外科學(xué)總論教案-麻醉

1、 （理論課用）課程名稱外科學(xué)總論授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)（本科）計(jì)劃學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)授課課題： 麻醉教學(xué)目的與要求：1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。2、熟悉麻醉常用方法。3、了解麻醉學(xué)發(fā)展?fàn)顩r。4、了解疼痛的臨床分類、疼痛的評(píng)估方法、疼痛對(duì)生理的影響。5、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)是麻醉前的準(zhǔn)備和用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。 難點(diǎn)是各種常用麻醉方法。教學(xué)法： 講授法、演示法教學(xué)手段、用具： 多媒體教學(xué) + 板書教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：1、麻醉學(xué)發(fā)展概況。 0.5學(xué)時(shí)2、常用麻醉方法的分類及有關(guān)知識(shí)。 1.0學(xué)時(shí)3、麻醉前準(zhǔn)備和用藥。 1.0學(xué)時(shí)4

2、、麻醉期間生理指標(biāo)的觀察。 1.0學(xué)時(shí)5、麻醉后蘇醒期的管理。 0.5學(xué)時(shí)授課內(nèi)容Anesthesia:指麻醉醫(yī)師用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。Anesthesiology:就是研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人生命安全并為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。麻醉發(fā)展史中國(guó)古代麻醉史：春秋戰(zhàn)國(guó)有外科手術(shù)記載公元2世紀(jì)華佗的麻佛散 腹腔手術(shù)公元652年孫思邈用大麻鎮(zhèn)痛1337年元代危亦林記載了草烏散麻醉1596年李時(shí)珍本草綱目中曼陀羅花1743年趙敏學(xué)串雅內(nèi)編中開刀藥方早在遠(yuǎn)古時(shí)期就有了針灸止痛2-3世紀(jì)的復(fù)蘇術(shù)4-5世紀(jì)扁鵲切脈斷生死并藥物急救復(fù)蘇現(xiàn)代麻

3、醉發(fā)展史1772年發(fā)現(xiàn)氧化亞氮（笑氣）1884年用于牙科手術(shù)1818年發(fā)現(xiàn)乙醚1846年鄉(xiāng)村醫(yī)生Long施行乙醚麻醉成功乙醚麻醉的成功可視為近代麻醉學(xué)的開端20世紀(jì)50年代以后有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚等出現(xiàn)1804年日本華崗青洲應(yīng)用通仙散乳腺手術(shù)1934年硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，50年代以后相繼出現(xiàn)了現(xiàn)在常用靜脈麻醉藥1935年從箭毒中提出右旋筒箭毒堿1860年可卡因，1905年普魯卡因人工合成成功第一節(jié) 概述一、當(dāng)代麻醉學(xué)的范疇和任務(wù) 1.clinical anesthesia 2. pain management 3. first-aid and resuscitation 4

4、. intensive care二、麻醉過程中的幾個(gè)概念1.麻醉誘導(dǎo)：用麻醉藥使病人從清醒狀態(tài)到意識(shí)消失或意識(shí)存在但對(duì)疼痛無感知的狀態(tài)。2.麻醉維持 ：適時(shí)的使用麻醉藥物，使病人處于無知曉， 或意識(shí)存在但對(duì)手術(shù)及治療操作無感知的狀態(tài)。3.麻醉蘇醒：病人從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識(shí)存在，機(jī)體各部位疼痛,反射恢復(fù)正常的狀態(tài)。三、臨床麻醉分類根據(jù)給藥途經(jīng)、麻醉作用部位的差異進(jìn)行分類。1、general anesthesia（1） inhalation anesthesia; （2） intravenous anesthesia 特點(diǎn):藥物作用中樞神經(jīng)系統(tǒng),意識(shí)暫時(shí)消失,全身不痛。2 、 local anes

5、thesia （1） topical anesthesia; （2） infiltration anesthesia;（3） nerve block; （4） nerve plexus block （5） intrathecal block anesthesia特點(diǎn)：麻藥作用于脊髓的某一段或某些外周神經(jīng)，使機(jī)體某一部位暫時(shí)失去疼痛的感覺。四、幾種特殊麻醉 為了給某些特殊手術(shù)提供最佳的工作條件，麻醉醫(yī)師除實(shí)施麻醉外還進(jìn)行了一些特殊的治療操作，來減少手術(shù)對(duì)病人機(jī)體的損傷 1. deliberate hypotension：人為的用藥主動(dòng)、適當(dāng)降低病人的血壓，減少手術(shù)中失血或降低大血管的張力，避免引

6、起大血管的破裂，如：腦外、心外手術(shù)，常用藥；硝普鈉。 2. deliberate hypothermia：人為降低病人全身或局部體溫以提高器官組織耐受缺血、缺氧的能力。 淺低溫3529 中低溫2823 深低溫22第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備 為了保證病人平穩(wěn)度過麻醉、手術(shù)期，避免或減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，必須充分做好麻醉前準(zhǔn)備工作。內(nèi) 容1 病人準(zhǔn)備 2 麻醉選擇 3 藥品器械準(zhǔn)備 4 麻醉前用藥一、病人準(zhǔn)備（一）病情評(píng)估（判斷病情）ASA grading system A normally healthy individualA patient with mild systemic diseaseA p

7、atient with severe systemic disease that is not incapacitatingA patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation （二）病人身體及精神方面的準(zhǔn)備1.術(shù)前禁飲食：禁飲2h，禁食6h，小兒禁乳4h。2.精神方面準(zhǔn)備：和病人交談，告知麻醉方法及安全保障，取得病人信任。（三）非外科疾病

8、的治療治療：1.高血壓。BP180mmHg/110mmHg，2.糖尿病?？崭寡?1mmol/L尿糖低于（+），尿酮（-）。 3.冠心病。4.慢性肺疾病?？刂聘腥?，戒煙，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等； 5.小兒體溫。體溫 38.5急診病人例外。二、麻醉選擇原則：1.首先選用麻醉醫(yī)師最熟悉的方法和藥物。2.選用對(duì)病人呼吸、循環(huán)影響最小的方法。選擇依據(jù):1.病人的病情; 2.手術(shù)種類、部位。 3.麻醉師技術(shù)理論水平; 4.可供使用的藥物,監(jiān)測(cè)設(shè)備。 5.參考外科醫(yī)生及病人意見。三、藥品及器械準(zhǔn)備 通過訪視病人，對(duì)病情有了充分的了解，選擇好麻醉方法，準(zhǔn)備好麻醉可能用到的器械和藥品及病人術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況所

