危重新生兒的護(hù)理與管理課件

1、危重新生兒的護(hù)理與管理田青NICU的發(fā)展概況原始期 雛形期40年代以前4050年代歐美國(guó)家已有新生兒治療服務(wù)無(wú)特殊組織或機(jī)構(gòu)歐美國(guó)家開(kāi)始建立早產(chǎn)兒中心NICU有了基本雛形NICU的發(fā)展概況意識(shí)增強(qiáng)期轉(zhuǎn)變期60年代70年代逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)療單位對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率的重要性建立床位，少量的醫(yī)護(hù)人員美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)表爭(zhēng)取改善妊娠預(yù)后NICU開(kāi)始?jí)汛螅_(kāi)始成立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)NICU的基本組建NICU病房與床單元的設(shè)置 室溫2426，濕度5565%，分三個(gè)等級(jí)護(hù)理區(qū)加強(qiáng)護(hù)理區(qū) 612張床為宜，主張集中式安排。另設(shè)12間隔離病區(qū)供特殊使用。搶救床位應(yīng)具備的基本設(shè)施：暖箱或輻射臺(tái)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、測(cè)氧儀

2、、輸液泵、復(fù)蘇用具等。每搶救單位占地面積1012m 中間護(hù)理區(qū) 又稱(chēng)恢復(fù)區(qū)，當(dāng)危重新生兒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入本室繼續(xù)治療床間距6090cm輔助房間包括醫(yī)、護(hù)辦公室、治療室、儀器室、家屬接待室等NICU區(qū)域配置早產(chǎn)兒搶救室 護(hù)士站早產(chǎn)兒恢復(fù)室 醫(yī)生辦公室足月兒搶救室 配奶間足月兒恢復(fù)室 洗澡間溫馨病房 治療室NICU護(hù)理人力管理NICU護(hù)士與患兒之比不低于1.51.8:1NICU80%護(hù)士應(yīng)具有大專(zhuān)或以上學(xué)歷，并具有專(zhuān)科培訓(xùn)經(jīng)歷護(hù)理梯隊(duì)合理、技術(shù)職稱(chēng)比例應(yīng)滿足NICU護(hù)理服務(wù)要求NICU護(hù)理人力管理NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng)用NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握

3、高危新生兒和早產(chǎn)兒護(hù)理、PICC維護(hù)技術(shù)等專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)、危重新生兒的護(hù)理與管理NICU日常護(hù)理NICU搶救的準(zhǔn)備危重新生兒監(jiān)護(hù)項(xiàng)目及處理針對(duì)影響NICU死亡率的因素的護(hù)理對(duì)策人性化的護(hù)理管理NICU的日常護(hù)理做好喂養(yǎng)工作：選擇適當(dāng)喂養(yǎng)方式經(jīng)口喂養(yǎng)：妊娠周數(shù)達(dá)34周、體重達(dá)1500g以上、且有協(xié)調(diào)的吸允反射的早產(chǎn)兒、胃管喂養(yǎng)：適用于無(wú)法吸允及吞咽、妊娠周數(shù)小于32周或用奶嘴喂食易疲勞的早產(chǎn)兒。每次鼻飼前還應(yīng)檢查胃內(nèi)的殘乳量：體重1200g者為1-2ml，體重在1200-1500g者為2-3ml，體重在1500-2000g者為3-4ml經(jīng)幽門(mén)喂養(yǎng)：適用于嚴(yán)重的胃食道反流/吸入；胃動(dòng)力差伴有大量胃內(nèi)

4、殘留者、容易有腸穿孔、腸狹窄、腹脹、腹膜炎和營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙。目前已不推薦常規(guī)使用 持續(xù)喂養(yǎng)采取微量泵通過(guò)鼻飼管持續(xù)均勻泵入奶液，提高喂奶量，減少吐奶，每4小時(shí)更換奶液和所用的耗材，管路必須要有明顯的標(biāo)識(shí)缺點(diǎn)：喂養(yǎng)不耐受、胃潴留的發(fā)生率高、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)和生長(zhǎng)速率較慢早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)嘔吐、腹脹；胃殘余被膽汁污染；胃殘余量超過(guò)上次喂養(yǎng)量的 ；大便潛血陽(yáng)性；大便稀??；呼吸暫停或心跳過(guò)緩的發(fā)生明顯增加；奶量不增或減少，體重不增。以上都是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀。 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因 1.胃腸道動(dòng)力不成熟：胃腸蠕動(dòng)弱，早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力不成熟，胃腸蠕動(dòng)往往很弱。 胎齡小于31周的早產(chǎn)

