齊魯醫(yī)學(xué)ICU診療常規(guī)

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 PAGE 63/63PAGE 63精品醫(yī)學(xué)文檔 ICU 病房醫(yī)療文件2003年7月ICU 病房醫(yī)療文件第一部分：醫(yī)療管理和質(zhì)量控制 4一各個崗位的職責(zé) 4 一線醫(yī)師職責(zé)二線醫(yī)師職責(zé)ICU主管醫(yī)師的職責(zé)ICU護(hù)士長職責(zé)ICU藥療護(hù)士職責(zé)ICU帶班護(hù)士職責(zé)ICU 白班護(hù)士職責(zé)ICU夜班護(hù)士職責(zé)ICU 護(hù)理員職責(zé)ICU清潔員職責(zé)二ICU的規(guī)章制度 .6每日工作常規(guī)ICU醫(yī)囑管理ICU病歷討論制度死亡病歷討論制度ICU危重病人搶救制度ICU欠費(fèi)病人治療原則ICU患者病情告知制度ICU期間病程記錄細(xì)則三ICU病房常用的診療細(xì)則 12.心血管手術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容臨時起搏器的管理

2、IABP應(yīng)用管理細(xì)則肺部及呼吸道的管理細(xì)則術(shù)后ARDS治療原則 19外科ICU動脈置管道的管理常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則術(shù)后抗凝的管理細(xì)則術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則術(shù)后拔出氣管插管指征術(shù)后抗生素治療的原則 27ICU的營養(yǎng)支持ICU血糖處理細(xì)則術(shù)后出血的處理常規(guī)術(shù)后心電圖的管理細(xì)則血?dú)鈽?biāo)本的留取及結(jié)果觀察細(xì)則外科ICU心電監(jiān)護(hù)管理常規(guī)術(shù)后消化道出血和穿孔的處理術(shù)后腎功能不全的治療原則外科ICU患者內(nèi)生肌酐清除率表多臟器功能不全的臨床治療原則冠心病的術(shù)后處理 40先心病的術(shù)后處理瓣膜病的術(shù)后處理大血管手術(shù)的術(shù)后處理肺動脈栓塞取栓術(shù)的術(shù)后處理心肺復(fù)蘇常規(guī)二性霉素B的臨床應(yīng)用第二部分：ICU人員培訓(xùn)和再

3、教育管理58ICU醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)第三部分：ICU的科研規(guī)劃 .60第一部分：醫(yī)療管理和質(zhì)量控制一各個崗位的職責(zé)1. 一線醫(yī)師工作職責(zé)在ICU主管醫(yī)師和ICU二線醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作，值班時一定要堅守崗位，不得擅自離開ICU。病情發(fā)生變化時，必須立即向二線醫(yī)師請示并遵照執(zhí)行，對各種治療反應(yīng)和檢查結(jié)果也應(yīng)及時匯報。 白班8:00，夜班18:00參加交班查房，明確上一班病情變化，執(zhí)行查房指示，將上級醫(yī)師對病人的病情分析、進(jìn)一步的診療計劃等重要內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程中。開所有病人的各種化驗(yàn)單、輸血預(yù)約單、醫(yī)囑、ECG申請單、X線申請單、超聲預(yù)約申請單，各種特殊藥品和物品的申請單、特殊患者的會診申請單等。

4、在病人X線片和心電圖回報后，及時匯報上級醫(yī)師，一起觀察，并依據(jù)情況進(jìn)行處理。開醫(yī)囑時，要字跡清楚，字跡潦草導(dǎo)致臨床出現(xiàn)糾紛時，開醫(yī)囑的醫(yī)師負(fù)責(zé)任。在第二天清晨執(zhí)行前，必須再次核實(shí)，以確定所給的藥品是否需要，尤其是泵入的血管活性藥，并與接班的醫(yī)師作好交接班。開醫(yī)囑時有疑慮，及時請示上級醫(yī)師。積極主動的進(jìn)行醫(yī)療工作，認(rèn)真觀察病人病情變化，及時主動提出診療意見，并將意見向二線醫(yī)師匯報，對自己不能肯定的所有診療，及時請示二線醫(yī)師，獲得同意后方可執(zhí)行其醫(yī)囑。對一般病情變化進(jìn)行處理，當(dāng)病情發(fā)生較大變化（嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心律失常、心功能不全、急性呼吸窘迫、肺高壓危象、心肺復(fù)蘇）時，以及給病人輸血、血漿、

5、白蛋白時，必須向上級醫(yī)師匯報，在指導(dǎo)下進(jìn)行診療。切口換藥、拔氣管插管、引流管、調(diào)整起搏器為一線醫(yī)師的工作。當(dāng)病人病情較重時，應(yīng)在二線醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。帶氣管插管病人是否拔氣管插管的指征，應(yīng)由二線醫(yī)師決定。接當(dāng)天手術(shù)病人，向外科醫(yī)師了解手術(shù)情況、手術(shù)方式，對術(shù)后早期病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察、積極處理、及時請示匯報。認(rèn)真完成病程記錄，病程記錄必須有當(dāng)班二線醫(yī)師的簽字，有重大病情變化時應(yīng)在搶救結(jié)束后1小時內(nèi)記錄。上班時間要求在病房巡視，不得離開病房，以發(fā)現(xiàn)病情變化，以保證臨床工作質(zhì)量。夜班不能睡覺，如全部病人病情平穩(wěn)，在當(dāng)晚24:00到次日6:00，兩名一線醫(yī)師可輪流稍作休息，但不得離開病房，必須保證留一名

6、醫(yī)師在床旁處理病人，如病人病情波動，2名醫(yī)師必須協(xié)作處理至病情平穩(wěn)為止。2二線醫(yī)師工作職責(zé)在中心主任和ICU主管醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的主要醫(yī)療工作，并參與ICU病區(qū)的管理、科研、教學(xué)及協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，在ICU主管醫(yī)師不在的情況下，代理其工作并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二線醫(yī)師是ICU病房病人診斷、治療任務(wù)的主要承擔(dān)者。白班8:00，夜班17:00參加交班，詳細(xì)了解患者在上一班的病情變化，在ICU主管醫(yī)師的帶領(lǐng)下，制定當(dāng)日的診療方案；指導(dǎo)、督促一線醫(yī)師執(zhí)行查房指示，周末由當(dāng)日二線醫(yī)師帶領(lǐng)查房。指導(dǎo)一線醫(yī)師處理病情，觀察治療效果。對較大的病情變化（如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心律失常、急性呼吸窘迫、肺高壓危象、心

7、肺復(fù)蘇等）必須親自處理并組織搶救。如處理病情無改善或病因難以判斷時，應(yīng)向ICU主管醫(yī)師請示，必要時與外科醫(yī)師聯(lián)系、或中心領(lǐng)導(dǎo)請示，及向家屬告知病情。指導(dǎo)一線醫(yī)師進(jìn)行簡單常規(guī)操作（如拔氣管插管、拔各種引流管、導(dǎo)尿管等），親自完成較大的操作（如危重病人的各種置管、胸穿、腹穿、拔管）等。帶氣管插管病人是否拔出氣管插管的指征，應(yīng)由二線醫(yī)師決定。督促一線醫(yī)師完成其工作（開具各種處方、化驗(yàn)單、申請單等）；檢查一線醫(yī)師病程記錄是否全面、準(zhǔn)確、及時，并在一線醫(yī)師的病程記錄上簽字，重大搶救由二線醫(yī)師親自記錄。接新手術(shù)病人，向外科醫(yī)師了解手術(shù)方式、術(shù)中情況，密切觀察術(shù)后早期的病情變化，積極處理、重大病情發(fā)生時及時

