原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥課件

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南與護(hù)理時間：2015年1月28日主講人：洪琴LOGO一、概述（一）定義 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO）。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。一、概述（二）分類 骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。 骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。 又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型） 老年性骨質(zhì)疏松癥（型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型

2、）3類。一、概述 （三）流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風(fēng)險增加。隨著人類壽延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。預(yù)計未來幾十年中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性

3、一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。 骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約有50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。 值得強(qiáng)調(diào)的是骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的。盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。即使發(fā)生過骨折，只要采用適當(dāng)合理的治療仍可有效降低再次骨折的風(fēng)險。因此普及骨質(zhì)

4、疏松知識，做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的。二、臨床表現(xiàn) 疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。二、臨床表現(xiàn) （一）疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。二、臨床表現(xiàn) （三）骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。 發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折生，再次發(fā)生

5、骨折的風(fēng)險增加。三、骨質(zhì)疏松危險因素有風(fēng)險評估（二）骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估骨質(zhì)疏松癥是多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此對個體進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。亞洲的骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）。此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進(jìn)行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。三、骨質(zhì)疏松危險因素有風(fēng)險評估也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估。三、骨質(zhì)疏松危險因素有風(fēng)險評估（三）跌倒及其危險因素1.環(huán)境因素，如：光線暗、

6、路上障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間缺乏扶手、路面滑2健康因素，如：年齡、女性、心律失常、視力差、應(yīng)急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血壓、行動障礙、藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等）、久坐、缺乏運(yùn)動、抑郁癥、精神和認(rèn)知能力疾患、焦急和易沖動、維生互D不足（血25OHD75nmol/L）、營養(yǎng)不良3神經(jīng)肌肉因素，如：平衡功能差、肌肉無力、駝背、感覺遲鈍4恐懼跌倒四、診斷與鑒別診斷 臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其它影響骨代謝疾病。（一）骨質(zhì)疏松的診斷 臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段，因此，骨密

7、度或骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客觀的量化指標(biāo)。四、診斷與鑒別診斷1脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。四、診斷與鑒別診斷2診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于骨密度測定） 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度是由于骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測量作為診斷骨折疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。

8、 骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。 骨密度及骨測量的方法也較多，有同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測以及骨折危險性的評估作用也有不同。臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測定法（DXA）、外周雙能X線吸收測定法（pDXA）、以及定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）。其中DXA測量值是上前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。四、診斷與鑒別診斷T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差四、診斷與鑒別診斷【測定骨

9、密度的臨床指征】符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者；有影響代謝性疾病或使用影響骨代謝藥物史OSTA結(jié)果-1四、診斷與鑒別診斷2.基本檢查項目 為幫助進(jìn)行鑒別診斷，對已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應(yīng)做以下幾項基本檢查：（1）骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系。（2）實驗室檢查： 血、尿常規(guī)； 肝、腎功能； 鈣、磷、堿性磷酸酶等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患

10、者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍內(nèi)，當(dāng)有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。四、診斷與鑒別診斷（三）骨質(zhì)疏松診斷流程五、預(yù)防及治療 （一）基礎(chǔ)措施 “基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。但“基礎(chǔ)”并不是“全部”和“唯一”?！盎A(chǔ)措施”的適用范圍包括：骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防和二級預(yù)防骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間五、預(yù)防及治療【基礎(chǔ)措施】的內(nèi)容包括（1.調(diào)整生活方式、2.骨健康基本補(bǔ)充劑）1.調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。（2）適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險

11、的疾病和藥。（5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施等。五、預(yù)防及治療 2.骨健康基本補(bǔ)充劑（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)生婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為期1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應(yīng)該避免使用鈣劑。此外，應(yīng)避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。（2）維生素D：促

12、進(jìn)鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量可為8001200IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。五、預(yù)防及治療【抗骨質(zhì)疏松藥物】 抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機(jī)制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹?、或以促時骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險。五、預(yù)防及治療 1.雙膦酸

13、鹽類 （1）阿侖膦酸鈉 （2）依替膦酸鈉 （3）伊班膦酸鈉 （4）利噻膦酸鈉 （5）唑來膦酸注射液適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療 效：臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險。用 法：唑來膦酸5mg，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。注 意：腎臟肌酐清除率35mL/分的患者不用。五、預(yù)防及治療2.降鈣素類 降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松

14、癥患者。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有2種：鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素類藥物。 鮭魚降鈣素適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療 效：臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，能明顯緩解骨痛。用 法：鮭魚降鈣素有鼻噴劑和注射劑二種。鮭魚降鈣素鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日；鮭魚降鈣素注射劑一般應(yīng)用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周27次。注 意：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。六、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1.有受傷的危險 與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。 （1）保證環(huán)境安全，預(yù)防跌倒 骨質(zhì)疏松癥病人若跌倒易發(fā)生骨折，好發(fā)于