5、兒，小腸蠕動(dòng)幅度低，收縮無(wú)規(guī)律，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，只有隨著胎齡的增加、胃腸功能的成熟，蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，才能將食物向下推動(dòng)。2.早產(chǎn)兒消化酶類(lèi)分泌少，且活性低，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素蛋白、脂肪、糖的吸收和消化有一定影響。3.胃容量很小及胃食管返流：早產(chǎn)兒胃竇和十二指腸動(dòng)力也不成熟，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)；因此，早產(chǎn)兒胃的排空慢，更易發(fā)生胃食管返流。4.腸道免疫功能差：正常胃腸道具有一定的免疫功能，可以防止細(xì)菌侵入，早產(chǎn)兒胃酸低、腸黏膜滲透性高、腸道抗體能力弱，因此早產(chǎn)兒容易發(fā)生感染及壞死性小腸結(jié)腸炎。5.疾病與治療的因素：早產(chǎn)兒感染性疾病的發(fā)生率與體重、胎齡相關(guān)，體重低、胎齡小，感染性疾病

6、的發(fā)生率高。在醫(yī)源因素中，使用激素、氣管插管、留置胃管等，均可導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染性疾病發(fā)生率增高。新生兒窒息造成心血管、神經(jīng)、消化和泌尿系統(tǒng)損害，出現(xiàn)胃潴留、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、便秘等胃腸道紊亂，使喂養(yǎng)困難發(fā)生率高。 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理對(duì)策1.保暖；為早產(chǎn)兒保暖是治療喂養(yǎng)不耐受的有效途徑。由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)困難，因此對(duì)溫度、濕度的要求非常高。我院早產(chǎn)兒現(xiàn)首選暖箱保暖 2.喂養(yǎng)喂養(yǎng)原則：盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，1000g，病情穩(wěn)定，生后12小時(shí)內(nèi)喂養(yǎng)。2-3周達(dá)到全腸道喂養(yǎng) 。34周或體重34w無(wú)喂養(yǎng)禁忌癥、病情穩(wěn)定、R60次/分、吸吮、吞咽功能較好者，可用滴管或奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)。奶瓶喂養(yǎng)應(yīng)選擇合適的奶嘴防嗆奶

7、，以奶瓶倒置不流奶為宜，使奶液充滿奶頭，避免吸入過(guò)多的空氣，喂奶后置右側(cè)臥位，以促進(jìn)胃排空，減少?lài)I吐時(shí)吸入的機(jī)會(huì)。喂奶后幾分鐘內(nèi)要加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治療因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)可用鼻飼喂養(yǎng)。 NICU的日常護(hù)理做好喂養(yǎng)工作監(jiān)測(cè)是重點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、膚色、喂養(yǎng)、肌張力及有無(wú)驚厥等機(jī)械性：包括體位（有無(wú)胃食道反流）、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理胃腸道：包括胃殘留量、有無(wú)嘔吐、腹脹、腹圍及大便情況。警惕NEC的發(fā)生代謝：包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功、血常規(guī)生長(zhǎng)參數(shù)：包括體重、身長(zhǎng)、頭圍 NICU搶救的準(zhǔn)備工作搶救輻射

8、臺(tái)氧氣及負(fù)壓吸引設(shè)備心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)搶救藥品、物品、嬰兒包被、尿褲的預(yù)熱危重新生兒護(hù)理項(xiàng)目及處理高危因素監(jiān)護(hù)項(xiàng)目處理措施早產(chǎn)T P R SpO2 Bp 黃疸 體重保暖 保持呼吸道通暢 氧療 光療 保護(hù)性隔離 延遲開(kāi)奶 靜脈營(yíng)養(yǎng)窒息T P R SpO2 Bp瞳孔 膚色 肌張力 神經(jīng)反射 前囟 驚厥保暖 保持呼吸道通暢 氧療 開(kāi)放靜脈通路 延遲開(kāi)奶 靜脈營(yíng)養(yǎng)巨大兒血糖 驚厥 肌張力 黃疸早開(kāi)奶或靜脈輸葡萄糖 及時(shí)完成頭顱B超 X線檢查以便發(fā)現(xiàn)產(chǎn)傷SGA(小于胎齡兒)血糖 畸形保暖 合理喂養(yǎng) 靜脈營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)體重 完善遺傳學(xué)檢查 危重新生兒監(jiān)護(hù)項(xiàng)目及處理早產(chǎn)兒氧療 給氧方式： 頭罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧

9、鼻旁吸氧、氧帳吸氧 機(jī)械通氣cpAp：表現(xiàn)重度呼吸窒息，F(xiàn)iO2 0.5時(shí)，PaO250mmHg，PCO260mmHg或其他通氣指征危重新生兒護(hù)理項(xiàng)目及處理早產(chǎn)兒氧療注意事項(xiàng)履行告知眼底篩查標(biāo)準(zhǔn)：出生體重2000g和或胎齡34周的早產(chǎn)兒和低體重兒應(yīng)在出生后46周或矯正胎齡32周開(kāi)始進(jìn)行ROP篩查，至周邊視網(wǎng)膜血管化降低NICU死亡率的護(hù)理對(duì)策加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒的存活率在不斷提高但院內(nèi)感染也呈上升趨勢(shì)（0.5-1.7%&20-56%）早產(chǎn)兒打達(dá)19.3%-25.9%。并構(gòu)成對(duì)住院患兒的嚴(yán)重威脅；已成為早產(chǎn)兒或極低出生體重兒后期死亡的主要原因院內(nèi)感染是所有NI

10、CU面臨主要問(wèn)題新生兒院內(nèi)感染特點(diǎn)容易暴發(fā)流行根據(jù)現(xiàn)有的資料來(lái)看，我國(guó)發(fā)生的醫(yī)院感染流行事件中有半數(shù)以上發(fā)生在產(chǎn)科及兒科新生兒室，尤其是病毒感染不容易早期發(fā)現(xiàn)新生兒的感染早期表現(xiàn)非特異性化驗(yàn)檢查出現(xiàn)變化所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)病死率高細(xì)菌感染（肺炎克雷伯-達(dá)46.9%，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，沙門(mén)氏菌等）病毒感染（柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道病毒）真菌新生兒院內(nèi)感染的高危因素內(nèi)在因素 外在因素免疫屏障 靜脈內(nèi)置管生物屏障 全腸外營(yíng)養(yǎng)胎齡和出生體重 機(jī)械通氣病情嚴(yán)重程度 NICU環(huán)境加強(qiáng)以院內(nèi)感染的預(yù)防和控制NICU消毒隔離措施（四大環(huán)節(jié)）工作人員NICU病室患兒自身醫(yī)療器械NICU消毒隔離措施提高洗手

11、依從性的措施創(chuàng)造便利條件，減少手衛(wèi)生時(shí)間重點(diǎn)位置張貼警示標(biāo)語(yǔ)，如暖箱加強(qiáng)教育培訓(xùn)和檢查加強(qiáng)外科室工作人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)研究表明：洗手率48-60%，感染率16.9-9.9%NICU院內(nèi)感染預(yù)防控制加強(qiáng)手衛(wèi)生的有效性選用有針對(duì)性的手消劑：3M面洗手消毒手液（0.55%洗必泰；77%乙醇）有報(bào)道認(rèn)為75%的酒精棉球擦手可使肺炎克雷伯菌的定值率由21.5%下降至3.25%規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的洗手流程N(yùn)ICU院內(nèi)感染預(yù)防控制加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)監(jiān)控監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)消音鍵及旋鈕：每日250mg/L清洗消毒劑擦拭儀器表面；q6h酒精棉球擦拭 各種旋鈕血壓導(dǎo)線及袖帶：一人一用；每日4次酒精棉球擦拭監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線：用一次性的

12、病例、護(hù)理文件夾、電腦鍵盤(pán)：每日75%酒精擦拭NICU院內(nèi)感染預(yù)防控制加強(qiáng)對(duì)奶具的消毒與管理奶嘴徹底清洗后煮沸消毒30分鐘奶瓶送至營(yíng)養(yǎng)室清洗并高溫消毒奶瓶、奶嘴存在病房干燥柜中，并定期干燥每日對(duì)干燥柜進(jìn)行擦拭消毒每季度定期對(duì)奶具進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)NICU院內(nèi)感染預(yù)防控制加強(qiáng)對(duì)暖箱的消毒與管理嚴(yán)格掌握入住適應(yīng)癥每日對(duì)暖箱進(jìn)行清潔每月更換空氣凈化材料每7天對(duì)暖箱進(jìn)行終末消毒每季度對(duì)暖箱表面、暖箱水槽、進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)美國(guó)完成一項(xiàng)有6個(gè)NICU參加的為期兩年的多中心研究證實(shí)：1、按規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)洗手2、嚴(yán)格控制抗生素的使用3、縮短中心靜脈導(dǎo)管留置和脂肪乳及使用時(shí)間4、減少經(jīng)皮穿刺等有創(chuàng)操作5、保護(hù)早產(chǎn)兒皮膚是降