8、請示匯報。15:00向家屬交待病情。在ICU住院7天以上、特殊、危重患者，上級醫(yī)師指定專人向家屬當(dāng)面告知病情和診治情況。每日接班后和下班前，各進(jìn)行一次帶領(lǐng)全部一線醫(yī)生及相關(guān)護(hù)士的查房，包括修改醫(yī)囑，重新提出新的診療計劃等，下一班醫(yī)師未到時，不得離開病房。病人病情穩(wěn)定情況下，23:00后可在ICU內(nèi)休息，但不能離開ICU，休息前帶領(lǐng)一線醫(yī)師和領(lǐng)班護(hù)士查房，制定夜間的診療和護(hù)理計劃。3ICU主管醫(yī)師職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)、教、研及行政管理工作。主持制定及補(bǔ)充、修正、健全I(xiàn)CU的各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理規(guī)章制度并督促落實(shí)。每日查房，組織制定ICU內(nèi)所有患者的診療方案，決定重大搶救措施，保證本IC

9、U病房的醫(yī)療質(zhì)量。對特殊、危重、病情復(fù)雜的，或在ICU病房住院7天以上的患者，組織相關(guān)科室人員進(jìn)行會診討論，制定下一步診療及護(hù)理方案。帶領(lǐng)、并督促、檢查一線、二線醫(yī)師積極主動完成自己的病歷書寫、診斷治療、各種操作等工作。組織制定ICU內(nèi)各級醫(yī)師及護(hù)理人員的培養(yǎng)計劃，并負(fù)責(zé)落實(shí)、考核。組織制定與積極帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員主動完成臨床相關(guān)的科研任務(wù)。二ICU的規(guī)章制度11ICU的每日工作常規(guī)ICU醫(yī)師獨(dú)立處理ICU病房患者的診治工作，如手術(shù)病人，應(yīng)詳細(xì)向手術(shù)組成員了解手術(shù)過程、及手術(shù)中的問題便于術(shù)后的診斷和治療；如術(shù)后有再次手術(shù)的指征，應(yīng)迅速與相關(guān)外科醫(yī)師聯(lián)系。管道：每班接班后常規(guī)檢查每一個患者各種管道（引

10、流管、起搏器、IABP、飄浮導(dǎo)管、氣管插管等）的應(yīng)用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有異常時，及時督促和處理，一線醫(yī)師不能夠自行處理的需及時請示二線醫(yī)師處理。ECG：CABG術(shù)后患者，一線醫(yī)師應(yīng)常規(guī)在上午和下午分別作心電圖一次，和術(shù)前的心電圖作對比，懷疑或診斷有心肌缺血時，立即通知二線醫(yī)師，由二線醫(yī)師依據(jù)患者當(dāng)時的血流動力學(xué)情況決定是否立即通知術(shù)者；同時檢查相應(yīng)的心肌酶譜，以進(jìn)一步確診。引流管：一般患者術(shù)后第1天拆除其取靜脈的肢體繃帶，胸管在術(shù)后第1天下午拔出；特殊胸液較多、應(yīng)用抗凝劑或心肺功能不全的患者的引流管的拔出應(yīng)由二線醫(yī)師決定。飲食：術(shù)后當(dāng)天或第1天晨以前拔出氣管插管的患者，無腹部禁忌癥，應(yīng)常規(guī)進(jìn)食；如術(shù)后

11、第2天還不能拔出氣管插管，應(yīng)下胃管經(jīng)給予胃腸道飲食。如酸奶或能全力、勻漿，并同時給予培菲康（三聯(lián)活菌）和麥滋林（谷胺酰胺）。X線片：常規(guī)手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第一天的患者，應(yīng)常規(guī)照床旁X線片；其它由二線醫(yī)師決定。另外凡進(jìn)行了有創(chuàng)操作的如IABP、氣管插管、氣管切開后，或懷疑有氣胸、液胸等在進(jìn)行完操作后，需重新照X線片以確定操作效果。X線片閱讀：X線片應(yīng)仔細(xì)閱讀，對于各種導(dǎo)管（深靜脈、IABP、S-G導(dǎo)管、起搏器）的位置、氣胸、胸腔液體、氣管的位置、胃部漲氣，肺部紋理等情況要詳細(xì)描述，對影響呼吸的胃脹氣必須給予處理（包括下胃管或口服馬叮林等）。同時注意有無胸腔的遺留的手術(shù)紗布、針等物質(zhì)，如有異常立即通知

12、相關(guān)人員進(jìn)行核實(shí)。痰培養(yǎng)：術(shù)后第2天不拔管的患者，均常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)（開醫(yī)囑）；氣管切開患者常規(guī)每日或視病情進(jìn)行痰培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管：所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實(shí)時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。中心靜脈導(dǎo)管原則5天均應(yīng)拔出；超過5天不拔出的中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)由二線醫(yī)師根據(jù)患者全身情況和導(dǎo)管局部情況決定是否更換；7天（含第7天）中心靜脈導(dǎo)管必須更換。對5天以上拔出的均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。術(shù)后肌酐：150mmol/L的患者，術(shù)后常規(guī)下醫(yī)囑留取24小時尿，檢查內(nèi)生肌酐清除率，并填寫專門的記錄單，供計算每日需要經(jīng)腎臟排泄的藥物進(jìn)行。腎功能不全患者在應(yīng)用地高辛?xí)r，均

13、應(yīng)常規(guī)查地高辛血藥濃度，依據(jù)血藥濃度調(diào)整地高辛的用量?？鼓龁危喝鐬橐痪€醫(yī)師每日填寫瓣膜術(shù)后患者的華法林抗凝記錄單，并根據(jù)抗凝結(jié)果調(diào)整用藥，如不能確定其用藥劑量的，需及時請示二線。12ICU的醫(yī)囑管理1每天的醫(yī)囑由主管醫(yī)師查房后執(zhí)行整個治療期間如遇病情變化，可根據(jù)實(shí)際情況隨時更改。2。為了便于ICU治療期間的醫(yī)囑統(tǒng)一管理，其它非ICU的值班醫(yī)生更改醫(yī)囑時，需與ICU的值班醫(yī)生溝通，無異議后開出書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行；如處理意見不能統(tǒng)一，應(yīng)向上級醫(yī)生匯報或組織討論后，按上級醫(yī)生或討論意見執(zhí)行。ICU的治療期間必須開具書面醫(yī)囑（除緊急搶救時，隨即及時補(bǔ)開）。ICU期間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。有更改的醫(yī)囑的醫(yī)生，

