醫(yī)院核心規(guī)章制度匯編資料

1、目錄LCHX001：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制LCHX002：三級(jí)醫(yī)師查房制度LCHX003：會(huì)診制度LCHX004：術(shù)前病例討論制度LCHX005：疑難、危重討論制度LCHX006：死亡討論制度LCHX007：值班、交接班制度LCHX008：查對(duì)制度LCHX009：手術(shù)分級(jí)治理制度LCHX010：新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理制度LCHX011：危重患者搶救制度LCHX012：臨床輸血治理制度LCHX013：分級(jí)護(hù)理制度LCHX014：病歷書(shū)寫(xiě)與治理制度LCHX001：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。二

2、、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。六、兩個(gè)科室的

3、醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分不請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分不進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。收入院執(zhí)行醫(yī)院危重患者協(xié)調(diào)治理制度。八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上

4、醫(yī)師親自察看病情，決定是否能夠轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情同意轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo))先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式治理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)依照患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主治理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。LCHX002：三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)

5、修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療打算；決定重大手術(shù)及專門(mén)檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。二、主治醫(yī)師每周查房三到五次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特不要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治

6、醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及打算；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有打算的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。三、住院醫(yī)師查房每日至少一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特不檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。四、關(guān)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)

7、觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好預(yù)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和要緊陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒不意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀看危重患者的病情

8、變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)依照年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有打算有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。LCHX003：會(huì)診制度一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)

9、診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危險(xiǎn)患者需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析推斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會(huì)診：1臨床確診困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不中意的疑難、危重病例；2擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）的病例；3出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥的病例；4已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三

10、）院內(nèi)會(huì)診治理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由任職3年以上的主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師或科主任擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，依照實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。（四）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)同意后方可實(shí)施。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提早向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師、科主任）。醫(yī)務(wù)科依照申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提早

11、將院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須提早做好會(huì)診預(yù)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料預(yù)備齊全，填寫(xiě)“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診通知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)刻內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)刻盡早到達(dá)。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師

12、陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)依照常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)刻。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。（十）會(huì)診科室可依照病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)依照病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量治理體系中，并與科室獎(jiǎng)金津貼掛鉤。1各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科

13、室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣科室500元績(jī)效獎(jiǎng)金，院內(nèi)通報(bào)批判；對(duì)無(wú)故不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣科室績(jī)效獎(jiǎng)金1000元，院內(nèi)通報(bào)批判。3關(guān)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照靈璧縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定處理。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解決的疑難病例或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者講明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的

14、目的、時(shí)刻和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科或科室與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加。（二）受邀外出參加會(huì)診1外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)科在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不阻礙本科室正常工作的前提下合理安排，填寫(xiě)靈璧縣人民醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科備案。2外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3用電話或者電子郵件等方式提出急癥

15、會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。4節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意并登記備案。專門(mén)情況下醫(yī)務(wù)科可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。6醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)覺(jué)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人，并將靈璧縣人民醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表送交醫(yī)務(wù)科。8醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和

16、診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)院按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。9醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢驗(yàn)標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫(xiě)靈璧縣人民醫(yī)院書(shū)面會(huì)診收費(fèi)憑單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，到收費(fèi)處按規(guī)定交費(fèi)。10會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院財(cái)務(wù)科，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定同意邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時(shí)刻外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、1

17、5% ；節(jié)假日、休息時(shí)刻外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。11醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身?yè)p害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。LCHX004：術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)刻不同意進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）或科主任確定手術(shù)方案。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前

18、討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，專門(mén)情況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任托付副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并依照病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。專門(mén)病例需有醫(yī)院職能部門(mén)人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)預(yù)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀看和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。LCHX005：疑難、危重討論制度（一）疑難、危重

19、病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)覺(jué)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)覺(jué)的罕見(jiàn)疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，專門(mén)情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提早將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療通過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病

20、情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。LCHX006：死亡討論制度（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；專門(mén)病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后二周內(nèi)完成。（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救通過(guò)以

