局部解剖學(xué)課件：臨床麻醉

1、臨床麻醉2022/8/31麻醉指用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時失去知覺，解除患者手術(shù)的痛苦。麻醉學(xué)：是一門研究臨床麻醉、生命機能調(diào)控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué)。2022/8/31麻醉方法分類根據(jù)麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的部位麻醉方法分類作用的神經(jīng)部位全身麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬脊膜外隙阻滯 區(qū)域阻滯或傳導(dǎo)阻滯或神經(jīng)節(jié)阻滯 局部浸潤麻醉 表面麻醉蛛網(wǎng)膜下隙脊神經(jīng)硬脊膜外隙脊神經(jīng)神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)末梢、皮膚粘膜2022/8/31全身麻醉概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者2022/8/31吸入麻醉-揮發(fā)性麻醉藥或氣體 麻醉劑

2、經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生可逆性中樞 神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使患者神志消失 而至周身不感到疼痛的麻醉方法。 特點：1 完全可逆 2不留任何后遺癥常用吸入麻醉藥體內(nèi)代謝、分解 少，大部分以原形排出，故吸入麻醉 容易控制，安全有效，仍是較常用的 全身麻醉方法。2022/8/31靜脈全身麻醉概念：靜脈麻醉是指將藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)， 通過血液循環(huán)作用于CNS，而產(chǎn)生全身麻 醉的方法。 三類方法：1 靜脈基礎(chǔ)麻醉 2 靜脈誘導(dǎo)麻醉 3 靜脈維持麻醉2022/8/31靜脈全身麻醉的優(yōu)點與不足靜脈麻醉是臨床上常用的全身麻醉方 法之一，具有許多優(yōu)點。 （一）優(yōu)點： 1 誘導(dǎo)迅速 5無環(huán)境污染 2 無呼吸道刺激 6 設(shè)備簡單

3、3 患者舒適 7使用方便 4 蘇醒較快 8 經(jīng)濟 2022/8/31（二）不足： 1 麻醉深度不易控制（注入體內(nèi)的藥物需經(jīng)一段時間代謝，藥效才能減弱或消失） 2 單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用較差（多數(shù)須伍用麻醉性鎮(zhèn)痛藥/氧化亞氮） 3 肌松效果差（須伍用肌松劑，才能完成體腔深部的手術(shù)） 2022/8/31局 部 麻 醉局部麻醉：也稱部位麻醉，是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻滯，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。 這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害。2022/8/31 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 局部靜脈麻醉 習(xí)慣上所稱的局部麻醉

4、不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。 局部麻醉神經(jīng)干阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻)2022/8/31局部麻醉的優(yōu)點簡便易行 安全性大 并發(fā)癥少 對病人生理功能影響最小 能有效阻斷痛覺 可以完善地阻斷各種不良的神經(jīng)反射2022/8/31常用局麻藥普魯卡因毒性作用小，但其擴散和穿透力均差，因而不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤麻醉 丁卡因毒性作用強，脂溶性高，穿透性能較強，麻醉效能強，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤麻醉，而多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，由于起效慢，所以在行神經(jīng)阻滯如硬膜外阻滯時常與起效快的局麻藥合用。 利多卡因性能穩(wěn)定，起效快，擴散

5、穿透能力均強，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此可用于各種局麻。 布比卡因為一長效酚胺類局麻藥，其起效快，作用時間長，可通過改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離阻滯，且其時效因阻滯部位不同而異，但其心臟毒性明顯。2022/8/31局部麻醉方法表面麻醉 概念：將滲透性能強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉。 適應(yīng)證：表面麻醉適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)。2022/8/31常用的表面麻醉及麻醉方法臨床上常用的表面麻醉藥有2%-4%利多卡因、0.5%-1%丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴入法，鼻腔內(nèi)粘膜常采用棉片浸藥填敷法，咽及

