，繼發(fā)卵巢雄激素生成增多，形成高雄激素癥。 3第3頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日病因?qū)W說3、高雄激素血癥：由于卵巢和腎上腺內(nèi)某些甾體激素合成酶的功能缺陷，或腎上腺DHEA和DHEAS產(chǎn)生率和代謝清除率異常，引起卵巢雄激素分泌增多，導致高雄激素血癥。4、高胰島素血癥： PCOS患者外周組織對胰島素產(chǎn)生抵抗，從而代償性增加胰島素的分泌引起高胰島素血癥。此時性激素結合蛋白減少，使游離態(tài)雄激素升高，促進并增加LH所誘發(fā)的卵巢

3、間質(zhì)雄激素分泌。此外，胰島素和類胰島素生長因子I（IGF-I）也促進卵泡膜細胞生成雄激素。4第4頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日病因病機主要病機為先天腎氣不足，或后天脾氣虛弱，痰濕阻滯沖任；或腎陰虧虛、肝經(jīng)郁火、灼津煉液成痰，痰瘀互結壅阻胞宮和沖任所致。因腎虛則沖脈血海不滿，胞宮無血可下，故月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)；脾虛則水濕失于運化，聚而成痰，或肝經(jīng)郁火灼津煉液成痰，痰濕壅阻則軀脂豐滿，故而肥胖；沖任不暢，胞脈不通，故而閉經(jīng)、不孕、卵巢呈多囊性增大；痰瘀互結沖任，血海蓄溢失常，月經(jīng)不潮則全身血氣偏盛，故而閉經(jīng)兼見多毛。5第5頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星

4、期日臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)失調(diào)與排卵障礙：多在初潮后不久即出現(xiàn)月經(jīng)周期延長、月經(jīng)稀發(fā)、間歇性閉經(jīng)或持續(xù)性閉經(jīng)，并有排卵障礙。也可為月經(jīng)過多或長期少量的子宮出血。還可為有排卵型月經(jīng)周期而僅表現(xiàn)為黃體功能不健。2、多毛與肥胖：約50%的患者在青春期后發(fā)生不同程度的多毛，主要見于上唇、兩臂、腹中線、下肢、乳暈、外陰及肛門周圍。陰毛可呈男性分布，毛多而粗，濃密而黑。20%患者有中等程度均勻的肥胖,多數(shù)為女性體形,可有面部痤瘡及陰蒂肥大，或乳房發(fā)良不良。6第6頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日婦科檢查約半數(shù)患者可觸及雙側(cè)比正常增大1-3倍的卵巢,呈對稱性和囊性,包膜厚，較堅韌，稱為“牡蠣

5、樣變”。另有近半數(shù)患者的卵巢大小正常，包膜也并不增厚。子宮大小一般都正常，如合并子宮內(nèi)膜增生過長或子宮內(nèi)膜癌時，子宮可稍增大。7第7頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日并發(fā)癥子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌以及冠心?。河捎隗w內(nèi)高水平的雌、雄激素而成為高危因素，據(jù)統(tǒng)計約14%PCOS在14年內(nèi)進展為子宮內(nèi)膜癌，40歲以下的子宮內(nèi)膜癌中患者中19%25%合并PCOS。高催乳素血癥：據(jù)報道有30%40% PCOS患者合并高催乳素血癥。 8第8頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日輔助檢查1、卵巢功能檢查：如基礎體溫測定為單相型,宮頸粘液檢查結晶不典型、拉絲度差、無周期性變化，

6、陰道脫落細胞檢查示成熟指數(shù)偏低、無周期性變化等，均提示卵巢無排卵。2、診斷性刮宮：于月經(jīng)前數(shù)天或經(jīng)潮6小時內(nèi)行診刮，病檢子宮內(nèi)膜為增生期或增生過長，甚至發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌。3、B超：可見雙側(cè)卵巢略增大或正常大小，或可見到多個大小不等的小囊泡。9第9頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日腹腔鏡檢查4.腹腔鏡檢查及卵巢活組織檢查：可見卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，表面有新生的血管。用卵巢活檢鉗夾取卵巢組織病檢，可見卵巢包膜膠元化、纖維組織增生，其下有排列成團的黃素化卵泡膜細胞，但無黃體，并有大量發(fā)育到不同階段的卵泡及閉鎖卵泡。 10第10頁，共19頁，2022年，5月20日

7、，5點44分，星期日激素測定5.放射免疫法激素測定：一般血清FSH下降,LH明顯增高,LH/FSH3。血清睪丸酮、雄烯二酮及脫氫表雄酮普遍升高，卵巢靜脈血比外周血中睪丸酮水平增高10倍左右。雌激素水平大多在正常范圍；孕二醇比正常月經(jīng)周期卵泡期稍高，孕三醇正?；蛟龈摺Ｄ蛑?7-酮類固醇正?；蛟龈?。正常時但明顯多毛，說明雄激素來源于卵巢；增高時提示腎上腺功能亢進。17-羥皮質(zhì)類固醇水平正常或偏低；垂體、腎上腺機能檢查多無明顯異常。 11第11頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日診 斷一、病史1.有正常發(fā)育的青春期,月經(jīng)初潮年齡可偏晚,但在正常年齡范圍內(nèi)。2.已婚婦女多有原發(fā)性不