21、及死亡緣故（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡緣故、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在死亡病例討論登記本中如實(shí)登記。（四）討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。五、出院病例討論（一）各科可依照自身實(shí)際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例討論會(huì)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)進(jìn)行，

22、科室全體醫(yī)師、護(hù)士參加。（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病例依次進(jìn)行審查，內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏，出院診斷和治療結(jié)果是否正確，診療措施是否存在不當(dāng)之處，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）對(duì)出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)或事故的出院病例應(yīng)重點(diǎn)討論。（五）討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動(dòng)記錄內(nèi)。LCHX007：值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)確實(shí)態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班

23、任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提早三天將醫(yī)師排班表抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有專門(mén)情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)刻及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀看、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)治理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行

24、二線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；二線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)刻離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士講明去向以保證聯(lián)絡(luò)。六、二線值班醫(yī)師均必須保證值班時(shí)刻內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理。七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀看的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀看注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，依照病情變

25、化和處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、專門(mén)檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)刻原則上不超過(guò)30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可依照本科室具體情況給予安排。LCHX008：查對(duì)制度在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住

26、院號(hào)（門(mén)診號(hào)）兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性不、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)不的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等緣故無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(duì)（一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無(wú)誤后打印各種執(zhí)行卡。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。（四）處理醫(yī)囑者及查

27、對(duì)者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)刻。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，專門(mén)醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對(duì)（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法、有效期及過(guò)敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)；安瓿、針劑有無(wú)裂痕，注意有效期和批號(hào)，溶液有無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀

28、看）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。（五）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標(biāo)識(shí)。關(guān)于存在個(gè)體差異，易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時(shí)，要通過(guò)雙人核對(duì)，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)（一）血樣采集查對(duì)1采血前須確認(rèn)患者信息

29、，將專用標(biāo)簽貼于試管。2醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性不、年齡、住院號(hào)、病室/門(mén)急診、血型和診斷，采集者簽名。3抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血科申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫(xiě)（打?。┹斞暾?qǐng)單及標(biāo)簽。4醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對(duì)1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人值班時(shí)要重做一次。2發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同查對(duì)科不、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，

30、以備必要時(shí)查對(duì)。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。4醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時(shí)，取血人員與輸血科人員共同核對(duì)科不、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性不、住院號(hào)、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果；5對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)刻，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)刻并簽名。（三）輸血查對(duì)1輸血前

31、，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。2輸血時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認(rèn)受血者，并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。3輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24小時(shí)。四、飲食查對(duì)（一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對(duì)飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開(kāi)飯時(shí)在患者床前再次查對(duì)。（四）對(duì)專門(mén)治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)

32、患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科不、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性不、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前預(yù)備完成情況等，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。(二) 手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查對(duì)。（三）查對(duì)無(wú)菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；

33、術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，不得關(guān)閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分不簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。六、供應(yīng)室查對(duì)（一）回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制時(shí)刻、浸泡消毒時(shí)刻。（三）包裝

34、時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序操縱是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。（六）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。（七）隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無(wú)菌物品：要查對(duì)檢測(cè)合格報(bào)告、有效期、包裝的完好性。七、藥劑科查對(duì)（一）配方前，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、處方日期。（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量

35、、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清晰、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。八、檢驗(yàn)科及分子實(shí)驗(yàn)室查對(duì)（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃ǘ┦占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病區(qū)、有無(wú)審核人員審核。九、病理科查對(duì)（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、

36、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及核醫(yī)學(xué)科查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科不、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科不、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病區(qū)、姓名。十一、專門(mén)檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病區(qū)、姓名。十二、其他科室應(yīng)

37、依照上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)要緊責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。LCHX010：新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有進(jìn)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。第一章醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及治理一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)科室擬開(kāi)展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開(kāi)展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動(dòng)態(tài)治理。二、新技術(shù)準(zhǔn)入治理（一