9、需的預(yù)防和治療藥品，以避免延誤搶救時(shí)機(jī)。準(zhǔn)備好基本生命體證監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2的設(shè)備四、麻醉前用藥 (premedication)（一）目的 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘 穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動(dòng)，減少唾液分泌 防止術(shù)后惡心、嘔吐（二）常用藥物1安定鎮(zhèn)靜藥（sedative） ，鎮(zhèn)靜，遺忘，抗驚厥，中樞性肌松弛作用。安定2催眠藥（hypnotics） ，鎮(zhèn)靜，抗驚厥，預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng). 苯巴比妥3鎮(zhèn)痛藥（analgesics） ，提高CNS疼痛閾值，緩解術(shù)前疼痛。嗎啡 哌替啶4抗膽堿藥（

10、anticholinergics）減少呼吸道和唾液分泌抑制迷走神經(jīng)反射。（三）麻醉前特殊用藥1.高血壓、冠心病病人，降壓藥用至手術(shù)當(dāng)日。2.糖尿病人，停用口服降糖藥改為胰島素。3.支氣管哮喘病病人,術(shù)前給氨茶堿,以防哮喘發(fā)作。（四）注意事項(xiàng)1.阿片類，苯二氮 用量減少。2.禁用阿片類藥。 產(chǎn)婦。3.不宜用阿托品少量用東莨菪堿。4.加大抗膽堿藥物。小兒第三節(jié) general anesthesia概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈、肌注人體 內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，意識(shí)消失，全身疼痛消失。特點(diǎn)：這種抑制是可控的、可逆的； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)無殘留作用也不留后遺 。一、 inhalational anesthe

11、sia:麻醉藥物經(jīng)呼吸道入體內(nèi)產(chǎn)生全麻作用。（一）吸入麻醉藥的吸收；1.吸入濃度：吸入量與吸入麻醉藥濃度成 正比。2.肺泡分鐘通氣量：吸入量與分鐘通氣量成 正比。3.心輸出量：吸入量與心輸量成正比。4.麻醉藥物的物理特性 血?dú)夥峙湎禂?shù)（血/氣）：指麻醉藥在血液、肺泡氣兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻藥濃度比（血?dú)夥峙湎禂?shù)與吸入麻藥的可控性成反比）（二）吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度吸入麻藥的麻醉強(qiáng)度與油氣分配系數(shù)（油/氣）成正比與MAC成反比。MAC:指在一個(gè)大氣壓下吸入麻藥與氧同時(shí)吸入使5%病人在切皮時(shí)無體動(dòng)時(shí)的肺泡內(nèi)濃度。（三）吸入麻醉藥的應(yīng)用 1.麻醉維持（主要） 2.誘導(dǎo)（多用于小孩）（四）吸入麻醉藥的優(yōu)、

12、缺點(diǎn)1. advantage：作用全面。有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用。麻醉深度易控制。通過加大流量和濃度即可。 心肌保護(hù)作用。 通過激活A(yù)TP敏感鉀離子通道增加對(duì)缺氧的耐受力。 2. disadvantage :環(huán)境污染肝臟毒性。主要是氟烷，它的代謝物與肝細(xì)胞表面蛋白結(jié)合形成抗原。重新應(yīng)用造成損傷。抑制缺氧性肺血官收縮。單肺通氣中更為明顯。惡心、嘔吐。吸入較靜脈發(fā)生率高。惡性高熱。由于骨骼肌代謝異常造成。（五）常用吸入麻醉藥1.氧化亞氮N2O（笑氣,nitrous oxide）特點(diǎn)：安全可靠、無色無味、不燃燒、不爆炸、呼吸道無刺激不影響肝腎功，血/氣?。?.47）易蘇醒。麻醉效能：弱效。應(yīng)用：不能單

13、獨(dú)應(yīng)用、用于身體欠佳，肝腎功能差的人。注意事項(xiàng)(announcements)：a.吸入O2濃度30%，b.張力氣胸、腸梗阻患者禁用。c.應(yīng)用超過6 h需補(bǔ)充VB12。d.彌散性缺氧。故停用時(shí)先停笑氣，然后高流量 純氧吸入10分鐘。2.氟烷(halothane, forane)特點(diǎn)：無色透明液體、蘋果香味、不燃燒、不爆炸、無刺激、舒張支氣官平滑肌，對(duì)肝細(xì)胞有損，增加心肌對(duì)外源兒茶酚胺敏感性，抑制心肌。麻醉效能：強(qiáng)效。MAC最小0.74%。應(yīng)用:a.小兒麻醉誘導(dǎo)b.支氣官平滑肌張力較高患者的人麻醉維持。注意事項(xiàng)：麻醉期間禁用副腎和去甲腎上腺素。3-6個(gè)月不重復(fù)使用。3.恩氟烷(Enflurane)

14、（安氟醚）特點(diǎn)：無色透明液體、不燃燒、不爆炸、具有肌松作用，對(duì)肝腎功無損害。強(qiáng)度：強(qiáng)效。應(yīng)用：用于麻醉維持。注意事項(xiàng)：減少非去極化肌松藥的藥量。4.異氟烷(isoflurane)（異氟醚）特點(diǎn)：無色透明液體、不燃燒、不爆炸、有刺激氣味、心血管抑制作用輕，具有缺血預(yù)適應(yīng)效應(yīng)，有肌松作用，無肝、腎損害。強(qiáng)度：強(qiáng)效。應(yīng)用：麻醉維持。腦外科或心功能差者可選用。注意事項(xiàng)：不能用于誘導(dǎo)。因?yàn)橛袣馕丁?.七氟烷(sevoflurane)（七氟醚）特點(diǎn):無色透明液體、不燃燒、不爆炸、芳香味、無刺激性、心血管抑制較輕、有肌松作用，肝腎功無損害、在鈉石灰中不穩(wěn)定。強(qiáng)度：麻醉性能較強(qiáng)、誘導(dǎo)快速、蘇醒快。應(yīng)用：小兒麻

