前列腺癌指南中的幾個概念性問題課件

1、前列腺癌指南中的幾個概念性問題泌尿外科 傅點2014年7月23日一、前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢前列腺穿刺術(shù)的歷史 1905年,Young等首次記錄了經(jīng)會陰開放活檢 1942年Barringer等報道經(jīng)會陰針刺活檢，針刺活檢法獲得廣泛應(yīng)用 1960年,Franzen等報道了經(jīng)直腸吸引活檢細(xì)胞學(xué)檢查法 1971年Watanabe首先將經(jīng)直腸超聲前列腺檢查技術(shù)應(yīng)用到臨床,1981年,Holm等報道經(jīng)TRUS引導(dǎo)下前列腺針刺活檢技術(shù)，可指定活檢部位,大大減少了出血等合并癥。 1988年,Ragde等使用活檢槍,使操作更加安全可靠。 1989年Hodge等報道,不管TRUS是否發(fā)現(xiàn)癌癥,只要由前列腺兩葉中系統(tǒng)

2、地采取6點組織,即可提高前列腺癌發(fā)現(xiàn)率,從而提出了系統(tǒng)活檢的概念。 穿 刺 位 點 六點穿刺法：從前列腺不同部位穿刺取出六塊組織，六點分別在前列腺中葉旁兩側(cè)矢狀面上的基底部、中部和尖部。但有假陰性率。這主要是由于穿刺的區(qū)域占外周帶比例小造成的。近來,人們對六點系統(tǒng)穿刺法進(jìn)行了一些改良,主要是增加了側(cè)方區(qū)域的穿刺。 十點穿刺法：傳統(tǒng)六點加上兩旁(外周帶)各2點 。 十一點穿刺法：在六點穿刺法基礎(chǔ)上增加了兩邊側(cè)方及移行區(qū)各一點、中線一點,這種方法使陽性率增加33%。 十三點穿刺法：在6點的基礎(chǔ)上，增加前列腺中間部位3點及前列腺兩側(cè)旁正中線遠(yuǎn)側(cè)2點。 二十一點穿刺法：在6點的基礎(chǔ)上，增加左右移行帶各

3、3點、外周帶側(cè)面左右各3點以及前列腺正中部3點。 飽和穿刺 2014版指南：“初始的飽和穿刺檢測前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同時也并未增加相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)率?！?飽和穿刺是一種理論性的概念，“飽和”在理化領(lǐng)域中定義為一定溫度一定量溶劑中，不能再繼續(xù)溶解某一溶質(zhì)的狀態(tài)，因此，飽和穿刺理論上應(yīng)能夠檢測到所有的前列腺癌，不存在漏診現(xiàn)象。 飽和穿刺針數(shù)一般認(rèn)為應(yīng)20針，相關(guān)文獻(xiàn)報道的飽和穿刺針數(shù)不一，范圍21-139針不等，早期有部分研究顯示，初始飽和穿刺與10針、12針穿刺法檢出率相似，并無統(tǒng)計學(xué)差異；但總體的研究數(shù)據(jù)表明，飽和穿刺能夠提高檢出率，但有研究顯示，應(yīng)用初始飽和穿刺的患者在行重復(fù)穿

4、刺時，仍有約1/4的患者被檢出前列腺癌。二、PSA動力學(xué) PSA是前列腺癌診斷和預(yù)后評估的主要腫瘤標(biāo)志物，但其仍有很多不足之處。大規(guī)模PSA 篩查是否能降低前列腺癌患者的死亡率目前還存在爭議。因此提出了PSA動力學(xué)的概念。 2014版指南：“基于PSA的前列腺癌篩查在歐美發(fā)達(dá)國家的雖提高了前列腺癌的早期診斷比例，但也帶來了較嚴(yán)重的過度診斷和過度治療；而在我國尚未開展大規(guī)?；赑SA的前列腺癌篩查之前就否定PSA用于篩查的意義還為時尚早?！盤SA動力學(xué)PSADTPSAFPPSAVPSA速率PSA倍增時間PSA閃爍現(xiàn)象 多個研究發(fā)現(xiàn)雖然PSAV 不能提高單純PSA 檢查的診斷率，但對于預(yù)測治療后的

5、預(yù)后有很大幫助。然而，PSAV用于判斷前列腺癌根治治療后的預(yù)后仍然存在爭論。一個小樣本研究發(fā)現(xiàn),治療前的PSAV與前列腺根治后病理分級、Gleason評分以及生化復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。另一個對852例前列腺根治切除術(shù)后患者的研究也發(fā)現(xiàn)PSAV2ng/ml與臨床和病理分級有關(guān)，但與生化復(fù)發(fā)及生存率無關(guān)。 采用多因素分析,去除年齡、血紅蛋白水平、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、初始治療方法以及HRPC治療方法等因素后，PSADT 仍然是判斷預(yù)后的一個顯著因素。研究者還發(fā)現(xiàn)對于無癥狀的晚期前列腺癌，PSADT還可判斷其經(jīng)化療后的預(yù)后情況。 2014版指南：“有助于鑒別局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素有：術(shù)后PSA升高的