14、必須在更改醫(yī)囑的旁邊注明時間，并簽名。外科ICU新醫(yī)囑單執(zhí)行條例醫(yī)囑仍然由ICU醫(yī)師在目前的醫(yī)囑單上，如同以前開每日醫(yī)囑，但僅僅作為醫(yī)囑的提醒之用。護(hù)士在具體執(zhí)行時，由醫(yī)師再次核實(shí)、簽字后方可執(zhí)行，醫(yī)師不簽字，護(hù)士不得給予治療。醫(yī)囑要求字跡清楚，不得潦草。長期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士根據(jù)患者情況填寫，醫(yī)師核實(shí)后簽字并執(zhí)行（開始有起始時間，結(jié)束有停止時間）。6臨時醫(yī)囑：所有臨時醫(yī)囑均需寫在臨時醫(yī)囑單上。包括凡一次性給予診療（肌注、皮下、靜脈、含服、外用），注明使用方法、時間。單次輸液（注明：其大約的速度即多長時間輸完）。血管活性藥：（如注明隨血壓波動調(diào)節(jié)）。補(bǔ)鉀（注明：隨血鉀調(diào)整）。胰島素泵入（如：隨血

15、糖調(diào)整，控制血糖在160180mg/dl）13ICU的病例討論制度患者在ICU的住院時間大于1周、或病情復(fù)雜、危重或涉及其它科室的特殊專業(yè)時應(yīng)組織對其診療方案進(jìn)行討論?；颊咴贗CU住院期間的會診討論，原則由ICU二線醫(yī)師提出并負(fù)責(zé)通知、組織相關(guān)的醫(yī)生進(jìn)行，并負(fù)責(zé)其記錄。也可由其病房醫(yī)生提出，由ICU醫(yī)生與其共同組織討論。需外院會診時，由ICU的醫(yī)生將相關(guān)病歷摘要書面匯報醫(yī)務(wù)處，通過醫(yī)務(wù)處聯(lián)系相關(guān)的院外會診醫(yī)生。ICU的會診由ICU的當(dāng)日值班的二線醫(yī)生負(fù)責(zé)通知、組織、記錄全部過程。14死亡病例討論制度病歷討論其根本思想是總結(jié)臨床診斷、治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有利于隨后工作提高。所有死亡患者均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的

16、討論。死亡病例討論原則在患者死亡48小時內(nèi)完成（節(jié)假日除外），有病理診斷者，應(yīng)在病理診斷結(jié)果回報后討論。由二線醫(yī)師或相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師介紹診斷、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后情況及搶救經(jīng)過。死亡病歷討論由ICU的一線醫(yī)師詳細(xì)記錄。死亡病歷討論由主任或副主任主持，相關(guān)科室人員均應(yīng)參加。如涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，由所在病房寫出討論意見，科主任審核后簽字，上報外科和院領(lǐng)導(dǎo)。15ICU危重病人搶救制度ICU用于搶救危重病人的搶救器械和藥品，必須保持固定位置，有明顯標(biāo)志，有專門人員保管并隨時檢查，及時補(bǔ)充齊備，保證其器械功能正常，藥品有效數(shù)量足夠，隨時能夠順利應(yīng)用。所有醫(yī)護(hù)人員都必須堅守工作崗位，熟悉搶救程序，熟知搶救物品

17、的存放地點(diǎn)、器械的性能和使用方法，固定存放處搶救藥品的種類和數(shù)量，以便及時、準(zhǔn)確、高效的搶救患者。搶救危重病人時，應(yīng)及時記錄搶救記錄，包括病情演變、搶救經(jīng)過及各級醫(yī)師的意見和治療效果，家屬的告知和反饋意見均要及時準(zhǔn)確記錄，根據(jù)病情變化隨時組織討論，制定相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理計劃。危重病人的搶救應(yīng)按照各級醫(yī)師的工作職責(zé)，及時向有關(guān)上級醫(yī)師匯報和通知相關(guān)人員。16ICU欠費(fèi)病人治療原則在患者住院押金不足5000元時，由電腦錄入護(hù)士通知ICU二線醫(yī)師、二線醫(yī)師隨即通知病房主管醫(yī)師向家屬催交住院押金，同時改為家屬自行買藥。欠費(fèi)患者，由ICU當(dāng)班二線醫(yī)師和外科病房的主管醫(yī)師共同向家屬告知：目前患者的診療情況，

18、進(jìn)一步診療的方案、可能的風(fēng)險及預(yù)后，并明確家屬對進(jìn)一步診治的意向。由ICU的當(dāng)班二線醫(yī)師通知相關(guān)人員（中心主任、病房主管醫(yī)師、術(shù)者、護(hù)士長），根據(jù)家屬對進(jìn)一步診治的意向和及補(bǔ)交住院押金的情況，評估患者預(yù)后，決定下一步診療方案，并上報醫(yī)務(wù)處。欠費(fèi)期間：ICU住院患者只能夠應(yīng)用：葡萄糖、鹽水和處于搶救時的搶救藥品（腎上腺素、多巴胺、阿托品等），和輸液管注射器等最簡單醫(yī)療維持。病情穩(wěn)定的情況下：電解質(zhì)每日12次（不能夠用血?dú)鈴?fù)查血鉀，只能夠到化驗(yàn)室單純復(fù)查血鉀），血常規(guī)45天一次。欠費(fèi)期間：ICU住院患者的血?dú)?、生化、血尿便常?guī)、細(xì)菌檢查；X線片、心電圖；心電監(jiān)護(hù)；呼吸機(jī)治療及各種治療藥品和臨床應(yīng)用

19、的消耗品均需家屬以現(xiàn)金支付。經(jīng)討論認(rèn)為患者有治療價值，但家屬確實(shí)無力支付的向醫(yī)務(wù)處申請：有家屬負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)和血制品費(fèi)用，由醫(yī)院酌情減免：基本護(hù)理和治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)用、呼吸機(jī)、氧氣、各種泵、必要的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)務(wù)處的批示，決定進(jìn)一步的治療或減停治療。17ICU患者病情告知制度每日下午3：00pm，由ICU的二線醫(yī)師，向家屬告知患者病情。其內(nèi)容包括：患者的神志狀態(tài)、呼吸、循環(huán)情況和相關(guān)的病情變化。病情危重、或某些診治方案存在較大風(fēng)險時，由病房二線醫(yī)師或ICU值班的二線醫(yī)師，專人當(dāng)面向患者家屬告知病情變化及進(jìn)一步診治的風(fēng)險和大概費(fèi)用，并征求家屬對其進(jìn)一步診治的意見，同時在病歷中詳細(xì)記錄此告知過程及結(jié)果，

20、如需要家屬簽字時，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。病情超過7天的患者，需要ICU或二線醫(yī)師專人當(dāng)面向家屬告知病人的病情變化，以及進(jìn)一步診治的風(fēng)險和大概費(fèi)用，并征求家屬對進(jìn)一步診治的意見。每周至少2次，病情復(fù)雜和危重時，隨時增加，每次均需詳細(xì)記錄其過程和結(jié)果，如需要家屬簽字時，應(yīng)有家屬明確意見的簽字。特殊患者需要家屬給予配合治療的：如需要家屬進(jìn)入ICU給予患者語言翻譯、解釋；送特殊的飲食、書籍、收聽設(shè)備等，需ICU值班的二線醫(yī)師同意，由一線醫(yī)師負(fù)責(zé)通知。18ICU期間病程記錄細(xì)則病歷是ICU重要的醫(yī)療文件，是ICU治療期間重要的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)之一，具有重要的法律效應(yīng)，應(yīng)認(rèn)真對待。病程記錄應(yīng)完全遵照執(zhí)行