15、醉誘導(dǎo)；麻醉維持。減少非去極化肌松藥用量。6.地氟烷(desflurane)（地氟醚）特點(diǎn)：a.沸點(diǎn)低23.5度（使用電加熱揮發(fā)器，室溫下的蒸氣壓1個(gè)大氣壓）b.血/氣最小0.45，（病人蘇醒最快，惡心、嘔吐發(fā)生率最低）c.對(duì)心血管幾乎無抑制，完全經(jīng)肺排出，對(duì)肝腎無損害。強(qiáng)度：麻醉強(qiáng)度較弱。應(yīng)用：a.主要用于門診及短小手術(shù)的維持。 b.不能用于誘導(dǎo)有氣道刺激作用。注意事項(xiàng)：不能用普通揮發(fā)器。二. intravenous anesthesia將麻醉藥直接注入靜脈后，進(jìn)入血管，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生全身麻醉。（一）靜脈麻醉的實(shí)施（二）靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)1.advantage ： 誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)、舒適

16、。不刺激氣道，不污染環(huán)境。適合氣管，支氣管手術(shù)的麻醉不抑制缺氧性肺血管收縮2.disadvantage: 可控制差 藥物作用消失依賴于藥代動(dòng)力學(xué)不能單獨(dú)應(yīng)用 除氯胺酮外,其鎮(zhèn)痛作用弱，必須同時(shí)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥。(三).常用靜脈麻醉藥1.硫噴妥鈉(thiopental sodium)特點(diǎn)：a微黃帶硫臭味粉沫，易溶于水，液體呈強(qiáng)堿性，不能與其它藥混合。經(jīng)濟(jì)、速效、短效、易蓄積。b抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，提高喉氣管敏感性c降低顱壓 . 腦氧耗，緩解局麻藥毒性反應(yīng)應(yīng)用：a 麻醉誘導(dǎo) b門診短小手術(shù) c局麻藥中毒注意事項(xiàng)：哮喘病人不能用其誘導(dǎo)2.丙泊酚(Propofol)（異丙酚）特點(diǎn)：新藥，乳白色無

17、味液體不能混合應(yīng)用，速效(30秒)短效(7min)是等張油水混懸液。降低顱壓,降低腦氧代謝,有腦保護(hù)作用產(chǎn)生幻想，性幻象現(xiàn)象，術(shù)中知曉。降低咽喉部敏感性，耐受氣管插好。應(yīng)用： 麻醉誘導(dǎo)（2-2.5mg/kg） 持續(xù)鎮(zhèn)靜0.3-3mg/kg.h 術(shù)后止吐10mg即可，也可以用于無痛人流。3.咪唑安定(Midazolam)特點(diǎn)：新藥（76年合成）。第一個(gè)水溶性苯二氮類藥，隨劑量可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行遺忘，抗驚厥，中樞肌松。降低腦血流、降低腦氧耗，提高局麻藥中毒閾值。作用半衰期短、安全性大、無鎮(zhèn)痛作用，17分鐘完全蘇醒應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)0.2mg/kg多為聯(lián)合誘導(dǎo) 術(shù)前用藥0.05-0.07mg

18、/kg4 氯胺酮(ketamine) ：目前唯一一種具有鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥特點(diǎn)：可引起抗膽堿癥狀心動(dòng)過速，支氣管擴(kuò)張意識(shí)和感覺分離現(xiàn)象，可出現(xiàn)幻視和幻聽麻醉后，角膜、嗆咳、吞咽反射存在，下頜不松，舌不后墜興奮交感神經(jīng)及對(duì)氣道平滑肌直接松馳升高顱壓和眼壓肌注維持30分鐘,靜脈注射維持10-15分鐘。應(yīng)用： 可用作麻醉維持。濃度為0.1%兒童麻醉的誘導(dǎo)和維持。4-6mg/kg 肌注小手術(shù)和診斷檢查注意事項(xiàng)：術(shù)前必須用抗膽堿藥，小兒0.02mg/kg禁用冠心病、高血壓、青光眼患者5.依托咪酯(etomidate)特點(diǎn):速效（幾秒鐘）,短效（維持3-5分鐘）肝腎代謝,對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)幾乎無影響無

19、鎮(zhèn)痛作用,用時(shí)可出現(xiàn)肌震顫,復(fù)合應(yīng)用影響體內(nèi)皮內(nèi)醇合成，需補(bǔ)Vc可使其中恢復(fù)應(yīng)用：靜脈注射0.3mg/kg心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 休克等危重病人三.肌松馳藥在麻醉中的應(yīng)用 肌松藥(muscle relaxant)的應(yīng)用，不僅改進(jìn)了麻醉方法，也擴(kuò)大手術(shù)范圍，避免深麻醉對(duì)病人的影響。（一）肌松藥的作用原理和分類1.原理:通過干擾運(yùn)動(dòng)神精末稍與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板間的神經(jīng)肌肉正常沖動(dòng)傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去張力而松馳。2.分類：depolarizing relaxant：此藥與乙酰膽堿相似，與終板上的受體結(jié)合而去極化，使乙酰膽堿失去作用, 而達(dá)到松馳。特點(diǎn)：術(shù)后肌肉疼痛，不可用新斯的明拮抗。代表藥：琥珀膽

20、堿(anectine)non-depolarizing muscular relaxant：此藥與乙酰受體結(jié)合，不改變終板上的膜電位，妨礙乙酰膽堿結(jié)合，出現(xiàn)肌松。特點(diǎn)：不出現(xiàn)肌顫，可用新斯的明拮抗。（二）肌松藥應(yīng)用中的注意事項(xiàng)必須是有管理呼吸經(jīng)驗(yàn)的麻醉人員方可使用。重癥肌無力、惡液質(zhì)，低K+，酸中毒病對(duì)非去肌化肌松藥敏感，注意用量。四.全身麻醉的并發(fā)癥及處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嘔吐與誤吸可造成肺炎、肺不脹、窒息、死亡預(yù)防治療 嚴(yán)格按術(shù)前準(zhǔn)備要求準(zhǔn)備病人 止吐藥應(yīng)用，降低胃酸藥應(yīng)用 一旦吸入用氨茶堿、抗生素、鹽水沖洗、激素。2.呼吸道梗阻：以聲門為界分為上、下呼吸道梗阻。（1）上呼吸道梗阻（up

