ICU常見(jiàn)感染預(yù)防和護(hù)理

1、ICU常見(jiàn)感染預(yù)防和護(hù)理ICU中的感染 1、ICU感染概述 2、VAP的預(yù)防與護(hù)理 3、CRBSI的預(yù)防與護(hù)理 4、CAUTI的預(yù)防與護(hù)理 5、MDRO的預(yù)防與護(hù)理ICU感染概述感染導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費(fèi)占ICU總體的40%1,21. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA 2009; 302(21):2323-2

2、329.2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274(8):639-644.ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和治療手

3、段多，有創(chuàng)操作、治療的比例多，誘發(fā)感染的途徑較一般病房多ICU是重癥感染的重要場(chǎng)所ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染多重耐藥菌感染科學(xué)、有效地預(yù)防和控制ICU獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來(lái)越重要。ICU常見(jiàn)的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素宿主因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平大手術(shù)、顱腦外傷、意識(shí)障礙多器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等各種侵入性醫(yī)療操作機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管，以及皮質(zhì)激素、放療、化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗菌藥物的應(yīng)用等醫(yī)院環(huán)境 工作人員 人員不足達(dá)不到3：1的護(hù)患人員比例醫(yī)院感染意識(shí)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

4、病人接受較多的治療和監(jiān)護(hù)措施各種介入性的監(jiān)測(cè)治療（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用的漂浮導(dǎo)管、機(jī)械通氣、動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿、胸腔引流、各種人工氣道等，診療護(hù)理措施都可能為細(xì)菌侵入機(jī)體和正常菌群移位提供有利的條件）器械的污染（呼吸治療器械污染，如呼吸機(jī)螺紋管的污染、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、霧化器等污染或消毒不徹底）無(wú)菌操作及手衛(wèi)生等不符合要求VAP的預(yù)防與護(hù)理 概念 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP） 指建立人工氣道（氣管插管/切開(kāi)）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后，包括停用呼吸機(jī)和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，

5、 5天者為晚發(fā)性VAPVAP的預(yù)防與護(hù)理 發(fā)病機(jī)制、誤吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來(lái)源。老年人、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者易發(fā)生誤吸。 、帶菌氣溶膠吸入 以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見(jiàn)，呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險(xiǎn)不可低估。 、經(jīng)人工氣道或鼻腔 /口腔吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植。 4、血行播散 較少，多見(jiàn)于免疫機(jī)能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯

6、已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每26 h 一次無(wú)禁忌證者,將床頭抬高約30鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流積極使用胰島素,控制血糖在80110mg/dl不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）預(yù)防HAP/VAP（呼吸機(jī)肺炎）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機(jī)的患者嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣需插管者，盡量使用經(jīng)口氣管插管建議保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)

7、每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和撥管，減少插管天數(shù)應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理意識(shí)的加強(qiáng)呼吸道管理體位護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理口腔護(hù)理心理行為干預(yù)VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)有條件的地方可實(shí)行層流凈化VAP的預(yù)防與護(hù)理意識(shí)的加強(qiáng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng),實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接

8、觸不同患者之間換手套并消毒手部。VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸道管理氣囊的管理呼吸機(jī)管路的管理氣道的凈化氣道的濕化VAP的預(yù)防與護(hù)理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類(lèi)型：高壓低容、高容低壓、等壓氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在2030mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過(guò)2030mmHgVAP的預(yù)防與護(hù)理VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位管路更換時(shí)間呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水的清除濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體的傾倒VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的凈化時(shí)機(jī)：需要性吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；無(wú)菌原則不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT吸

9、痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇；手法輕柔每次吸痰時(shí)間15秒，連續(xù)吸痰250ml/天VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化 熱濕交換器（HME）又稱(chēng)“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HMEVAP的預(yù)防與護(hù)理體位護(hù)理平臥位時(shí)增加了誤吸機(jī)會(huì) 半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸若無(wú)禁忌，患者頭部抬高3045VAP的預(yù)防與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。 留置胃管鼻飼注意點(diǎn)VAP的預(yù)防與護(hù)理口腔護(hù)理 口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。 對(duì)存在

10、醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每26 h 一次VAP的預(yù)防與護(hù)理心理行為干預(yù) 資料表明：81%的患者感覺(jué)不能說(shuō)話是非常痛苦的 創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境 建立新的護(hù)患溝通方式 語(yǔ)言 文字 體語(yǔ) 血管內(nèi)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter） 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter; PICC） 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜

11、脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液港（implantable venous sccess port）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter PVC）CRBSI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (catheter-related bloodstream infection CRBSI)概念：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)

12、有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)（15CFU）。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理臨床穿刺部位感染（或隧道感染） ： 穿刺部位有觸痛或紅腫 2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒(méi)有伴隨血流感染。植入部位感染： 完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開(kāi)引流或壞疽，沒(méi)有伴隨血流感染。 CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原體：革蘭陽(yáng)性菌最主要 表葡：皮膚污染，占CRBSI 30% 金葡：最常見(jiàn)，占院內(nèi)血行感染13.4% 耐萬(wàn)古腸球菌(V

13、RE) 銅綠、嗜麥芽、鮑曼、陰溝桿菌 真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診：具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源 1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU），同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。 2、從導(dǎo)管和外周靜脈血同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5:1。 3、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)。 4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（200

14、7）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷 ： 具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源 1、具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； 2、菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）CRBSI的預(yù)防與護(hù)理 病原學(xué)