6、時間、PSA倍增時間（PSADT）、組織病理分期和切除標(biāo)本的Gleason評分?！?相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)PSA 閃爍現(xiàn)象的患者與PSA下降但無PSA閃爍現(xiàn)象的患者相比，總平均生存時間相似。但與發(fā)生腫瘤進(jìn)展的患者相比，是其2 倍。雖然PSA閃爍現(xiàn)象的病理生理學(xué)機制尚不明確，但回顧性研究表明PSA 閃爍現(xiàn)象在對化療有效的前列腺癌患者中并不少見。臨床醫(yī)生應(yīng)該明白這一點，而不應(yīng)將PSA 閃爍現(xiàn)象認(rèn)為是治療無效而中止治療。三、Gleason 評分系統(tǒng)是反映前列腺癌組織生長的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)特征與其生物學(xué)行為相關(guān)性的分級系統(tǒng)；是為前列腺癌患者制定治療方案和評估預(yù)后的重要指標(biāo)之一；是使用最普遍的前列腺癌病理分級系統(tǒng)

7、；是反映前列腺癌病理學(xué)特征與其生物學(xué)行為相關(guān)性最好的分級系統(tǒng)。 2014版指南：“前列腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統(tǒng)?！?Gleason評分系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型，是以構(gòu)筑前列腺癌的組織結(jié)構(gòu)類型為核心，將前列腺癌組織結(jié)構(gòu)的類型歸納為5種：與預(yù)后最好相關(guān)聯(lián)的是分化最好的組織結(jié)構(gòu)類型，定為1級；與預(yù)后最差相關(guān)聯(lián)的是分化最差的組織結(jié)構(gòu)類型，定為5級。Gleason1級：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體，結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每個腺體是獨立的，并不融合。Gleason2級：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)

8、和大小較不一致，腺體保持獨立，腺體之間距離增加。Gleason4級：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團。4b由胞質(zhì)透亮，核小而深染的腫瘤細(xì)胞形成的片狀結(jié)構(gòu)。Gleason 5級：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b實性、片狀、索狀或單個腫瘤細(xì)胞浸潤，缺乏腺體結(jié)構(gòu)。Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型分級+次要結(jié)構(gòu)類型分級。前列腺癌危險性Gleason評分：低危7；中危7；高危7。Gleason評分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案的重要指標(biāo)。一份完整的前列腺癌病理診斷報告應(yīng)提供Gleason分級及其評分。4、放射治療技術(shù) 2014版指南：“外放

9、射治療和手術(shù)治療一樣，是前列腺癌的根治性治療手段。特別是隨著調(diào)強適形放療技術(shù)(IMRT) 和圖像引導(dǎo)放療技術(shù)(IGRT)的逐步開展，放療引起的毒副作用明顯降低，治療效果不斷提高。”調(diào)強適形放療必須滿足兩個必要條件在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的投影形狀一致。2. 射野內(nèi)諸點的輸出劑量率必須按要求的方式進(jìn)行調(diào)整。調(diào)強: 將直線加速器或鈷-60治療機的均勻劑量(率)輸出的射野變?yōu)椴痪鶆騽┝?率)輸出的射野的過程。凸形靶區(qū)(70%)凹形靶區(qū)(30%) 眾所周知，放射治療的目的是最大可能的提高腫瘤組織的劑量和盡可能的降低正常組織的照射劑量。但如何保證治療時做到“精確”呢？一種新的放射治療

10、技術(shù)圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）技術(shù)可以保證對腫瘤進(jìn)行精確的治療。調(diào)強放療是指通過改變靶區(qū)內(nèi)的射線強度，使靶區(qū)內(nèi)的任何一點都能得到理想均勻的劑量，同時還可按醫(yī)生的要求將各要害器官（如脊髓、腦干、晶體、腮腺、肺、心臟、肝、腸等）所受劑量限制在可耐受范圍內(nèi)，使緊鄰的正常組織受量降到最低。 而圖像引導(dǎo)放射治療IGRT是一種四維的放射治療技術(shù)，它在三維適形調(diào)強放療(IMRT)放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時間因數(shù)的概念，充分考慮了解剖組織在治療過程中的運動和分次治療間的位移誤差，如呼吸和蠕動運動、日常擺位誤差、靶區(qū)收縮等引起放療劑量分布的變化和對治療計劃的影響等方面的情況，在患者進(jìn)行治療前、治療中利用各種先進(jìn)的影像設(shè)備對腫瘤及正常器官進(jìn)行實時的監(jiān)控，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。 所以，圖像引導(dǎo)放射治療IGRT與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，既能明顯提高療效，又能極大限度地減少正常組織損傷，使患者的后遺癥大大減少，減輕患者日后生活的痛苦。它