21、per airway obstruction）（2）下呼吸道梗阻（lower airway obstruction）支氣管痙攣(bronchial spasm)的治療： 加壓吸氧； 使用氨茶堿0.250.5g靜注； 氫化可的松100mg，靜脈點(diǎn)滴； 吸入支氣管擴(kuò)張藥。3.急性肺不張(pulmonary closure)原因：呼吸道分泌物阻塞 多見術(shù)前多痰的病人預(yù)防及治療: 術(shù)前充分準(zhǔn)備; 術(shù)中大潮氣量低頻率； 定時(shí)吹氣； 開胸術(shù)后脹肺，早活動(dòng)。4.通氣不足（Hypoventilation）主要造成二氧化碳潴留。（1）術(shù)中注意潮氣量（根據(jù)體重），呼吸頻率，防止支氣管痙攣；（2）術(shù)后要恢復(fù)徹底，以

22、防鎮(zhèn)痛藥或肌松藥殘留。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1.低血壓：SBP100mmHg或SBP基礎(chǔ)值的30%。原因:麻醉淺、通氣不足CO2潴留、高血壓，嗜鉻細(xì)胞瘤處理:加深麻醉、加大通氣、降壓藥的使用（烏拉地爾、酚妥拉明、硝普鈉）3.心律失常(arrhythmia)：原因:麻醉過深、過淺 ；手術(shù)刺激；低血壓、高血壓；二氧化碳潴留、缺氧；心功能不全；電介質(zhì)紊亂、低鉀；酸堿平衡失調(diào)。治療：房性早搏，暫不處理 室性早博如果是偶發(fā)血循環(huán)穩(wěn)定，暫不處理，如果是頻發(fā)，血循環(huán)不穩(wěn)定應(yīng)及時(shí)處理。用利多卡因1mg/kg，異搏定5mg/kg靜脈注射。如果房顫心室律120次/分，用乙胺碘膚酮150mg。4.心跳驟停與室顫原因很

23、復(fù)雜，治療按心肺復(fù)蘇進(jìn)行。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高熱、抽搐、驚厥；多見小兒麻醉 處理：吸氧、降溫，當(dāng)抽搐驚厥出現(xiàn)時(shí)用安定硫噴妥鈉解痙。蘇醒延遲或不醒（unconciousness） 發(fā)生率很低，手術(shù)完成后兩小時(shí)意識(shí)未恢復(fù)者為蘇醒延遲，要根據(jù)原因進(jìn)行解決，如電介質(zhì)紊亂、糖代謝異常、酸堿失衡、低溫。第四節(jié) local anesthesia and local anesthetic概念（廣義區(qū)域麻醉）是指病人神志清醒，身體某一區(qū)域感覺N暫時(shí)可逆性阻斷，運(yùn)動(dòng)N部分阻斷或不阻斷。常用方法： 1 infiltration anesthesia 2 topical anesthesia 3 field b

24、lock anesthesia 4 nerves and nerve plexus block anesthesia一：局麻藥藥理（一）局麻藥的分類1.據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類，（1）酯類(esters)中間鏈，酯鏈（-CCO-）代表藥：普魯卡因，丁卡因（2）酰胺類(trichostachine) 中間鏈，胺鏈（-NHCO- ）代表藥：利多、布比卡因2.根據(jù)時(shí)效分類：（1）長(zhǎng)效 持續(xù)4h以上，布比、羅哌、丁卡因。（2）中效 持續(xù)2-4h 利多、丙胺卡因（3）短效 持續(xù)1h左右 普魯卡因（二）理化性質(zhì)與臨床麻醉特性1.脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(block efficacy)；前者是

25、后者的決定因素，兩者成正比關(guān)系，脂溶性大，穿透N膜強(qiáng)。2.離解常數(shù)（dissociation constant pKa)與顯效時(shí)間PH為7.4的生理狀態(tài)下，兩者成反比關(guān)系。離解常數(shù)（pKa):指局麻藥分子解離成帶正電荷（無藥理活性）與不帶電荷的自由堿基（有藥物活性）的比值為1時(shí)的PH值。3.蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間兩者成正比關(guān)系 因?yàn)榫致樗幣c鈉通道受體蛋白結(jié)合而發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，結(jié)合的數(shù)量越多且不易分開，使鈉通道關(guān)閉延長(zhǎng)，阻滯延長(zhǎng)。（三）局麻藥的藥代動(dòng)力學(xué) pharmacokinetics1. absorption影響因素：（1）給藥途經(jīng)：靜脈、肌注、表麻（2）用藥劑量與濃度 （3）藥物本身的

26、血管擴(kuò)張作用 （副腎素）2. distribution麻藥首先分布血流灌注良好的器官（心、肺、腦、腎、肝）然后是肌肉及脂肪。3. bioconversion and egestion（1）酯類局麻藥。通過假性膽堿酯酶分解。（2）酰胺類局麻藥。通過肝細(xì)胞內(nèi)微粒體酶分解。（四）局麻藥的不良反應(yīng) toxic reaction and allergic response1.局部不良反應(yīng)藥物溶劑和化學(xué)結(jié)構(gòu)與組織直接接觸引起的局部疼痛、紅腫。2.全身不良反應(yīng) ：（1）toxic reaction ：機(jī)體或組織器官對(duì)一定量麻藥的不良反應(yīng)或損害。中毒反應(yīng)：指單位時(shí)間里血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受力引起的反應(yīng)

27、。原因：過量誤入血管血供豐富個(gè)體差異毒性反應(yīng)預(yù)防1.限定用量（小兒按公斤體重給藥）2.減量（據(jù)病人情況及麻醉部位）3.注藥前回抽4.縮血管藥的作用（無禁忌證可加副腎素）5.術(shù)前用苯二氮類，巴比妥類藥（可提高中毒閾值）（2）allergic response 發(fā)生率低、占不良反應(yīng)的2%，主要是酯類局麻藥，酰胺類很少。臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣 治療：1腎上腺素皮下或靜脈注射2激素治療3抗阻胺藥低血壓（五）常用局麻藥二、麻醉方法：（一） topical anesthesia ：將滲透力強(qiáng)的局麻藥與粘膜接觸產(chǎn)生無痛狀態(tài)。用途：五官科、氣官、支氣官檢查藥物：2-4%利多卡因、0.5-2%丁