21、我院對病歷管理的相關(guān)規(guī)定?；颊咴谕饪艻CU住院期間的病程記錄的相應(yīng)要求如下：ICU的病程要求及時、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄患者在ICU診治期間的各種病情變化，及各級醫(yī)護(hù)人員的分析、診斷、治療意見及診治效果。一般患者要求每天記錄其主要的病情變化及診治措施和效果和上級醫(yī)師的查房指示?；颊卟∏榘l(fā)生較大變化時，需在處理完后的60分鐘內(nèi)記錄病情變化及分析判斷和治療反應(yīng)。對病情復(fù)雜的患者，需詳細(xì)記錄其診療思路、及尤其是上級醫(yī)師的對進(jìn)一步診治的分析意見。所有一線醫(yī)師的病程，均需同一班的二線醫(yī)師審核、把關(guān)，簽字；嚴(yán)重的病情變化和特殊、危重的患者，需要二線醫(yī)師親自記錄。病程記錄必須與特護(hù)記錄上的病人實(shí)際情況相吻合。每次

22、病程實(shí)際就是一篇小作文，多則多寫，少則少寫；其中心思想就是能夠充分體現(xiàn)：患者在ICU病程記錄期間，得到了準(zhǔn)確的診斷、正確的治療，并得到了周到、詳盡、滿意的服務(wù)。具體的要求：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：必須對其有描述，如完全正常，則可以描述為神清；當(dāng)有不同程度的損害時，應(yīng)對其有詳盡的描述，包括神志狀況（深昏迷、淺昏迷、昏睡、意識模糊、嗜睡），瞳孔反應(yīng)、顱神經(jīng)功能、生理和病理反射、四肢的運(yùn)動和感覺功能，并依據(jù)其病變程度不同而進(jìn)行具體詳盡描述。心功能：是心血管外科術(shù)后主要的觀察、治療內(nèi)容，必須對其有描述，包括目前的狀況（如四肢末梢血運(yùn)、BP、CVP、PAWP、LAP、PAP、尿量顏色等）；應(yīng)用的血管活性藥物及其反

23、應(yīng)、輔助裝置（起搏器、IABP等）、降溫、鎮(zhèn)靜等進(jìn)一步診治的方案，和之相關(guān)的內(nèi)容。呼吸系統(tǒng)：為主要的項(xiàng)目，必須對其描述，包括改良氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），有呼吸機(jī)則需要記錄其呼吸機(jī)的支持條件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情況，各種物理診斷，各種措施和效果等。消化系統(tǒng)：飲食狀況、有無消化道脹氣、出血、菌群失調(diào)等，有無疼痛等。腎功能：尿量、肌酐、BUN變化，對腎功能不全的患者需要記錄其24小時內(nèi)生肌酐清除率指導(dǎo)臨床用藥。血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)：有相關(guān)癥狀和指征時按照其實(shí)際情況分析記錄。多臟器功能不全：記錄其主要功能不全的臟器狀態(tài)，目前的主要問題，潛在的危險、進(jìn)一步的診斷治療的思路，目前主

24、要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、腎臟，胃腸道及營養(yǎng)支持、防治胃腸道菌群移位，合理應(yīng)用抗生素，整體支持和特殊臟器功能支持（如IABP、心臟輔助、CVVH）等項(xiàng)目。醫(yī)患關(guān)系：如有特殊情況時，需詳細(xì)記錄，包括特殊、風(fēng)險較大的診治方案對家屬的告知、家屬對其意見，及家屬對整個治療的特殊的要求等一系列與之相關(guān)的內(nèi)容。各種ICU的相關(guān)操作。三ICU病房常用的診療細(xì)則19心血管手術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容術(shù)前： 了解患者原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈狀況。先心病畸形，術(shù)前心電圖。既往史：高血壓、糖尿病，肝臟功能等。既往的手術(shù)史。術(shù)前的詳細(xì)用藥：尤其是降壓藥、受體阻止劑，降血脂藥等。血小板、出凝血功能、有無家族性血友

25、病史。焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物。吸煙史，呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘，動脈血氧分壓。術(shù)中： 了解麻醉過程中的血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓的變化趨勢。體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的時間，手術(shù)時間。麻醉藥的用量和時間，有無過敏，給過什么特殊治療，療效如何。血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，碳酸氫鈉用量，尿量。體外循環(huán)的最后余血量。和術(shù)者進(jìn)行良好的溝通，了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況。術(shù)后： 多導(dǎo)心電（包括心率、心臟節(jié)律、心律失常、T波、ST段改變）、脈搏氧飽和度、呼吸次數(shù)，所有在ICU的患者要24小時持續(xù)監(jiān)測。有創(chuàng)動脈血壓、至少監(jiān)測術(shù)后24小時，根據(jù)患者病情增加監(jiān)測時間

26、，需要拔出動脈、停止監(jiān)測者，需要二線醫(yī)師同意。中心靜脈壓：所有在ICU的患者必須進(jìn)行常規(guī)中心經(jīng)脈壓的實(shí)時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。肺動脈壓、肺動脈嵌頓壓、CCO，SvO2，SG導(dǎo)管、經(jīng)皮CO2監(jiān)測根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)。體溫：中心溫度術(shù)后24小時或患者帶氣管插管、留置SG帶管時，需要實(shí)時監(jiān)測中心溫度（SG導(dǎo)管中心血溫、膀胱溫度、肛溫之一），一般情況4小時記錄一次，當(dāng)?shù)托呐?、中心溫度較高進(jìn)行降溫處理時、病情波動較大、多臟器功能不全時，延長中心溫度的實(shí)時監(jiān)測時間，并增加記錄次數(shù)。外周溫度：術(shù)后24小時病情穩(wěn)定后改為外周溫度監(jiān)測，4小時一次。如遇低心排、中心溫度較高需

27、要降溫時，根據(jù)病情隨時增加檢查次數(shù)。低心排時需要中心體溫和外周體溫同時監(jiān)測。心電圖：常規(guī)術(shù)后當(dāng)天一次，在患者返ICU后處理交接班完畢后2小時內(nèi)完成；有明顯心電監(jiān)護(hù)異常時隨時、及早做心電圖證實(shí)。搭橋手術(shù)后每天早班、夜班各做一次心電圖。當(dāng)懷疑或確定有心臟供血不足、心律失常、明顯傳導(dǎo)異常、對臨床構(gòu)成明顯影響的心率異常時，根據(jù)情況隨時增加做心電圖的次數(shù)，用于確診和證實(shí)臨床診斷和觀察治療效果；至少每日2次（冠心病、瓣膜病、先心病和大血管手術(shù)一樣）。心肌酶：心電圖當(dāng)懷疑或診斷有心肌供血不足時，應(yīng)同時檢查心肌酶和心肌蛋白以協(xié)診。X線片：手術(shù)當(dāng)天和第1天晨常規(guī)進(jìn)行床旁X線胸片檢查，其它時間根據(jù)患者心肺功能情況