8、孕史。二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查 根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn)，本綜合征的診斷一般不難。但是，如果患者臨床表現(xiàn)不典型，又捫不到增大的卵巢時，則需進一步借助輔助檢查以明確診斷。12第12頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日鑒別診斷1卵巢男性化腫瘤：當血清睪酮值6.9nmol/L時應作有關檢查以予排除。卵巢門細胞瘤、支持-間質(zhì)細胞瘤、畸胎瘤、卵巢轉(zhuǎn)移癌等均可分泌較多的雄激素，患者男性化征象明顯，并常伴腹水和轉(zhuǎn)移灶。卵巢男性化腫瘤多為單側(cè)、實性，且呈進行性增大。2腎上腺腫瘤 ：可分泌大量的雄烯二酮和硫酸脫氫表雄酮，當后者的值18.2mol/L時，應與本病鑒別。腎上腺腫瘤患者對AC-TH

9、試驗及地塞米松抑制試驗均不敏感。 13第13頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日鑒別診斷3、腎上腺皮質(zhì)功能亢進 柯興氏綜合征所表現(xiàn)的高雄激素水平和月經(jīng)失調(diào)癥狀，與本病很相似，可用地塞米松抑制試驗予以鑒別。4、甲狀腺功能亢進和低落 甲亢或甲低可引起血中SHBG水平相應的增高或降低，進而影響E和T的代謝清除率，致使雄激素的腺外轉(zhuǎn)化率增高，雌激素水平增高并失去周期性的變化，抑制了排卵，從而產(chǎn)生類似本病的臨床表現(xiàn)。通過測定甲狀腺激素可予鑒別。5、卵泡膜細胞增殖癥 卵巢間質(zhì)內(nèi)有黃素化的卵泡膜細胞小島形成，雄激素水平較高，男性化傾向明顯，對氯 酚胺治療反應較差，LH與FSH水平正?；蛏?/p>

10、低于正常，確診有賴于卵巢楔型切除后的病理檢查。 14第14頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日中醫(yī)治療治療原則是恢復排卵月經(jīng)、促使妊娠，減少多毛現(xiàn)象，并防止發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。根據(jù)本病征具有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛及卵巢囊性增大等臨床表現(xiàn)，遵循“審證求因”的原則，認為其病因病機主要因腎虛、肝郁、痰濕、血瘀影響到?jīng)_任二脈不能相資，胞宮胞脈不能行月經(jīng)和主胎孕。因此，其治療大法為補腎健脾、清肝疏肝、滌痰化瘀、軟堅散結。 15第15頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日辨證論治(1)肝腎虧虛、痰濕阻滯證：治以補益肝腎，化痰除濕。還少丹(洪氏集驗方）：熟地、山藥

11、、茯苓、肉蓯蓉各15g,山萸肉、枸杞、杜仲、楮實子、巴戟天、牛膝各12g,石菖蒲、小茴香各10g,五味子、炙遠志各6g。 (2)脾腎兩虛、痰濕阻滯證：治以溫腎培脾，除濕化痰。內(nèi)補丸(女科切要)：鹿茸(研粉吞服)3g,制附片(先煎1小時)30g,肉桂(后下)5g,菟絲子、肉蓯蓉、黃芪、茯苓各15g,浙貝母、桑螵蛸、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各10g。 (3)肝經(jīng)郁火、痰瘀互結證:治以清肝瀉火，滌痰化瘀。龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗全鑒)合越鞠丸(丹溪心法)。龍膽草、甘草各6g,黃芩、山梔、柴胡、車前子、木通、澤瀉、當歸、蒼術、香附、川芎、神曲各10g,生地12g。 16第16頁，共19頁，2022年，5月20日

12、，5點44分，星期日西醫(yī)藥物治療1促排卵治療：目的是誘發(fā)排卵，以恢復月經(jīng)，促進妊娠。（1）克羅米芬：作用機理見第7章第2節(jié)。一般在月經(jīng)周期第35天或撤藥性出血第35天開始給藥，50mg/天，共5日。若用藥一周期后無效，第二周期則應加大劑量，100mg/天，共5日。若仍無效，再增至150mg/天，最大劑量可用至200mg/天。（2）人絨毛膜促性腺激素（3）人絕經(jīng)期促性腺激素17第17頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期日西醫(yī)藥物治療2、抗雄激素治療（1）雌、孕激素聯(lián)合使用：常用短效避孕藥，是一種較為簡單且相對安全的方法。亦可聯(lián)合應用雌、孕激素，用炔雌醇0.05毫克、醋酸氯羥烯孕酮100mg，每日1次，每月口服3周。（2）腎上腺皮質(zhì)激素和口服避孕藥聯(lián)合使用：口服避孕藥的同時加服地塞米松0.75mg/日，連用3個周期，適用于睪酮和硫酸表雄酮均升高者。使用過程中當警惕糖皮質(zhì)激素的潛在危險。 18第18頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星