28、卡因（二） local infiltration anesthesia ：沿切口線分層注入局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末稍。藥物：0.5% 普魯卡因 用量1g 0.25%-0.5% 利多卡因 用量400-500g注意：1.回抽；2.藥量；3.實(shí)質(zhì)臟氣、腦髓不需 4.避開感染區(qū)（三）regional block第五節(jié) intrathecal anesthesia 將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，使脊神經(jīng)被阻滯或暫時(shí)被麻痹，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。分類：epidural block spinal anesthesia combined spinal-epidural一 椎管內(nèi)解剖與生理

29、(一) 椎管內(nèi)解剖 脊椎的構(gòu)成和彎曲 脊柱由脊椎重疊而成，形成四個(gè)生理彎曲；脊椎的結(jié)構(gòu):椎體、椎弓、棘突組成；韌帶:從外向內(nèi)為三個(gè)韌帶；脊髓:在椎管內(nèi),三層膜包裹，胚胎期與椎管等長(zhǎng),6個(gè)月終止在腰2上緣或第1腰椎。脊膜與腔隙，三層膜、三個(gè)腔；骶管:硬膜外腔的一部分，呈三角形，長(zhǎng)度47mm，容積 2530ml。（二）椎管內(nèi)生理1.蛛網(wǎng)膜下腔生理：除脊髓外充滿腦積液（25 30ml），腦積液透明，PH 7.35，比重1.003 1.009。2.硬膜外腔生理：總?cè)莘e100ml，其中骶部2530ml，妊娠者、老年人變小，頸胸段易出現(xiàn)分隔現(xiàn)象，壓力為負(fù)壓。3.脊神經(jīng)根及體表標(biāo)志：脊神經(jīng)共31對(duì)，C8、T

30、12、L5、S5、尾神經(jīng)1對(duì)。體表標(biāo)志：脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布T2 胸骨柄上緣T4兩側(cè)乳頭聯(lián)線T6 劍突下T10臍T12恥骨聯(lián)合上23cmL13大腿前面L45小腿前面和足背S15大、小腿后面和會(huì)陰區(qū)二、intrathecal anesthesia生理（一）藥物的作用部位：阻滯所波及的脊神經(jīng)根spinal anesthesia ：（1）透過軟膜作用于裸露的脊神經(jīng)前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epidural block ：（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng)；（2）通過蛛網(wǎng)膜絨毛，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（二）神經(jīng)阻滯順序 最先阻滯交感神經(jīng)，然后是感覺神經(jīng)，最后是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。交感神經(jīng)交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)三、椎

31、管內(nèi)麻醉方法（一）spinal anesthesia按平面分為：高（T4） 中（T410） 低（T10）1.脊麻的局麻藥：普魯、丁、利多、布比卡因。脊麻誘導(dǎo)時(shí)間：注藥到神經(jīng)阻滯的時(shí)間，與藥物的種類、配方、比重有關(guān)。脊麻持續(xù)時(shí)間：與藥物的種類、濃度、劑量有關(guān)。2.適應(yīng)癥（indication）與禁忌癥（contraindication）： 適應(yīng)癥：手術(shù)時(shí)間在23 h內(nèi)的下腹、下肢、會(huì)陰部手術(shù)。 禁忌證：脊髓神經(jīng)系統(tǒng)病變(腦膜炎、敗血癥)；穿刺部位感染； 脊柱轉(zhuǎn)移癌；3.脊麻藥配方常用重比重液4.并發(fā)癥（1）麻醉中異常情況 麻醉失敗；血壓下降； 呼吸抑制； 惡心、嘔吐。（2）麻醉后并發(fā)癥頭痛：常見

32、，624小時(shí)發(fā)生，持續(xù)12W，原因不清。治療: 平臥；補(bǔ)液25004000ml/天； 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛.嚴(yán)重者硬膜外腔血填充。尿潴留： 膀胱骶神經(jīng)恢復(fù)晚； 傷口疼痛； 不習(xí)慣 ；處理：針灸(足三里、三陰交),導(dǎo)尿;膀胱區(qū)熱敷。 腦神經(jīng)受累：主要為6、7腦神經(jīng)（均為暫時(shí)性）。臨床表現(xiàn)：頭疼、頭昏、復(fù)視、斜視。治療：自行恢復(fù)。假性腦膜炎：無菌或化學(xué)性腦膜炎，術(shù)后34天發(fā)作;表現(xiàn)：腦膜刺激癥治療：按頭痛處理，加用抗生素。 下肢癱瘓：極少見，原因可能是藥物引起的粘連性蛛網(wǎng)膜炎，無特效治療。馬尾神經(jīng)綜合癥： 表現(xiàn)為下肢感覺運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大、小便失禁，原因可能與粘連性蛛網(wǎng)膜炎有關(guān)，治療效果差。（二） epi

33、dural block ：?jiǎn)未魏瓦B續(xù)（常用）。硬膜外穿刺術(shù)體位：側(cè)臥屈曲 (膝胸位)穿刺針：16 #或18#穿刺到達(dá)硬外腔指征：阻力消失(落空感) 毛細(xì)管負(fù)壓陽(yáng)性 回抽無腦脊液 注氣無阻力導(dǎo)管留置長(zhǎng)度：34cm1 .硬膜外麻醉的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：整個(gè)脊柱皆可用，以腹部、下肢、會(huì)陰區(qū)為最好。禁忌癥：休克病人和穿刺部位感染者。慎用者：體質(zhì)差、心功差的病人。2.麻醉前用藥： 術(shù)前用巴比妥類、苯二氮 、阿托品3.并發(fā)癥：（1）穿破硬脊膜：原因有失誤、初學(xué)者、硬膜外腔粘連、導(dǎo)管過硬等；治療：一旦發(fā)現(xiàn)改變麻醉方式，下肢和會(huì)陰部手術(shù)可改為脊麻。（2）全脊椎麻醉(total spinal anesthes