28、由ICU二線醫(yī)師決定。血常規(guī)、生化電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Cr、BG、BUN）6am，3pm, 8pm常規(guī)三次檢查（每日）。病情穩(wěn)定的可酌情減少。病情重的患者。根據(jù)需要增加化驗(yàn)次數(shù)。尿常規(guī)檢查：術(shù)后當(dāng)天檢查1次，之后根據(jù)病情決定。血?dú)馍娊赓|(zhì)（血?dú)?、血色素、電解質(zhì)：K+，Na+，Cl-、Mg+、Ca+、葡萄糖、乳酸、BUN）的檢查。常規(guī)患者至少白班、夜班各1次檢查。病情危重（嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肺復(fù)蘇、低心排、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸功能不全、腎功能不全等）估計情況隨時增加。個別非常穩(wěn)定、住院時間長的患者，可根據(jù)病情減少檢查次數(shù)。床旁超聲：根據(jù)病情需要進(jìn)行床旁檢查，包括：懷疑有心功能不全需要鑒別

29、時。懷疑有心包、胸腔積液需要判定或指導(dǎo)臨床治療時。對手術(shù)的心臟情況進(jìn)行術(shù)后判定時。細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：常規(guī)帶氣管插管大于2天不拔管的患者；氣管切開伴有肺部感染的患者，每天早晨行痰培養(yǎng)藥敏檢查。中心靜脈導(dǎo)管：大于5天拔出者；懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，常規(guī)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。尿管：當(dāng)懷疑有尿道感染時，進(jìn)行尿管和尿液的細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)：當(dāng)懷疑有致病菌的血行性感染時，進(jìn)行外周血的細(xì)菌培養(yǎng)。切口：當(dāng)有局部切口愈合不良懷疑感染時，進(jìn)行分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。物理檢查：是每一班醫(yī)師接班后必須檢查的項(xiàng)目。一般狀況、神志、神經(jīng)系統(tǒng)功能、皮膚末

30、梢灌注狀態(tài)、尿量、顏色心臟、肺部的常規(guī)聽診、檢查。胃腸道功能特殊情況：中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)檢查出凝血系統(tǒng)功能肝、腎功能狀態(tài)免疫功能消化道出現(xiàn)的檢查根據(jù)患者的病情隨時增加。20臨時起搏器的管理每班在交接班時，必須將臨時起搏器作為一項(xiàng)內(nèi)容，就其各項(xiàng)設(shè)置和功能狀態(tài)詳細(xì)交接班。術(shù)后患者，術(shù)中留置臨時起搏導(dǎo)線的，術(shù)后一律連接臨時起搏器。單腔臨時起搏器交接班檢查包括：頻率，是否與臨床的要求一致。輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電機(jī)械活動的最低輸出電壓基礎(chǔ)上增加2mv，隨時間推移，連接于心表的臨時起搏導(dǎo)線由于纖維包裹，輸出電壓需要增加。臨時起搏器的敏感度：一般情況下，設(shè)定在0.5mv左右，隨時間推移，需增加其負(fù)反饋

31、抑制的域值即敏感度。雙腔臨時起搏器：需要和單腔起搏器一樣檢查頻率。心房和心室的輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電機(jī)械活動的最低輸出電壓基礎(chǔ)上增加，心房增加1mv，而心室增加2mv。心室和心房的敏感度（負(fù)反饋抑制蜮值）同上。心臟房室間隔間歇時間：應(yīng)根據(jù)心排血量決定，如沒有CO直接監(jiān)測，需要根據(jù)臨床的心功能改善的指標(biāo)決定。即使未開啟臨時起搏器，也要求每日進(jìn)行上述的檢查，以保證患者在需要是能夠迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用。21IABP應(yīng)用管理細(xì)則主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：其原理是在降主動脈內(nèi)放置一個可隨心臟搏動進(jìn)行充放氣的氣囊。主動脈瓣開啟瞬間球囊開始放氣，使主動脈內(nèi)的壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低；在主動

32、脈瓣關(guān)閉瞬間氣囊開始充氣，使動脈舒張壓明顯增高，增加心臟冠狀動脈在舒張期血液灌注，對冠狀動脈供血不好的患者，心臟收縮期和舒張期的支持均有意義，但舒張期增加冠狀動脈血供意義更明顯。目前型號有：兒童5毫升、9毫升，成人34毫升，40毫升，50毫升。對部分肥胖、皮下脂肪較多或特別瘦的患者，置入帶鞘管IABP管道不容易被打成死折，不容易發(fā)生鞘管穿刺處的出血，缺點(diǎn)是動脈內(nèi)長時間放置較粗鞘管，容易導(dǎo)致鞘管以遠(yuǎn)部分血供障礙，同時大約10厘米的鞘管間隙內(nèi)血液不流動，容易形成血栓。無鞘管直接經(jīng)皮置入IABP，髂動脈內(nèi)沒有較粗鞘管，發(fā)生血栓的機(jī)會明顯減少，適合不是特別胖或特別瘦的患者；但患者下肢活動時，容易將IA

33、BP管道打折，導(dǎo)致無法送氣，患者下肢活動受到限制。觸發(fā)模式有心電圖、壓力、起搏器（心房起搏和心室起搏、固定頻率），心電圖起搏效果最佳。應(yīng)將心電圖調(diào)整到最清楚，因?yàn)橐粋€雜波就會干擾一次反搏。心電圖的電極粘貼處，要仔細(xì)用酒精或汽油擦洗干凈，排除由于手術(shù)的碘伏等造成的電信號不穩(wěn)定。同時注意IABP機(jī)器的地線一定要接牢，以排除機(jī)器本身靜電的干擾。IABP抗凝，應(yīng)維持ACT200秒以上，肝素用量為0.5毫克/公斤/46小時一次，以ACT為準(zhǔn)，因?yàn)槊咳藢Ω嗡胤磻?yīng)不同。動脈壓力管道：應(yīng)用肝素鹽水每小時沖洗一次，保證其通暢；或應(yīng)用動脈壓力包持續(xù)沖洗，但需要保持其壓力在300mmHg以上，否則起不到?jīng)_洗的作用。

34、常規(guī)行床旁X片檢查，確定IABP管道位置，正確位置導(dǎo)管的尖端應(yīng)在降主動脈的起始處。嚴(yán)密觀察雙下肢的血運(yùn)情況，每小時詳細(xì)觀察記錄一次，包括雙下肢的顏色、溫度、濕度，足背動脈的搏動情況，防止IABP插管，或由于其導(dǎo)致的動脈栓塞影響下肢血運(yùn)。拔出IABP導(dǎo)管時，應(yīng)將IABP管道的氣囊放空（用注射器抽凈殘留氣體），右手拔出IABP插管，左手拇指以一個沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死，待全部插管拔出后12秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處血栓留置在血管內(nèi)，再用左手食指壓住IABP插管的內(nèi)孔，半小時后，改為紗布加壓包扎固定，穩(wěn)定以后24小時即可拆除，注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙。出現(xiàn)大的動脈