15、 引起CRBSI的致病菌可能的來(lái)源： 1、皮膚插管部位（約50%） 2、導(dǎo)管接頭（約40%） 3、其他感染灶的血行播散 4、靜脈輸液的污染 感染率 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的2030，病死率可達(dá)1020。靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”Central Line Bundle Elements*Hand hygiene 手衛(wèi)生Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾*Chlorhexidine skin antisepsis皮膚消毒*Optimal catheter site selection, withsubclavian

16、vein as the preferred site fornon-tunneled catheters in adults成人使用鎖骨下靜脈部位* Daily review of line necessity with promptremoval of unnecessary lines每天評(píng)估插管必要性最大限度無(wú)菌屏障的設(shè)置選擇合適的穿刺點(diǎn)盡量避免使用股靜脈置管時(shí)插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單操作人員戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套；置管過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換宜采用2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚宜選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管皮膚?。òX腫、濕疹等）、呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA

17、工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專(zhuān)用貼膜可至7天無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜/無(wú)菌紗布（多汗、滲血明顯患者）覆蓋穿刺點(diǎn)更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布2天；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴檢查手套（不能以手套代替手衛(wèi)生）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中置管后 但敷料出現(xiàn)潮、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸液管更換不宜過(guò)頻，但下列情況應(yīng)及時(shí)更換：輸血及血制品脂肪乳劑停止輸液緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮撥除導(dǎo)管，但不

18、要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早撥除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程CRBSI的預(yù)防與護(hù)理 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專(zhuān)用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄

19、糖氯已定乙醇溶液（年齡2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換1、輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口。3、經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各接頭（或接口）的橫切面及外圍。4、輸液器應(yīng)每24h更換一次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時(shí)，

20、應(yīng)立即更換。5、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。CAUTI的預(yù)防與護(hù)理 發(fā)生率 占醫(yī)院感染的20.8%31.7%，居醫(yī)院感染的首位 與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%56.0% 病原菌 革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 假單胞菌屬 革蘭陽(yáng)性球菌 D族鏈球菌 葡萄

21、球菌 真菌 長(zhǎng)期使用抗生素的患者 內(nèi)源性腸道正常菌群 粘質(zhì)沙雷菌 洋蔥假單胞菌CAUTI的預(yù)防與護(hù)理泌尿道感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間導(dǎo)尿管護(hù)理的質(zhì)量宿主的易感性CAUTI的預(yù)防與護(hù)理 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征： 尿路梗阻 緊急泌尿外科手術(shù) 神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留 須定時(shí)、準(zhǔn)確測(cè)量排尿量 密切觀察心腎功能低下的重癥患者CAUTI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護(hù)理。插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型：成年男性宜選16F；女性宜選14F對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采

22、用密閉式引流系統(tǒng)嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿?qū)蚬芟嚓P(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用0.05%0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周?chē)つw黏膜，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用男性：尿道口龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦，注意包皮及冠狀溝,插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單女性：外陰（由上至下，由內(nèi)向外）洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇肛門(mén)插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏膜損傷插管時(shí)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查不常規(guī)采用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注方法預(yù)防尿路感染疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換

23、尿管，不得沖洗日常用肥皂和水保持尿道口清潔；大便失禁者先清潔后消毒插管后導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程懸垂集尿袋，低于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管長(zhǎng)期疑似留置尿管患者，更換導(dǎo)尿管頻率為1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早撥除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程多重耐藥菌感染（MDRO)

24、的預(yù)防與護(hù)理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ）以及VRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR/PDR-AB)多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌ICU常見(jiàn)多重耐藥菌通用定義：對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌 多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致 多重耐藥菌（Multidrug-resistance)： 對(duì)以下3類(lèi)抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假

25、單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81針對(duì)主要非發(fā)酵菌62不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分31個(gè)基因種，其中17個(gè)已命名鮑曼不動(dòng)桿菌：全球性公共衛(wèi)生危害！64自然界分布自然界中分布廣泛土壤、水、食物容易分離動(dòng)物或人體皮膚表面和口咽部常見(jiàn)棲生菌院內(nèi)人群帶菌率高條件致病菌多重耐藥菌一般分離自醫(yī)院環(huán)境或患者，以鮑曼為多見(jiàn)

26、Journal of Hospital Infection (2009) 73, 355-36365院內(nèi)獲得性感染：鮑曼為主重癥患者，尤其ICU：主要感染來(lái)自院內(nèi)環(huán)境外傷患者，地震、海嘯等自然災(zāi)害，戰(zhàn)地外傷：既往認(rèn)為感染來(lái)自自然界，目前研究明確感染來(lái)自院內(nèi)院內(nèi)感染來(lái)源：醫(yī)院環(huán)境、感染或定植患者、醫(yī)護(hù)人員傳播、氣溶膠傳播Journal of Hospital Infection (2009) 73, 355-363MDRO的預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度 加強(qiáng)多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。MDRO的預(yù)防

27、與控制措施建立多重耐藥菌的病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度1、微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到異常的耐藥模式細(xì)菌時(shí)能迅速通知醫(yī)院感染管理科和臨床科室。2、每季度向臨床公布一次臨床常見(jiàn)分離菌株的藥敏情況。MDRO的預(yù)防與控制措施強(qiáng)化抗菌藥物合理使用 切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的相關(guān)規(guī)定，以減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播1、設(shè)立醒目藍(lán)色隔離標(biāo)志，通知全科醫(yī)務(wù)人員，實(shí)施接觸隔離措施，防止耐藥菌的交叉播。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播2、患者盡量單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在

28、同一間，沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。不宜與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播4、醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，包括護(hù)工和保潔人員。對(duì)患者實(shí)施診療、護(hù)理、保潔工作，應(yīng)將疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行。5、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具如聽(tīng)診器、血壓計(jì)和體溫計(jì)等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的要在每次用后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播6、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、黏膜