衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

1、大豐市三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)就 為貫徹實(shí)施衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的 江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用治理規(guī)范和大豐市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)臨床用藥治理的通知,進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 保證患者用藥安全及削減細(xì)菌耐藥 性,保持醫(yī)院健康生存與良好進(jìn)展的勢(shì)頭,特制定三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)就 以下簡(jiǎn)稱實(shí)施細(xì)就 ,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行；第一章 合理使用抗菌藥物的基本原就 第一條：使用抗菌藥物之前,第一應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以明確的診斷為依據(jù),使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)把握抗菌藥物的抗菌活

2、性、藥物動(dòng)力學(xué)特性, 適應(yīng)癥和不良反應(yīng)； 病情危險(xiǎn)綜合考慮制定個(gè)體化 的綜合給藥方案； 依據(jù)病人的免疫狀態(tài)與臟器功能,選用適當(dāng)?shù)慕o藥 方案、劑量和療程；其次條： 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必需目的明確,針對(duì)性強(qiáng),選用對(duì) 微生物影響小的窄譜抗菌藥物； 已確診的病毒感染而未明確合并細(xì)菌 感染者不用抗菌藥物； 只能針對(duì)某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防 用藥,不能無(wú)目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量防止局部應(yīng)用 抗菌藥物,不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻 喉科、皮膚科的局部用藥；第三條 ：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)峻感染（包 括免疫缺陷者的的嚴(yán)峻感染） 、單一抗菌藥物不能掌握的

3、混合感染和 單一抗菌藥物不能有效掌握的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療, 但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,可考慮 聯(lián)合用藥； 由于藥物協(xié)同抗菌作用, 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥 物劑量削減, 從而削減其毒性反應(yīng)； 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,聯(lián)合用藥通常采納2 種藥物聯(lián)合, 3 種及 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情形,一般不采納三聯(lián)以上用藥方案；其次章 抗菌藥物分類、分級(jí)治理原就 第四條：抗菌藥物的臨床應(yīng)用必需遵循抗菌藥物分級(jí)原就實(shí)行分 級(jí)治理；第五條：抗菌藥物的分級(jí)原就是依據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)

4、格等因素,將抗 菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與特別使用三類進(jìn)行分級(jí)管 理；第六條：為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理,我院以省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物三級(jí)分類表 為準(zhǔn)就制定本單位抗菌藥物三級(jí)分類目錄 供臨床參照料用； 凡已明確限制性使用與特別使用的藥物,不得降級(jí) 使用；新購(gòu)進(jìn)的抗菌藥物亦必需依據(jù)其在治療中的位置,確定分級(jí)后 再使用；第七條：藥劑科應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)院藥事治理小組認(rèn)可的、由抗菌藥物 臨床應(yīng)用治理小組確定的抗菌藥物三級(jí)分類目錄選購(gòu)供應(yīng)藥品；第八條 抗菌藥物的分級(jí)治理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的 基本原就和臨床醫(yī)師必需按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌 藥物；第九條：臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 指

5、導(dǎo)原就,依據(jù)感染部位、嚴(yán)峻程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情形、患者病理生理特點(diǎn)、藥物 價(jià)格等因素加以綜合分析考慮, 一般對(duì)輕度與局部感染患者第一選用非限制性使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)峻感染、 免疫力能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏銳時(shí),可選用限制使用抗菌藥物治療；特別使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)掌握；第十條：住院醫(yī)師 可依據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有 主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,并簽名；患者病情需要應(yīng)用特別使用抗菌藥物, 應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)科室討論、分管院長(zhǎng)會(huì)診同意； 緊急情形下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使

6、用高于權(quán)限的抗菌藥物,但處方僅限于 1 天用量；第十一條： 不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方,藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配；藥劑師發(fā)覺(jué)問(wèn)題不退回處方提示醫(yī)師者,懲罰該藥劑師； 如藥劑師已提醒醫(yī)師,醫(yī)師仍堅(jiān)持錯(cuò)誤者,就懲罰該醫(yī)師；第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?yīng)以 計(jì)量為原就；3 日常用量或單個(gè)包裝第三章 組織治理與職責(zé) 第十三條：抗菌藥物臨床應(yīng)用治理由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事治理小組和醫(yī)院感染治理小組共同負(fù)責(zé)承擔(dān),并由院辦、藥劑科、院感辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用 治理小組各負(fù)其責(zé),詳細(xì)實(shí)施；第十四條：院藥事治理小組職責(zé)：醫(yī)院藥事治理小組負(fù)責(zé)臨床 應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與詢問(wèn), 監(jiān)測(cè)