35、管壁的撕裂，大片的皮下淤血，或在穿刺處存在有動靜脈漏，應(yīng)及時手術(shù)處理。撤除IABP的指征：IABP穿刺處動脈管道內(nèi)形成血栓，不宜繼續(xù)使用。IABP植入動脈夾層。血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥應(yīng)用已明顯減少，CI2.02.5升/分.平方米之間，持續(xù)46小時以上，心肌缺血的證據(jù)明顯改善，周圍末梢的循環(huán)好。 IABP由1：1轉(zhuǎn)為1：2，如原來是1：2可轉(zhuǎn)為1：3。氣囊充氣減至原來的三分之二，如持續(xù)3小時仍然穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)各個患者的具體而定，不應(yīng)絕對化。22肺部及呼吸道的管理細(xì)則氣管插管的必須進(jìn)行無菌管理：“視氣管為血管”。由手術(shù)室返ICU的患者，首先用寸帶進(jìn)行氣管插管的固定，測量并記錄門齒距氣管插管的接頭

36、處的距離。隨后照射術(shù)后第一張X線片，判斷氣管插管的深度是否適當(dāng)，如不適當(dāng)，立即處理，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否立即進(jìn)行X線片復(fù)查以檢查處理結(jié)果。吸痰：手術(shù)當(dāng)天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個判斷，一般患者隨后每4小時吸痰一次。當(dāng)病情變化，肺部分泌物較多時，需要及時的肺部引流時，應(yīng)隨時增加吸痰次數(shù)。存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加到12小時一次，同時結(jié)合體位引流，以保證患者肺部分泌物能夠得到充分的引流。體療：體療時應(yīng)根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方式，力度、位置、頻率，體療的目的是促進(jìn)患者肺部不張的肺泡的

37、復(fù)張、分泌物的排除，對患者整體治愈提供有益的支持。術(shù)后當(dāng)天一般患者每4小時進(jìn)行一次體療。特殊、復(fù)雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。拔管后清醒患者，體療時應(yīng)注意充分止痛，個別疼痛比較敏感的患者，應(yīng)在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。對部分對心率、血壓要求比較特殊的患者，體療要更加注意其手法，必要時可在體療前適當(dāng)應(yīng)用部分藥物。當(dāng)患者有部分肺部不張，或相應(yīng)的改變時，應(yīng)在體療以前首先進(jìn)行體位引流。病情較重患者應(yīng)適當(dāng)使用增加物理體外排痰儀，盡量減少患者在體療時的不適。將體位引流與局部的體療充分結(jié)合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。在進(jìn)行帶管呼吸機(jī)通氣時，應(yīng)保證吸入氣體的充分濕化、過

38、濾、加溫功能：濕化：帶管患者，應(yīng)保證呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不足時，隨時增加，24小時務(wù)必更換新的。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。有專人定期清洗呼吸機(jī)的空氣過濾裝置，保證呼吸機(jī)空氣過濾的正常。專人管理，保證呼吸機(jī)的加溫功能，具體應(yīng)用時應(yīng)保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報警要及時處理；同時要高度注意部分帶有負(fù)反饋測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導(dǎo)致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣：選擇合適的、適合于患者應(yīng)用的面罩，確保不漏氣，患者感到舒適，能夠較好的耐受。如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機(jī)的加濕、加溫、過濾功能

39、。如果患者有明顯的腹部脹氣，可臨時、間斷地脫開面罩幫助患者排氣，癥狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣只是一種臨時的通氣措施，應(yīng)仔細(xì)的應(yīng)用。所有與呼吸道相關(guān)的操作：吸痰、留取痰標(biāo)本、沖洗等均需嚴(yán)格無菌操作。病情復(fù)雜的、危重癥患者可應(yīng)用一次性的封閉吸痰管。吸痰時，接觸無菌吸痰管的手要從戴手套、拿吸痰管隨后的吸痰均處于無菌狀態(tài)，另外一只手用來脫開呼吸機(jī)，打水等污染操作，在具體的操作中兩只手保持相對的放開，不可互相接觸，導(dǎo)致污染。如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。膨肺者，要求能夠準(zhǔn)確的掌握不同年齡、體重、肺部情況患者的膨肺特點(diǎn)

40、，適當(dāng)掌握其頻率和潮氣量。一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當(dāng)?shù)目祛l率。23術(shù)后ARDS治療原則ARDS是全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的肺部表現(xiàn)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的基礎(chǔ)，機(jī)械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機(jī)械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應(yīng)用。呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）是最基本的治療措施，關(guān)鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即合理應(yīng)用PEEP）。無創(chuàng)通氣：大部分較輕ARDS無創(chuàng)通氣可以作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；和部分較

41、重ARDS撤離氣管插管的一個延續(xù)。是ARDS治療中的非常有用通氣模式。一個舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應(yīng)用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。耐受性差適當(dāng)給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚35ml/小時，或靶控濃度在0.30.5ug/ml?？诒茄释庹系K者，需要應(yīng)用口咽通氣道。個別患者應(yīng)注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。預(yù)計短期內(nèi)無法康復(fù)的患者，還是以有創(chuàng)插管呼吸機(jī)為主。因?yàn)闊o創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。臥位通氣：完全腹臥位，每次0.51小時，每日34次。部分患者可應(yīng)用。應(yīng)注意患者不適、氣管插管或切開管的脫落、插管位置移動、個別循環(huán)不穩(wěn)定的者，會有循環(huán)的影響。液體管理：液體管理較早就

42、是ARDS的治療范疇。ARDS急性期（相對于后期而言），肺的管理“干一些”要比“濕一些”更有利肺部的氣體交換。適當(dāng)增加機(jī)體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。應(yīng)使機(jī)體的膠體滲透壓達(dá)到正常的水平。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些”的狀態(tài)。內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)）：內(nèi)屏障是導(dǎo)致ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。多臟器功能不全發(fā)生時，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細(xì)菌及腸道壁）功能明顯不足。大量胃腸道的毒素和致病菌通過胃腸道屏障，直接進(jìn)入淋巴入肺，造成肺部的遠(yuǎn)隔器官的感染盡早經(jīng)胃腸

43、道進(jìn)食，補(bǔ)充需要的活菌、谷胺酰安等。可溶性的纖維，作為底物在胃腸道被細(xì)菌分解為脂肪酸（一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)），不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進(jìn)胃腸道的正常運(yùn)動。外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導(dǎo)管、尿道）感染預(yù)防：干預(yù)措施很多，處理好將促進(jìn)其康復(fù)，如不能很好加以注意保護(hù)，無菌操作不嚴(yán)格，將會帶來新的感染，使本來就多變的ARDS更加復(fù)雜，增加治療的費(fèi)用和困難。多臟器功能不全的治療：嚴(yán)重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。多數(shù)ARDS是在肺內(nèi)外疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的肺部損傷，發(fā)生肺功能障礙，進(jìn)而引起肺

44、部感染反過來加重ARDS的病情。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。原發(fā)疾病是導(dǎo)致ARDS的根源，臨床治療中，應(yīng)在維持住肺基本通氣換氣的情況下，盡快對進(jìn)行有效的治療。在各個支持臟器之間進(jìn)行平衡，以最終能夠讓患者康復(fù)為目的。準(zhǔn)確的進(jìn)行分析和判斷。內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當(dāng)范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復(fù)的基本條件。ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應(yīng)在心肺腎內(nèi)環(huán)境之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶?。不可單純以治療ARDS而忽視其