34、ia)：原因：穿刺針、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)， 同時(shí)注入硬膜外所需的麻藥。處理：維持循環(huán)和呼吸功能； 意識(shí)消失者行氣管插管控制呼吸； 若心跳驟停，即行心肺腦復(fù)蘇。（3）血壓下降：多見上腹及胸段硬膜外麻醉，下腹及下肢少見。原因：內(nèi)臟神經(jīng)阻滯,血管擴(kuò)張,循環(huán)相對(duì)不足。處理：加快補(bǔ)液、使用麻黃素。（4）呼吸抑制:多見胸段硬外膜麻醉或麻醉平面超過T2,若平面小于T8,對(duì)呼吸基本無影響。預(yù)防處理：降低麻藥濃度和劑量，面罩吸氧或輔助呼吸或控制呼吸。5.脊神經(jīng)根損傷：多見穿刺針方向偏位。表現(xiàn)：（1）出現(xiàn)電擊樣疼痛并向單側(cè)肢體傳導(dǎo)； （2）出現(xiàn)腦積液沖擊癥。治療：對(duì)癥治療，兩周以后自行恢復(fù)；6.導(dǎo)管拔出困

35、難或折斷：少見。7. 硬膜外血腫（epidural hematoma）發(fā)生率極低，但后果嚴(yán)重。原因:（1）穿刺針和導(dǎo)管直接損傷靜脈叢； （2）凝血功能障礙； （3）抗凝治療；表現(xiàn)：（1）術(shù)后劇烈背疼；（2）術(shù)后2小時(shí)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射未恢復(fù)；（3）上胸段麻醉出現(xiàn)呼吸困難；（4）以上三條進(jìn)行性加重,且大便失禁,即確診。治療：脊柱造影定位診斷 8小時(shí)內(nèi)清除血腫，不能超過12小時(shí)。預(yù)防：凝血功能差者，抗凝治療者禁用，硬膜外術(shù)后禁止抗凝治療。三、sacral block：局麻藥經(jīng)骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滯骶脊神經(jīng)。1.適應(yīng)癥：直腸、肛門、會(huì)陰部手術(shù)、兒童腹部手術(shù)。2.并發(fā)證：局麻藥中毒；尿潴留；麻

36、醉失敗。3.劑量：1.331.6% 利多卡因，0.5%布比卡因， 25 30ml、小兒1%利多卡因1ml/kg。四、combined spinal-epidural近幾年新興的麻醉方法。優(yōu)點(diǎn)：既發(fā)揮脊麻起效快、鎮(zhèn)痛全、肌松完善的特點(diǎn)，又發(fā)揮硬膜外麻醉連續(xù)、間斷用藥，滿足長(zhǎng)手術(shù)需求。穿刺部位：L2-3或L3-4。適應(yīng)癥：下腹、下肢、會(huì)陰部手術(shù)。第六節(jié) Monitoring and managing during anesthetic and convalescence stage 麻醉期的監(jiān)測(cè)與管理（一）麻醉深度監(jiān)測(cè)與處理 1.理想麻醉深度標(biāo)準(zhǔn)： 無痛覺和意識(shí)； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 蘇醒完善無術(shù)后

37、回憶； 2.監(jiān)測(cè)手段： 臨床生命體征（vital sign）監(jiān)測(cè)： 呼吸、循環(huán)、皮膚、眼、肌肉技術(shù)手段監(jiān)測(cè)： 數(shù)量化心電圖； 誘發(fā)電位； 食道下段收縮； 心率變異性。雙頻指數(shù)(BIS)：是唯一通過美國(guó)FDA的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo),能較可靠的評(píng)估鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)的恢復(fù)，以及麻醉藥量的評(píng)估。BIS90，幾乎所有病人能喚醒。誘發(fā)電位：其中的聽覺誘發(fā)電位受藥物影響小，基本符合深度判斷，但還有待臨床驗(yàn)證。（二）心血管功能監(jiān)測(cè)與處理1.監(jiān)測(cè)：脈搏；動(dòng)脈壓；ECG；CVP；微循環(huán)變化2.循環(huán)紊亂的表現(xiàn)：（1）高血壓，血壓基礎(chǔ)值20%或170/100mmHg；（2）低血壓，血壓80/60mmHg；（3）心肌缺血：對(duì)

38、癥治療；營(yíng)養(yǎng)心??；（4）心率失常：原因：麻醉藥、CO2蓄積、電介質(zhì)紊亂、低溫麻醉。 （三）呼吸功能(respiratory function)監(jiān)測(cè) 1.監(jiān)測(cè)：（1）臨床癥狀和體征，呼吸方式、節(jié)律、頻率、幅度；（2）呼吸功能,吸呼比、氣道壓、氧濃度（3）脈搏血氧飽和度；（4）血?dú)夂秃裟┒趸紳舛萈et CO2。2.呼吸異常表現(xiàn)及處理：（1）屏氣。 加深麻醉；（2）呼吸頻率。 頻率快表示麻醉淺或CO2蓄積。（3）支氣管痙攣：表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺干鳴，用平喘藥治療；（4）呼吸暫停(breathing holding)或喉痙攣(laryngospasm)。（四）體溫監(jiān)測(cè)及管理 手術(shù)和麻醉可降低機(jī)體對(duì)

39、體溫的調(diào)節(jié)能力，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響病人康復(fù)及生命。手術(shù)過程中要保持病人的體溫不能過高過低。Cardiopulmonary-cerebral resuscitation;CPCR第一節(jié) 概 述一、心搏驟停(sudden cardiac arrest)的基本概念心搏驟停：指心臟因急性一過性的原因突然終止搏血而使循 環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。1.類型：據(jù)心電圖分類心室停頓:心臟無任何動(dòng)作，心電圖呈直線。心室纖顫:心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)，而無排血功能。 心機(jī)械分離:心電圖仍有低幅心室復(fù)合波，心臟無搏血功能2. 病因： 原因很多，冠狀動(dòng)脈缺血；藥物反應(yīng)；電擊；心導(dǎo)管刺激；迷走神經(jīng)反射；缺氧；大出血等