6、氣管內(nèi)粘膜用噴霧法，尿道內(nèi)粘膜表面麻醉用灌入法。2022/8/31局部浸潤麻醉概念：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。 適應(yīng)證：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介人性檢查的麻醉。常用局麻藥 ：普魯卡因一般用0.5%1%的溶液 利多卡因用025%0.5%溶液. 布比卡因的常用濃度是0.2%0.25%溶液， 對于普魯卡因過敏的病人可選用利多卡因或布比卡因。 2022/8/31操作方法 先以24-25G皮內(nèi)注射針刺人皮內(nèi)，推注局麻藥液造成桔皮樣皮丘，然后用22G長lOcm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥。注意事項 1要逐層浸潤，神經(jīng)末梢豐富部位所需局麻藥液量大, 可提高局麻藥液濃度

7、2穿刺針進針應(yīng)緩慢,避免針干彎曲或折斷 3每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi) 4局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。2022/8/31區(qū)域阻滯麻醉 概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉 .其主要優(yōu)點在于避免穿刺病理組織 適應(yīng)證:門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人 操作方法 區(qū)域阻滯是環(huán)繞被切除的組織(如小囊腫、腫塊活檢等)作包圍注射或在懸垂的組織（舌、陰莖或有蒂的腫瘤）環(huán)繞其基底部作注射2022/8/31靜脈局部麻醉 概念:靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注人局麻藥，使止血帶遠端肢體得到麻醉的方法。 適應(yīng)證：四肢

8、肘或膝以下的11.5h之內(nèi)的短小手術(shù)。2022/8/31神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉概念 ： 神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達到手術(shù)無痛和運動麻痹的方法。 由于外周神經(jīng)干是混合性的，不僅感覺神經(jīng)纖維被阻斷，運動神經(jīng)和交感、副交感神經(jīng)纖維也同時被不同程度的阻斷，能產(chǎn)生無痛、良好的肌肉松弛和外周血管擴張等作用。2022/8/31適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干(叢)所支配范圍，并且阻滯時間能滿足手術(shù)需要者均可神經(jīng)阻滯既可單獨應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法如基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉等復(fù)合應(yīng)用。 禁忌癥 ：穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及

9、對局麻藥過敏者應(yīng)作為神經(jīng)阻滯的禁忌癥。 2022/8/31神經(jīng)阻滯注意事項1、神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出穿刺針觸及神經(jīng)干時的異感，并能辨別異感放射的部位。2、神經(jīng)阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位，所以必須熟悉定位的標(biāo)志。3、某些神經(jīng)阻滯有幾種不同的入路或方法，一般采用簡便、安全和易于成功的方法，但穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，需改變?nèi)肼贰?、操作力求準(zhǔn)確、輕巧。神經(jīng)干旁邊伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔或臟器，誤傷后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥。2022/8/31神經(jīng)阻滯1、頸叢神經(jīng)阻滯2、臂叢神經(jīng)阻滯3、尺神經(jīng)阻滯4、正中神經(jīng)阻滯5、橈神經(jīng)阻滯6、坐骨神經(jīng)

10、阻滯7、顱神經(jīng)阻滯2022/8/31一、頸淺叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥：頸部淺表部位的手術(shù)2、定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點做標(biāo)記，（第4頸椎橫突，胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈交叉點附近）即為穿刺點。3、由標(biāo)記點垂直刺入皮膚，緩慢進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透頸闊肌，將局麻藥注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向做浸潤注射，注意不能注入胸鎖乳突肌內(nèi)。2022/8/312022/8/31二、頸深叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥和禁忌癥：頸部較深的手術(shù)如甲狀腺大部切除或頸部大塊組織切除。禁忌行雙側(cè)同時阻滯，以防雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生呼吸困難。2、定位：病

11、人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，在乳突尖和鎖骨中點做一連線，在此線中點即為CV4橫突位置，該點一般在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點附近。乳突尖下方1-1.5CM處為CV2橫突。CV2和CV4橫突之間為CV3橫突。2022/8/313、方法：頸前阻滯法：三點阻滯法：上述三點稍后方0.7-1.0cm處，與皮膚垂直進針，尋找橫突，深度達2-3cm若遇堅實的骨質(zhì)感說明已觸及橫突，此時病人有酸脹感回抽無血和腦脊液可注藥。一點阻滯法：肌間溝阻滯法，在斜角肌間隙頂端平CV4水平垂直進針，有易感或觸及橫突時一次注藥。阻滯整個頸叢。2022/8/31頸叢阻滯并發(fā)癥1、高位硬膜外阻滯或全脊麻:藥物誤入硬膜