45、它器官的治療，否則整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。不管多么嚴(yán)重的ARDS，它都是全身整體治療的一部分。24外科ICU動脈置管管理常規(guī)術(shù)后24小時必須進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時間，拔出動脈置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓是ICU的重要監(jiān)測項(xiàng)目之一，凡是留置動脈置管的患者，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測。動脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時加壓，務(wù)必保證。壓力包內(nèi)部的被加壓的肝素鹽水，24小時更換一次，并隨時檢查剩余量，不足時隨時更換。動脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應(yīng)保持無菌狀態(tài)，每次抽取動脈血后，務(wù)必沖洗干凈不得有殘留的血跡。三通和

46、注射器相接接口必須有無菌5ml注射器相接，絕對不允許空置而導(dǎo)致動脈延長管道污染。動脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時再用膠布固定23道，并用筆在貼膜上注明更換日期。與傳感器相接處的三通，每日在無菌條件下更換一次，發(fā)現(xiàn)有污染、或有血跡無法清除時隨時更換。動脈延長管道走行，在腕關(guān)節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個行程應(yīng)充分固定，防止脫落。其它位置的動脈置管的固定，應(yīng)該具體情況在保證充分固定的情況下，便于臨床操作。重病人，進(jìn)行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度）。在病人體位發(fā)生改變時，應(yīng)及時進(jìn)行新的零點(diǎn)校正，同時調(diào)整零點(diǎn)平面位置與右心房同一水平，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確。25

47、中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則中心靜脈導(dǎo)管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應(yīng)嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。每天早晨，由專們負(fù)責(zé)管理病人的護(hù)士仔細(xì)查看其穿刺局部的顏色、是否有紅腫、是否有分泌物，并用碘伏將局部徹底清洗干凈，同時換上新的透氣輔料，并在輔料上注明更換的時間。中心靜脈導(dǎo)管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項(xiàng)內(nèi)容。所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實(shí)時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。大于7天必須更換，（特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意）。導(dǎo)管培養(yǎng)：包括導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)。大于5天拔出的中心靜脈導(dǎo)管。懷

48、疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴(yán)格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。所有與中心靜脈帶管相連的三通、和輸液管道24小時必須更換（一般在早晨）。注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標(biāo)識，嚴(yán)格區(qū)分。特殊患者需要進(jìn)行封閉管理：即所有經(jīng)中心靜脈的給藥，均通過留置于其上的肝素帽，在嚴(yán)格消毒、無菌的情況下，用注射器針頭穿過肝素帽給藥，整個中心靜脈導(dǎo)管不開放。中心靜脈壓：用于測量中心靜脈壓的導(dǎo)管，應(yīng)和動脈管道一樣，應(yīng)用壓力包及時沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。中心靜脈壓測定應(yīng)保持管道暢通，壓力波形正常。遇波

49、形不佳時，應(yīng)隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準(zhǔn)確性。調(diào)整患者體位時，應(yīng)同時校正中心靜脈壓的零點(diǎn)，調(diào)整傳感器的零點(diǎn)的平面。臨時不用的中心靜脈壓導(dǎo)管：同上一樣保持嚴(yán)格無菌管理，應(yīng)用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴(yán)格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。24小時在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。26術(shù)后抗凝的處理細(xì)則術(shù)后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。一CABG手術(shù)阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當(dāng)根據(jù)情況增加阿斯匹林的

50、用量，具體情況當(dāng)時商定。潘生丁：目前常規(guī)CABG術(shù)后患者：50mg tid 。普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，0.5mg/kg Q6h IV，有以下情況時應(yīng)用：合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗低分子肝素：一般在術(shù)后的第1天開始，常規(guī)患者為04ml IH Q12h，特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（新疆維組、國外其它民族），可增加到0.6ml，Q12h。一般應(yīng)用12天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。當(dāng)CABG同時合并瓣膜置換時

51、，華發(fā)林阿斯匹林共同抗凝，但前12天應(yīng)加用肝素。二瓣膜手術(shù)抗凝指標(biāo)以靜脈血的INR 作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。INR比值：機(jī)械瓣1.82.5之間：生物瓣在1.52.0之間瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。華法林用法，術(shù)后第1天：首劑：體重 60kg 6mg；體重4560kg 5mg；體重 150可以考慮拔管。個別術(shù)前呼吸功能不好的，有時氧合指數(shù)PaO2/FiO2100120時也拔管，但最好等氧合指數(shù)稍好一些再拔管。CO2一般應(yīng)在40mmHg左右。減呼吸次數(shù)后，無明顯可解釋的機(jī)械原因?qū)е碌腃O2大于50mmHg者，應(yīng)尋找原因，暫時不拔管。術(shù)后早拔管

52、應(yīng) 23小時后為宜，這樣能夠充分觀察心功能恢復(fù)情況，橋的通暢率，有無心電圖的改變，血流動力學(xué)的變化，尤其是胸液的多少。返ICU早期先不給鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行神志判斷，正常者，暫時不拔管者繼續(xù)充分鎮(zhèn)靜；如有異常盡早應(yīng)用甘露醇脫水和藥物促進(jìn)恢復(fù)。特殊情況，需討論后可拔管：神志是嗜睡昏迷：自主呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境均穩(wěn)定，無明顯拔管后影響生命的指征，重點(diǎn)是拔管后的肺部分泌物的引流。有大量血管活性藥，但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，呼吸情況好，估計拔管后發(fā)生心肺復(fù)蘇的可能性較小。同時應(yīng)用IABP，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸狀況好。合并消化道出血，但循環(huán)穩(wěn)定，無特殊的止血藥應(yīng)用。合并腦出血、血栓，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定者。29術(shù)后抗生

53、素治療的原則一院外獲得性感染細(xì)菌：時間；在第1周（35天），多為院外的獲得性的感染致病菌，以肺炎球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等 致病力相對強(qiáng)、對抗生素敏感的細(xì)菌為主?？股匾淮^胞即可，個別嚴(yán)重的可應(yīng)用二代頭胞。二院內(nèi)獲得性感染細(xì)菌：第一階段時間：第24周多為醫(yī)源性獲得性G桿菌條件致病菌，以綠膿桿菌、不動桿菌、腸桿菌、嗜麥芽假單胞菌為主。抗生素以頭胞三代、喹諾酮、氨基糖甙類、和碳?xì)涿赶╊悶橹鳎鶕?jù)致病菌的變化而調(diào)整抗生素的變化。第二階段：時間：病程第4周致病菌演變?yōu)镚致病菌，如MRSE、MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌等，部分患者同時合并有G桿菌的混合感染，主要以抗G的萬古霉素 和對付G桿菌的抗生素

54、為主。3第三階段：時間：病程第5周7周。致病菌開始出現(xiàn)真菌（多以念珠菌）為主，部分患者同時合并有細(xì)菌的混合感染。治療以氟康唑和敏感的抗生素，如為霉菌感染，少部分患者需要應(yīng)用二性霉素B的治療，副作用較大，應(yīng)權(quán)衡。治療部引流非常重要，肺部的致病菌的數(shù)量增加一倍，消滅同樣細(xì)菌的抗生素的濃度需要增加16倍。適當(dāng)?shù)幕邓?，及促進(jìn)呼吸道粘膜功能恢復(fù)的藥同樣有一定意義。30ICU的營養(yǎng)支持一般患者：心血管外科術(shù)后在手術(shù)當(dāng)天或第1天拔管后。如果沒有胃腸道功能異常。沒有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常（主要是吞咽反射功能正常）。即可在拔管后的12小時開始少量進(jìn)流食。無法經(jīng)口進(jìn)食者：吞咽功能障礙，有可能導(dǎo)致誤吸的。或神志障礙者。