40、。3. 安全時(shí)限： 45分鐘大腦缺血、缺氧45分鐘可造成不可逆的損傷。4.診斷： 原則：要快而準(zhǔn)； 診斷標(biāo)準(zhǔn)：神志突然喪失，呼之不應(yīng)； 大動(dòng)脈脈搏摸不到； 自主呼吸停止； 瞳孔散大，對(duì)光反射消失； 全身麻醉下以第 條為準(zhǔn)。二、復(fù)蘇的階段和步驟 心搏停止意味著死亡的開始，而突發(fā)原因引起的臨床死亡在一定條件下是可逆的，如果復(fù)蘇急時(shí)，病人是完全可以恢復(fù)的。心肺復(fù)蘇(CPR):使心跳、呼吸恢復(fù)的搶救措施。心肺腦復(fù)蘇(CPCR):使心跳、呼吸、腦功能恢復(fù)的全過程。階段和步驟：初期復(fù)蘇；后期復(fù)蘇；復(fù)蘇后治療第二節(jié) resuscitation一、basic life support BLS：指呼吸心跳停止現(xiàn)

41、場(chǎng)急救措施。目的：迅速有效恢復(fù)生命器官的血供和氧供。步驟：ABCA （air way） ：開放氣道.保持呼吸道通暢；B （breathing）：人工呼吸.C （circulation） ：人工循 環(huán).心臟按壓。（一）呼吸道管理：是人工呼吸的先決條件和首要任務(wù)。方法：三步法 （頭后仰、張口、托下和頜）；口咽通氣道的使用；氣管內(nèi)插管；清理氣道異物、分泌物。如果病人心跳、呼吸存在，沒有意識(shí)，應(yīng)將期放置于恢復(fù)體位。（二）人工呼吸與機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)：使病人的PaO2和 PaCO2接近正常。人工呼吸分類：徒手人工呼吸；利用器械人工呼吸。1.口對(duì)口人工呼吸；2.簡(jiǎn)易人工呼吸器；3.機(jī)械通氣。（三）心臟按壓(ca

42、rdiac compression)（人工循環(huán)）1.心臟按壓:指間接或直接施壓于心臟維持心臟充盈和搏出，并能誘發(fā)心臟自律搏動(dòng)的措施；2.效果評(píng)定：SBP達(dá)到6080mmHg；3.并發(fā)癥:肋骨骨折?？稍斐尚摹⒏?、脾、肺損傷。4.心臟按壓方法：分為心內(nèi)和心外按壓兩種。心外按壓：部位：胸骨下段、劍突上45cm處。注意：平臥，背下放一木板或地面上。幅度：胸骨下陷35cm。頻率：100次/分鐘，單人按壓15次，加2次人工呼吸；雙人按壓5次，加1次人工呼吸。小兒按壓部位在胸部中段,胸骨下陷12cm，頻率120次/分。心內(nèi)按壓：部位：第五肋間，胸骨左緣2cm處，沿肋間切至左腋前線。頻率：6080次/分二、a

43、dvanced life support ALS：進(jìn)一步生命支持，是初級(jí)的繼續(xù)，借助器械和設(shè)備及先進(jìn)技術(shù)爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段，此階段能使病人維持足夠心輸出量及相對(duì)正常的心率、節(jié)律、收縮力。（一）監(jiān)測(cè)(monitoring)1.ECG：區(qū)別心室停頓和纖顫及心律失常的種類。2.血?dú)猓嚎闪私鈴?fù)蘇效果。3.血壓：有條件時(shí)可行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。4.導(dǎo)尿：判斷腎功，為輸液做參考。5.CVP：為給藥和輸液做參考。（二 ) 電除顫(electric defibrillation)用電流沖擊心臟使室顫終止的方法1.現(xiàn)狀：目前主張?jiān)绯潱商岣叱晒β省?.分類：分胸內(nèi)、胸外直流電除顫。3.原則：電流從小開始，成人胸外從

44、200J開始，小兒2J/kg，胸內(nèi)成人2080J，小兒510J/kg；注意電極放溫沙布和導(dǎo)電糊，防止無效和燒傷；ECG示細(xì)顫時(shí)，必須用藥使其轉(zhuǎn)為粗顫再除顫；除顫無效時(shí)不宜反復(fù)進(jìn)行，需用藥物治療，如腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉。（三）藥物治療1.目的:激發(fā)心臟復(fù)跳，增長(zhǎng)心肌收縮力； 防止心律失常； 調(diào)解水電介質(zhì)和酸堿平衡2.給藥途徑:心內(nèi)注射； 靜脈； 氣管內(nèi)給藥。3.藥品:腎上腺素；阿托品；利多卡因；碳酸氫鈉。腎上腺素：是久經(jīng)考驗(yàn)的心肺復(fù)蘇首選藥。作用：恢復(fù)停跳心臟的心電活動(dòng)； 輔助電除顫； 增加心肌收縮力； 提高組織灌流壓應(yīng)用：按壓同時(shí)給藥，靜注1mg，必要時(shí)分間隔5分鐘重復(fù)一次。阿托品和異

45、丙腎：作用：促進(jìn)房室傳導(dǎo)，提高竇房結(jié)興奮性。適應(yīng)癥：心動(dòng)過緩；心動(dòng)過緩合并低血壓。尤其是心梗所致竇緩和低血壓。應(yīng)用：首次靜注0.5mg,每間隔5分鐘可重復(fù)。若效果不佳，可使用異丙腎靜脈點(diǎn)滴216g/分鐘，使心律達(dá)到6080次/分鐘。利多卡因和溴芐胺：作用：提高心肌的纖顫閾；提高舒張期心肌對(duì)異位起搏點(diǎn)刺激的應(yīng)激閾值。適應(yīng)證：室性早搏； 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；應(yīng)用：1mg/kg靜脈緩慢注射，可重復(fù)使用或者13 mg/分鐘靜脈點(diǎn)滴。若無效可選5mg/kg溴芐胺靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)（但要注意反跳性低血壓）碳酸氫鈉：糾正急性代謝性酸中毒首選藥物作用：對(duì)抗酸中毒對(duì)心肌的不利影響。適應(yīng)性：短時(shí)間停搏（13