12、外腔或蛛網(wǎng)膜下腔2、局麻藥毒性反應(yīng)3、膈神經(jīng)阻滯：膈神經(jīng)主要來自C4神經(jīng)的運動纖維，同時接受C3、C5的神經(jīng)纖維，常累及，嚴(yán)重可引起胸悶，呼吸困難，缺氧和CO2蓄積4、喉返神經(jīng)麻痹5、霍納氏綜合征（Horners syndrom）系頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小，瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血，鼻塞、面微紅無汗，可自行消失6、椎動脈損傷引起血腫2022/8/31臂叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)證： 肌間溝法臂叢阻滯適用于上肢及肩部的手術(shù)，易出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全； 鎖骨上法適用于上臂上1/3以下的手術(shù)，上臂上1/3部位常出現(xiàn)阻滯不全； 腋路阻滯法適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，易出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全； 上肢的疼痛治療。2、禁

13、忌證：穿刺部位炎癥，感染；雙上肢同時阻滯2022/8/312022/8/31臂叢神經(jīng)阻滯的操作1 肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，使肩下垂，令病人略抬頭，以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動，可摸到一條小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝上小下大，呈倒三角形，用手指沿溝下模，可觸及鎖骨下動脈，自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點為穿刺點，此處相當(dāng)于第6頸椎水平。垂直皮膚進針刺破椎前筋膜時可有突破感，然后針向腳方向進針少許，接近臂叢時常有異感。2022/8/31肌間溝阻滯-1在環(huán)狀軟骨水平尋找異感2022/8/312、 腋路臂叢神經(jīng)阻滯法 病人仰臥

14、，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，呈行軍禮姿勢，麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，在腋窩處摸到腋動脈的搏動，沿動脈搏動向上至胸大肌于肱骨止點下緣搏動即將消失處，略向下取動脈搏動最高點，為穿刺點。左手示指按住腋動脈搏動處，右手持穿刺針刺向腋窩方向，刺破腋鞘有阻力驟減感，同時出現(xiàn)針頭隨動脈搏動而擺動。固定針頭注藥，退至皮下時再注藥以阻滯肋間神經(jīng)。2022/8/31鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法病人平臥，頭偏向一側(cè)，患者上肢靠胸，。傳統(tǒng)的鎖骨上阻滯是臂叢神經(jīng)干跨越第1肋骨時對其進行阻滯。體表標(biāo)志為鎖骨中點上方12cm處為穿刺點，針尖向內(nèi)、向后、向下推進進針12cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面尋找異感后固定，回抽無血液、氣

15、體后注藥。優(yōu)缺點：定位簡單。主要的缺點是氣胸發(fā)生率高。2022/8/31尺神經(jīng)阻滯：肱部阻滯、肘部阻滯、腕部阻滯正中神經(jīng)阻滯：肘部阻滯、腕部阻滯橈神經(jīng)阻滯：肱部阻滯（肱骨外上髁上方10cm偏外側(cè)）、肘部阻滯（肱二頭肌腱外一橫指半）坐骨神經(jīng)阻滯：近端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點做一與該線垂直的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔連線的交點為穿刺點，垂直進針至出現(xiàn)異感。遠端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線中點或稍內(nèi)側(cè)垂直進針至出現(xiàn)異感。2022/8/31椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同的腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下隙阻

16、滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)麻醉是我國目前常用的主要麻醉方法之一。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻、脊椎麻醉） 硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯、硬膜外麻醉）2022/8/31 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡稱脊麻（spinal anesthesia）. 特點：所需麻醉藥的劑量和容量小，但能使感覺和運動阻滯完善，麻醉效果確切。 將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（epidural anesthesia） 。 特點：所需麻醉藥的劑量和容量較大，藥物吸收入血可導(dǎo)致全身副

17、作用，優(yōu)點是可以通過置管連續(xù)給藥，用于時間長短不確定的手術(shù)。2022/8/312022/8/31蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用一適應(yīng)證、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等、肛門及會陰部的手術(shù)、下肢手術(shù)：如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)，截肢術(shù)等，止疼效果比硬膜外阻滯更完全2022/8/31蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)穿刺部位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L3-4棘突間隙 確定穿刺點的方法是:取兩側(cè)髂嵴的最高點作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L34棘突間隙 體位 ：一般采取側(cè)臥位.采用重比重液時手術(shù)側(cè)向下.采用輕比重液時手術(shù)側(cè)在上面.2022/8/313、穿刺方法可分正入及側(cè)入兩種：正入是指穿刺針由棘突