55、多臟器功能不全，合并感染，不能夠經(jīng)口進(jìn)食者。氣管插管無法經(jīng)口進(jìn)食者。氣管切開不能夠經(jīng)口進(jìn)食者。應(yīng)下胃管，及早行腸內(nèi)營養(yǎng)正常完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持：強(qiáng)調(diào)：盡早進(jìn)食，不希望一步到位，但應(yīng)盡早開始。食物：完全流質(zhì)飲食：勻漿、酸奶、米湯、能全力、安素、各種果汁、蔬菜汁及家屬自己做的流質(zhì)飲食，可供選擇的種類較多，臨床選擇時應(yīng)根據(jù)患者的平時口味、習(xí)慣、以及目前患者的電解質(zhì)的狀態(tài)（部分患者由于長期的利尿等原因，會產(chǎn)生高鈉等電解質(zhì)紊亂）適當(dāng)選擇。數(shù)量：總液體量，根據(jù)患者靜脈必須的液體入量，其余為經(jīng)胃腸道的流質(zhì)飲食入量。非氮熱卡：一般患者約為2535千卡/kg.天，非感染狀態(tài)，在適當(dāng)?shù)牡拖?，感染狀態(tài)在適當(dāng)?shù)母呦?。本?/p>

56、的勻漿、產(chǎn)品能全力大約為1千卡/ml，一般成年人，一天大約1500千卡，即1500ml即可，其余的經(jīng)由靜脈適當(dāng)補(bǔ)充。纖維素：是重要的胃腸飲食的成分，可溶性纖維，作為胃腸道細(xì)菌的分解底物，對胃腸道正常菌群的生長有重要的意義；不可溶纖維作為各種代謝產(chǎn)物的載體，對促進(jìn)胃腸道的蠕動，排除胃腸道的有毒物質(zhì)有重要作用，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意進(jìn)食補(bǔ)充（如各種蔬菜的粉碎制品，或藥品等）。正常菌群攝入：胃腸道正常菌群，尤其是部分的厭氧菌，它們在靠近腸道壁一側(cè)的正常生長，能夠?qū)ζ渌虏【浩鸬矫黠@的制約作用，同時也能夠明顯的抑制它們通過胃腸道的移位；對于促進(jìn)胃腸道的酸堿及生化環(huán)境有積極的作用。進(jìn)食不足，大量廣譜抗菌素的

57、應(yīng)用、胃腸道運(yùn)動減緩、部分血供減少等均會破壞其平衡。胃腸道飲食患者應(yīng)：適當(dāng)增加經(jīng)口的正常菌群的攝入，裴菲康（雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌的活菌），整腸生（地依芽孢桿菌，改善胃腸道環(huán)境），及部分的乳酸桿菌、雙歧桿菌的產(chǎn)品。谷胺酰胺（雙氮氨基酸）：是代謝很快的胃腸道粘膜上皮細(xì)胞更新的主要底物，它的缺乏，將明顯導(dǎo)致胃腸道屏障的完整，阻礙胃腸道粘膜的更新速度。目前有靜脈制劑（力肽，每天100200ml），口服制劑（麥滋林，1015袋），因機(jī)體不能夠合成，必須從外界補(bǔ)充。部分經(jīng)胃腸道飲食：如果胃腸道功能允許，盡量以胃腸道飲食為主。胃腸道營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)要合理計算，保證患者充分的營養(yǎng)和熱卡。從完全腸外飲食，

58、向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡時，應(yīng)逐漸加量。胃腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題：胃腸道脹氣：與剛開始胃腸道進(jìn)食的速度過快、飲食不適應(yīng)有關(guān)，最重要是缺乏胃腸道及全身的運(yùn)動?？赡芡瑫r伴有明顯的胃腸道菌群失調(diào)。部分患者需要同時加用胃腸道的動力藥。腹瀉：一般比較少見，可能有飲食不潔，導(dǎo)致感染；患者不適應(yīng)本飲食；大量應(yīng)用廣譜抗菌素時，導(dǎo)致的胃腸道菌群失調(diào)（梭狀芽胞桿菌感染），化驗(yàn)大便發(fā)現(xiàn)明顯的球桿比例失調(diào)。嘔吐：多與單次進(jìn)食過多有關(guān)，應(yīng)適當(dāng)拉開進(jìn)食的數(shù)量。完全胃腸道外營養(yǎng)：適應(yīng)于胃腸道功能不能夠進(jìn)食者。消化道出血。胃腸道功能障礙：明顯的腹脹；腹部感染伴腹瀉者。胃腸外營養(yǎng)只是應(yīng)急之策，條件允許盡快過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)，靠胃腸外營養(yǎng)改善患者

59、營養(yǎng)狀況是很困難的。非氮熱卡：2535千卡/kg.天。，非感染狀態(tài)，在適當(dāng)?shù)牡拖?，感染狀態(tài)在適當(dāng)?shù)母呦?。脂肪：?（非感染狀態(tài)1：2；感染時可增加到1：1），呼吸功能（尤其是CO2排出障礙者為1：2。感染時適當(dāng)增加中長鏈脂肪乳攝入，減少長連脂肪乳的攝入。氮：0.61.0g/天.kg，感染時適當(dāng)高些，非感染時適當(dāng)?shù)托?，一般情況滿足氮源的供給有一定的困難。氮源的供給并不能扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。增加各種維生素和微量元素（安達(dá)美、水樂維它、維它利匹特）靜脈的谷胺酰胺攝入胃腸道外營養(yǎng)只是權(quán)宜之計，條件允許（創(chuàng)造條件）盡可能恢復(fù)經(jīng)胃腸道的飲食，是促進(jìn)患者徹底康復(fù)的重要治療策略31ICU血糖處理細(xì)則術(shù)后高血糖術(shù)前嚴(yán)

60、重糖尿病反復(fù)應(yīng)用胰島素患者、或術(shù)后大量應(yīng)激反應(yīng)；特別是大量應(yīng)用血管活性藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等），將明顯增加術(shù)后胰島素抵抗，使機(jī)體部分器官應(yīng)用血糖能力下降，導(dǎo)致血糖升高，應(yīng)用降糖措施降低血糖，實(shí)際是增加這些器官的葡萄糖利用，有利于這些器官功能的保持。術(shù)后早期，患者多飲食不規(guī)律，控制血糖基本胰島素為主。采取靜脈和皮下結(jié)合，對較輕患者，少量皮下注射，較重的靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血糖回報結(jié)果及時進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。每日用足葡萄糖，用胰島素控制血糖，讓所有的器官都能夠得到充分的葡萄糖，控制血糖在120160mg/dl，對于減輕應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)，提高臟器功能有積極效果。術(shù)后患者當(dāng)血糖 200250mg