38、）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入治理按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法的要求實(shí)行分類治理。具體分為：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)治理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以操縱治理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格操縱治理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要專門(mén)治理的醫(yī)療技術(shù)。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1擬開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2有衛(wèi)生行

39、政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；3擬開(kāi)展新技術(shù)的要緊人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；4有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；5醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；6新技術(shù)承擔(dān)科室及要緊人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；7有擬開(kāi)展新技術(shù)相關(guān)的治理制度和質(zhì)量保障措施；8符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)擬開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表（以下簡(jiǎn)稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組

40、織審核和集體評(píng)估。1擬開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫(xiě)“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。2擬開(kāi)展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科托付科室質(zhì)量與安全治理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)務(wù)科向市/縣衛(wèi)生行政部門(mén)申報(bào)，由市衛(wèi)生局或省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核。審批通過(guò)后開(kāi)展。3擬開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程進(jìn)行申報(bào)審批。（四）所需提交材料開(kāi)展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。

41、報(bào)告內(nèi)容包括：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)不、類不、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的差不多概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量操縱措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括要緊技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6其他需要講明的問(wèn)題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用治理（一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估1新技術(shù)審批通過(guò)后，由醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)部分院外專家（至少包括同級(jí)不

42、醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。2依照新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、有用性等分為四個(gè)等級(jí)。（1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大阻礙的技術(shù)；（2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大阻礙的技術(shù)；（3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大阻礙的技術(shù)；（4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院首次開(kāi)展的技術(shù)。3凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量治理1新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全治理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)治理體系。2醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的

43、臨床應(yīng)用治理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組督促醫(yī)療技術(shù)按打算實(shí)施, 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展情況的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)覺(jué)開(kāi)展過(guò)程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。3醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案治理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。4新技術(shù)必須按打算實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委

44、員會(huì)提供詳細(xì)的書(shū)面材料講明緣故，醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)有權(quán)力依照具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批判或處罰意見(jiàn)。5中期評(píng)估新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括：（1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展情況，包括已開(kāi)展的例數(shù)、完成的效果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等；（2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中的治理情況，包括實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；（3）提出下一時(shí)期工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題。6結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容差不多同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。書(shū)寫(xiě)結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)部存檔

45、。7開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，通過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。1發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2可能引起嚴(yán)峻不良后果的；3技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消逝的。（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓舞政策1新技術(shù)臨床試用期間，關(guān)于按打算順利開(kāi)展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。2新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選。申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)評(píng)選申請(qǐng)表

46、，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)差不多開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)治理委員會(huì)專家采納高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中特不有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門(mén)推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)評(píng)估通過(guò)后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在同意的情況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)治理范疇。違反本方法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入治理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（二）護(hù)理部應(yīng)對(duì)開(kāi)展的護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，按期進(jìn)行項(xiàng)目驗(yàn)收。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定期向護(hù)理部書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)

47、施情況。（三）對(duì)不能按期完成的護(hù)理新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)詳細(xì)講明緣故，護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)依照具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑、批判或處罰意見(jiàn)。（四）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護(hù)理部存檔備案。（五）護(hù)理部每年組織對(duì)護(hù)理新技術(shù)進(jìn)行篩選、評(píng)獎(jiǎng)。LCHX011：危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科上級(jí)醫(yī)師人員。專門(mén)患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)

48、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，緊密觀看病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和

49、病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。五、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救通過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相應(yīng)部門(mén)。八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)領(lǐng)

50、導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。LCHX012：臨床輸血治理制度1、依照2012年8月1日施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂我院臨床用血治理制度。2、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確實(shí)掌握輸血的各種指征。3、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血前檢查：包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體、肝功能的檢測(cè)()HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HB

51、cAb、anti-HCV、anti-HIV)、血型血清學(xué)檢查等。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料核查。4、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師依照輸血適應(yīng)癥制定用血打算，按臨床用血申請(qǐng)治理制度規(guī)定，報(bào)批后逐項(xiàng)填寫(xiě)好臨床輸血申請(qǐng)單，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，僅僅電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。擇期手術(shù)病人用血量可能大于1600mL以上者，提早2天送血樣和輸血申請(qǐng)單到輸血科，并報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批。5、預(yù)定打算3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬講明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，