7、藥物的不良反應(yīng), 準(zhǔn)時(shí)發(fā)布合理用 藥信息,確保進(jìn)藥質(zhì)量,嚴(yán)格掌握不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥 而導(dǎo)致嚴(yán)峻后果及價(jià)格昂貴的特別使用抗菌藥物進(jìn)入臨床；醫(yī)院感染治理小組職責(zé)：醫(yī)院感染治理小組負(fù)責(zé)檢 第十五條：查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理制度和應(yīng)用原就；組織有臨床體會(huì)的分管負(fù)責(zé)人參加抗菌藥物應(yīng)用專題爭(zhēng)論會(huì)、危重疑 難病例用藥會(huì)診、 專題查房等, 定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng) 用的學(xué)問(wèn)培訓(xùn)；第十六條：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理小組 組 長(zhǎng)：劉春忠 副組長(zhǎng)： 王永柏 楊榮斌 吳金屏 成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵 呂亞琪 王硯華 職 責(zé)： 1、制定本單位“ 抗菌藥物臨床

8、應(yīng)用實(shí)施細(xì)就” 、質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn) 與檢查方法,并負(fù)責(zé)實(shí)施； 2、監(jiān)督臨床抗菌藥物分級(jí)治理工作的實(shí)施；負(fù)責(zé)開(kāi)展抗菌藥物 臨床應(yīng)用的檢查匯總,定期分析并公布結(jié)果,通報(bào)全院,以降低抗菌 藥物使用比率,遏制不合理用藥； 3、每月統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型,按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用,并依據(jù)本院常見(jiàn)疾的常見(jiàn)病原菌的耐藥譜, 有方案的將抗菌藥物分期分批交換使用,以保證抗菌藥物 的有效性,防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥；定期列出用量前幾位抗菌藥物,并進(jìn)行分析評(píng)判,發(fā)布限制性使用與特別使用的抗菌藥物； 4、負(fù)責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過(guò)期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物,保證臨 床用藥安全；、組織臨床資深專家參加抗菌

9、藥物應(yīng)用專題爭(zhēng)論會(huì)、危重疑難 5 病例用藥會(huì)診、專題查房等； 7 、審核抗菌藥物三級(jí)分類表；第十七條： 臨床科主任職責(zé)： 臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理和定期考核評(píng)判工作,各臨床科室要依據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原就和本院實(shí)施細(xì)就、醫(yī)院感染治理規(guī)范等規(guī)范性治理文件,并確保執(zhí)行到位；第四章 監(jiān)督、評(píng)判與獎(jiǎng)懲 第十八條：抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)判工作由醫(yī)院感染管 理小組、醫(yī)院藥事治理小組、醫(yī)院質(zhì)量治理小組、院抗菌藥物臨床應(yīng) 用治理小組以及感染辦、藥劑科等相關(guān)職能部門共同負(fù)責(zé)完成；第十九條 ： 醫(yī)院抗菌藥物治理小組每年對(duì)全院進(jìn)行抗菌藥物臨 床應(yīng)用學(xué)問(wèn)培訓(xùn)并測(cè)評(píng)； 每月對(duì)全院各臨床科

10、室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進(jìn) 行檢查,量化評(píng)分分值通報(bào)院辦納入醫(yī)院綜合目標(biāo)治理,與績(jī)效考核 掛鉤；院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理小組每季度對(duì)全院抗菌物應(yīng)用情形進(jìn) 行分析評(píng)判指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；其次十條：各臨床科室每月組織對(duì)科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行總 體自查考核,考核結(jié)果有分析、 評(píng)判,找出存在問(wèn)題并制定整改措施；自查考評(píng)質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染治理抗菌藥物治理部分與院辦對(duì)科 室治理考核項(xiàng)目,與綜合目標(biāo)治理考核掛鉤,每月獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)；其次十一條：醫(yī)院抗菌藥物使用率原就上應(yīng)掌握在30以下；超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)以上部分, 就每再超過(guò) 1 個(gè)百分點(diǎn), 扣除相 關(guān)責(zé)任人 10 元獎(jiǎng)金；其次十二條 ：依據(jù)臨床診斷嚴(yán)格把握適應(yīng)征,合理選藥； 嚴(yán)禁無(wú) 指征濫用抗菌藥物,每發(fā)覺(jué) 1 例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金 50 元；其次十三條： 行管人員對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管不力,失職、瀆職者,要追究各負(fù)責(zé)人與具辦人的責(zé)任,扣發(fā)獎(jiǎng)金 l-12 個(gè)月,并行政記過(guò)處分；給醫(yī)院造成嚴(yán)峻后果 發(fā)生重大違反指導(dǎo)原就與本實(shí)施細(xì)就的質(zhì)量與安全事故與大事,或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)缺失 的除扣發(fā) 1 年獎(jiǎng)金外,依據(jù)認(rèn)錯(cuò)態(tài)度等,賜予記大過(guò)、降級(jí)等,直至開(kāi)除公職處理；其次十四條： 臨床常見(jiàn)不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：1、指征不嚴(yán)； 2、未按分級(jí)或