15、脊椎、股骨頸、橈骨下端三個部位。橈骨骨折常見于5060歲者，跌倒時，用手撐地，引起橈骨斷裂；70歲以后，如不慎跌倒，常來不及反應(yīng)，就跌坐于地上，造成脊椎骨或股骨頸骨折。因此，預(yù)防骨折發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防跌倒。1）保證環(huán)境安全 如樓梯有扶手，梯級有防滑邊緣，居室和浴室地面干燥，燈光明暗適宜，家具不可經(jīng)常變換位置，走道避免有障礙物等。2）加強(qiáng)日常生活護(hù)理 對行動不便者，將日常所需物如茶杯、開水、呼叫器等放置床邊，以利病人取用；指導(dǎo)病人維持良好姿勢，且在改變姿勢時動作緩存慢；必要時建議病人使用手杖或助行器，以增加其活動時的穩(wěn)定性。衣服和鞋穿著要合適，大小適中，且有利于活動。3）預(yù)防意外 加強(qiáng)巡視，尤其

16、在病人洗漱及用餐時間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)意外的預(yù)防。病人使用利尿劑或鎮(zhèn)靜劑后，要嚴(yán)密注意其因頻繁如廁或精神恍惚而發(fā)生意外。六、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)（2）飲食護(hù)理 增加富含鈣質(zhì)和維生素D的食物，補(bǔ)充足夠維生素A、維生素C及含鐵的食物，以有利鈣的吸收。適度攝取蛋白質(zhì)及脂肪，因高蛋白質(zhì)食物和高脂肪食物會增加尿鈣的排出和影響鈣質(zhì)的吸收。戒煙酒，避免攝入過多咖啡因。富含鈣質(zhì)的食物有奶類、蛋類、豆類、及豆制品、海產(chǎn)品、豬肉及排骨、堅果類、玉米、根莖類及部分蔬菜和水果；富含維生素D的食物有：魚肝油、肝臟、蛋黃、瘦肉、牛奶等。（3）心理護(hù)理 骨質(zhì)疏松癥病人由于疼痛及害怕骨折，常不敢運(yùn)動而影響日常生活。當(dāng)發(fā)生骨折時

17、，需限制活動，不僅病人本身需要角色適應(yīng)，其家屬亦需要作出調(diào)整和適應(yīng)。因此，護(hù)士要協(xié)助病人家屬重新定位其角色與責(zé)任，以利于病人的康復(fù)。六、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)（4）用藥護(hù)理1）鈣制劑治療者，要選擇對胃腸道刺激性小的制劑，服用時要增加飲水量，以增加尿量，減少泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的機(jī)會。分次餐后服比空腹服用效果好?？赏瑫r服用維生素D，以利鈣的吸收。不可和綠葉蔬菜一起服用，因為會形成鈣贅合物而減少鈣的吸收。2）使用性激素補(bǔ)充療法者，必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，劑量要準(zhǔn)確，與鈣劑、維生素D同時使用，效果更好。下列情況應(yīng)禁用：乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、肝腎腫瘤、黑色素瘤、腦膜瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙等。如有子宮內(nèi)膜異位

18、癥、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病等應(yīng)慎用。3）使用二膦酸鹽制劑時應(yīng)空腹服用，服藥期間不加鈣劑，停藥期間可給鈣劑或維生素D制劑。用阿侖膦酸鹽時應(yīng)晨起空腹服用，同時飲用清水200300ml，至少在半小時內(nèi)不能進(jìn)食或喝飲料，也不能平臥，應(yīng)采取立位或坐位，以減輕對食管的刺激。如果出現(xiàn)咽下困難，吞咽痛或胸骨后疼痛，警惕可能發(fā)生食管炎、食管潰瘍和食管糜爛，應(yīng)立即停藥。同時，囑病人不要咀嚼或吮吸藥片，以防發(fā)生口咽部潰瘍。4）服用降鈣素的不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、臉耳潮紅，應(yīng)向病人說明。六、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)（5）病情監(jiān)測 定期進(jìn)行骨質(zhì)密度、血清鈣、性激素及尿鈣檢測。六、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2.疼痛：肌痛、骨骼痛 與肌肉痙攣、骨吸收增加等有關(guān)。（1）休息 使用硬板床，取仰臥位或側(cè)臥位，臥床休息數(shù)天到一周，可緩解疼痛。（2）對癥處理 使用骨科輔助器具，如背架、緊身