52、由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血治療同意書(shū)，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療知情同意書(shū)上簽字。輸血治療知情同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時(shí)，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署輸血治療同意書(shū)，但需向患方講明并注明以后輸血（血液制品）時(shí)，不再簽署輸血治療同意書(shū)；輸注不同血制品時(shí)仍需按要求簽署。7、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血打算，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血

53、制品報(bào)廢，血費(fèi)由預(yù)訂科室承擔(dān)。8、急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)預(yù)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血前檢驗(yàn)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪護(hù)作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。9、 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性不、年齡、住院號(hào)、病室門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。1

54、0、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血。11、 兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并在醫(yī)院輸血治理系統(tǒng)上逐項(xiàng)登記配血試驗(yàn)結(jié)果，并打印配血報(bào)告單。12、凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要同意多次輸血者。13、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性不、年齡、住院號(hào)、病室門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的

55、外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，取血者在配血報(bào)告單（一式兩份）上簽字后方可發(fā)出。病人的陪護(hù)和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。14、 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查緣故。15、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。16、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性不、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。17、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限為 4 小時(shí)。輸

56、血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，幸免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再依照病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀看受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。（2）、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找緣故，做好記錄。18、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科工作人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找

57、緣故，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。19、 輸血完畢后應(yīng)將血袋至少保存一天，并按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化集中處理。LCHX014病歷書(shū)寫(xiě)與治理制度病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的醫(yī)學(xué)文書(shū)，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及醫(yī)療過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證。病歷作為醫(yī)療質(zhì)量的文字載體，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理的差不多單元。為加強(qiáng)病案治理，特制定本制度。一、病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)要求按2010年版衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范、2010年衛(wèi)生部電子病歷差不多規(guī)范（試行）、2010年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥治理局中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)要求：1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

58、。2、新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名?，F(xiàn)病史不得完全從首次病程錄中拷貝。3、病程記錄包括病情變化，重要輔助檢查結(jié)果及其臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及其執(zhí)行情況、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患方告知的重要事項(xiàng)等。首次病程錄要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，不得完全從入院記錄中拷貝。新入院病人48小時(shí)內(nèi)要有主治或以上醫(yī)師查房記錄，每周至少有1次主治醫(yī)師查房記錄和1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。4、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)并簽名。5、有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容中必須有核對(duì)患者信息無(wú)誤的

59、記錄，術(shù)后注意事項(xiàng)是否已向患者講明，操作后回病房醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征記錄等。6、手術(shù)病人要有主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄等記錄。7、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。8、住院期間對(duì)診斷與治療有重要作用的輔助檢查報(bào)告必須在病程錄中有記錄并分析其臨床意義。所有報(bào)告單應(yīng)按時(shí)刻順序粘貼。9、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄除上述內(nèi)容外，應(yīng)記錄病情演變、搶救通過(guò)、死亡緣故、死亡時(shí)刻具體到分。死亡病例討

60、論要在病人死亡1周內(nèi)完成。10、病歷中需要患者本人或被授權(quán)人簽名的各種知情同意書(shū)，無(wú)患方簽名的均視為缺如。11.病歷一律用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清晰、整潔，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)簽全名。12.打印簽名要求：入院記錄在患者人院24小時(shí)內(nèi)打印并手寫(xiě)簽名；病程錄要求即時(shí)打印，及時(shí)簽名，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核、修改簽名；單獨(dú)列項(xiàng)的各類知情同意書(shū)和其他記錄需即時(shí)打印并手寫(xiě)簽名。13.其它未盡事宜按照病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范執(zhí)行。14.電子病歷書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部電子病歷差不多規(guī)范（試行）。電子病歷打印后必須同時(shí)有手寫(xiě)簽名。二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.門(mén)（急）診病