18、間隙連線中點 垂直刺入，穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙。（三層突破感）側(cè)入則取距脊中線1.5cm-2cm處為穿刺點，穿刺針與皮膚呈75度角對準(zhǔn)棘突間孔刺入，如此則穿刺針已避開棘上韌帶和棘間韌帶。適用于韌帶鈣化的老年病人、棘突過長或（和）棘間隙過窄的病人。由于穿透的韌帶組織較少，術(shù)后腰痛的并發(fā)癥可能較少。穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-背闊肌腱膜-豎脊肌-椎板間隙-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙2022/8/312022/8/31阻滯平面的調(diào)節(jié)：阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針刺皮膚測

19、痛的方法來判斷，同時用手測試皮膚觸覺消失及觀察運動麻痹的進展情況來幫助了解作用范圍。影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的因素：穿刺部位、病人體位、注藥的速率（主要速度越快，麻醉范圍越廣）、穿刺針針端斜口方向、局麻藥的容積和劑量、病人脊柱的長度、腦脊液壓力的高低以及病人的年齡等因素，都可以影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙的擴散，只是程度不同。2022/8/31硬膜外阻滯概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯。具有節(jié)段性的特點，對病人重要的生理功能影響輕微。 2022/8/31硬膜外阻滯分為四類: 1高位硬膜外阻滯 于C5T6之間進

20、行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)。 2中位硬膜外阻滯 穿刺部位在T6Tl2之間，常用于腹部手術(shù)。 3低位硬膜外阻滯 穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。 4骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會陰部手術(shù)。2022/8/31適應(yīng)證：1、外科手術(shù)，理論上可用于除頭部以外的手術(shù)但實際上主要用于腹部及以下的手術(shù)。凡是適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)同樣可以采用硬膜外阻滯麻醉。2、鎮(zhèn)痛禁忌證：1、低血容量2、穿刺部位感染3、菌血癥4、低凝狀態(tài)2022/8/31硬膜外間隙穿刺術(shù) 1體位 硬膜外阻滯穿刺的體位有側(cè)臥位及坐位兩種 2穿刺點的選擇 穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)

21、部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)的棘突間隙。通常上肢穿刺點在T34棘突間隙 ，上腹部手術(shù)在T810棘突間隙 ，中腹部手術(shù)在T911棘突間隙 ，下腹部手術(shù)在T12L2棘突間隙 ，下肢手術(shù)在L34棘突間隙 ，會陰部手術(shù)在L45棘突間隙 ，也可以用骶管麻醉。 2022/8/31硬膜外間隙穿刺術(shù) 1穿刺術(shù) 有直入法和側(cè)入法，操作同蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。 2硬膜外間隙的確定 穿刺針到達黃韌帶后，根據(jù)阻力突然消失、負壓的出現(xiàn)（懸滴法）以及無腦脊液流出等現(xiàn)象即可判斷。 2022/8/31硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié) 1導(dǎo)管的位置和方向 2藥物容量和注藥速度 容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣 注：注藥時，先注射

22、實驗劑量，一般3-5ml，排除意外進入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。注藥后5min出現(xiàn)下肢痛覺和運動消失，血壓下降等癥狀提示進入蛛網(wǎng)膜下腔，嚴(yán)重者可致全脊麻，應(yīng)立即搶救。此外通過實驗劑量出現(xiàn)的阻滯平面，了解病人對藥物的耐受性，直到繼續(xù)用藥劑量。 注入實驗劑量后5-10min后，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象，再繼續(xù)給藥。2022/8/312022/8/31腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）兩種聯(lián)合方式 腰麻采用全量局麻藥，待腰麻作用消退時加用硬膜外麻醉以維持長時間的麻醉腰麻采用減少局麻藥用量，腰麻后硬膜外使用局麻藥產(chǎn)生硬膜外麻醉2022/8/31骶管阻滯骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管以阻滯骶神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，適用于直腸、肛門會陰部手術(shù)，也可以用于