46、分鐘）不用。SBE10時(shí)，才考慮用。應(yīng)用：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果應(yīng)用，同時(shí)要過度通氣，以防CO2蓄積。劑量：1mmol/kg計(jì)算四、液體治療理由：1.心臟停搏，組織無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加，造成血管擴(kuò)張，阻力下降，毛細(xì)血管滲出，造成血容量不足；2.為了防止腦水腫，采用脫水、利尿，加重了容量不足。補(bǔ)液原則： 以晶體液為主，適當(dāng)用膠體液，無明顯失血不補(bǔ)血，CVP維持在1015cmH2O。三、post-resuscitation treatment PRT目的：1.防治多器官功能不全； 2.防治缺氧性腦損傷；措施：1.維持血壓平穩(wěn)，保持腦循環(huán)穩(wěn)定；2.機(jī)械通氣，保持良好氧供，過度通氣，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

47、腦水腫的防治：脫水；低溫；腎上腺皮質(zhì)激素脫水治療：對(duì)象：心臟停搏在4分鐘以上的病人。方法：藥物脫水，適合早期脫水，速尿0.51mg/kg。滲透利尿：使用緩和持久，適用后期脫水，持續(xù) 用57天。降溫：是腦復(fù)蘇的重要部分作用：降低腦細(xì)胞的氧耗量。適應(yīng)癥：心停跳時(shí)間4分鐘；體溫升高者；痙攣性麻痹出現(xiàn)。不適合短時(shí)間心跳(3分鐘)患者或以呈軟癱狀態(tài)的患者。方法：全身降溫、冰袋、冰帽。注意事項(xiàng)：體溫不能降的太低，約 3235；防止寒戰(zhàn)反應(yīng)，降溫前使用安定硫噴妥鈉。停止降溫的標(biāo)準(zhǔn)： 病人聽覺功能恢復(fù)以后停止降溫。腎上腺皮質(zhì)激素：(adrenal cortex hormone)是一種輔助措施，實(shí)驗(yàn)研究下能緩解

48、膠質(zhì)細(xì)胞水腫。作用：對(duì)神經(jīng)細(xì)胞水腫有預(yù)防作用，但對(duì)已水腫的治療作用不明顯。注意事項(xiàng)： 盡早用藥，用34天停藥。氫化可的松100200mg，靜脈點(diǎn)滴。麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用為外科、婦產(chǎn)等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件；利用復(fù)蘇急救知識(shí)和技術(shù)，對(duì)危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進(jìn)行處理；在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU)和疼痛治療門診的工作。BRIEF HISTORY一、中

49、國(guó)古代麻醉史藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草烏散針灸：皇帝內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇急救：金匱要略方論、肘后備急方 中關(guān)于人工呼吸的記載。 二、現(xiàn)代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。 特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉法：1792年Curry首次進(jìn)行人體氣管

50、內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計(jì)出來回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機(jī)。 低溫麻醉和控制性降壓 復(fù)合麻醉 復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué) 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺復(fù)蘇 （CPR) 心肺腦復(fù)蘇（CPCR) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重醫(yī)學(xué)（CCM,critical care medicine)形成麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉期間：操作、監(jiān)測(cè)、處理、記錄。 麻醉后：送返、訪視二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療麻醉的分類 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalatio

51、n anesthesia) 靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯（regional block) 神經(jīng)阻滯（nerve block) 神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus block) 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block) 株網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滯（epidural block) 骶管阻滯（caudal block) 復(fù)合麻醉（comb

52、ined anesthesia) 基礎(chǔ)麻醉（basal anesthesia)麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥(PREPARATION AND PREMEDICATION)麻醉前病情評(píng)估(Assessment)目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）。麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備： 術(shù)前訪識(shí)，言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準(zhǔn)備 改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)三、胃腸道準(zhǔn)備 避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外 Fasting time f

53、or adult: 12h for child: 48h Water deprivation time: 4h for child: 2 3h四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。 術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對(duì)。六、麻醉選擇 根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。七、麻醉協(xié)議書PREMEDICATION一、目的 解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘 穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動(dòng) 防止術(shù)后惡心、嘔吐二、藥物選擇根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥

54、的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主 有心動(dòng)過緩可能者加用阿托品 一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減 年輕、甲亢劑量酌增 一般麻醉前3060min 肌注三、常用藥物 神經(jīng)安定類藥（transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan) 催眠藥（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics): 嗎啡（morphine)、哌

55、替啶（pethidine) 2腎上腺素能激動(dòng)藥： 可樂定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。 抗膽堿類藥（anticholinergics) 阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine) 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine)全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA)概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度有關(guān) 完全可逆分類：吸入麻醉(Inhalational A

56、nesthesia)按給藥途徑：靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia)INHALATIONAL ANESTHESIA吸入麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)（以兒童為主） 維持吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：作用全面；麻醉深度易于監(jiān)控；心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)：環(huán)境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收縮（HPV); 惡心嘔吐；惡性高熱一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油/氣分配系數(shù)（oil/gas partition coefficient):即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 血/氣分配系數(shù)（blood/gas partition coefficient)：即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃

57、度（minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetics二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高

58、， FA上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大, FA上升越慢三、代謝和毒性：經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥 肝臟（CytP450) 腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F-)產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 無毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性常用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitrious oxide, N2O), 笑氣（laughing gas) 藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱，30%50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用。 輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用 肝腎毒性低臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)

59、合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人分娩鎮(zhèn)痛禁忌證： 腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項(xiàng)：持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須0.3；停止吸入時(shí)，須吸純氧510min恩氟烷（enflurane)藥理特點(diǎn)： FI3%時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用 肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾?。话d癇病人；顱內(nèi)壓過高病人異氟烷（isoflurane)藥理特點(diǎn)：輕度升高顱壓 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性增強(qiáng)非去極化肌松劑作用對(duì)肝腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人

60、。禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血靜脈麻醉（INTRAVENOUS ANESTHESIA）Definition General anesthesia maybe produced by many drugs which are administered via intravenous injection and depress the central nervous system.INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)：速度快 維持：靜脈滴注、微量泵、靶控輸注（TCI）靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制HPV,適