完整ICU診療指南

1、目錄機(jī)械通 TOC o 1-5 h z 氣1 HYPERLINK l bookmark122 o Current Document 無創(chuàng)機(jī)械通氣4有創(chuàng)機(jī)械通氣5呼吸衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程8成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療常規(guī)11ICU成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程12機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程14重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控15急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程17心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程19陣發(fā)性室上性心動過速19陣發(fā)性室性心動過速20心房纖顫21II、III度房室傳導(dǎo)阻滯22控制心律失常藥物治療的注意事項2324嚴(yán)重心律失常急救流程 TOC o 1-5 h z 心臟驟停診

2、療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程25急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程27失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程2912 .彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程31癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程33有機(jī)磷農(nóng)藥中毒34嚴(yán)重感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程35多器官功能障礙綜合征（MODS）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程38重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程39電解質(zhì)紊亂43氣管插管操作常51中心靜脈置管術(shù)操作常53中心靜脈壓力監(jiān)測 TOC o 1-5 h z 術(shù)55有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測術(shù)57非同步電復(fù)律除顫術(shù)58電擊除顫操作流程59休克急救程序61多發(fā)傷復(fù)合傷急救流程62ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程63附錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分RASS鎮(zhèn)靜程度評估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常用藥物

3、胰腺炎Balthazar CT分級評分系統(tǒng)MODS評分系統(tǒng)危重病APACHEH評分系統(tǒng)表機(jī)械通氣【適應(yīng)證】有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對基礎(chǔ)病的積極治療，仍有進(jìn)行性低氧， 伴有或不伴有二氧化碳儲留：1）神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林一巴利綜 合征等。2）鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。3）心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4）ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。5）COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。以下生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項指標(biāo)都不是絕對的，應(yīng)結(jié)合臨床 及動態(tài)觀察。1）呼吸頻率35/min 或V5/min；2）肺活量V

4、1015ml/kg；潮氣量V3ml/kg；P(A-a)O26.67kPa (FiO2 = 0.21)；P(A-a) O240kPa (FiO2 = 1.0)；6)最大吸氣壓力V25mmH2O；PaCO26.67kPa (COPD 除外)；PaO2 (FiO20.5)V8.0kPa生理無效腔/潮氣量(VD/ VT)50%60%；肺內(nèi)分流(Q s /Qt)15%。預(yù)防目的機(jī)械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，估計短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者?！窘勺C】氣胸、血氣胸及縱隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)重肺出血為相對禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣?！竞粑鼨C(jī)與患者的連接】面罩：

5、適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。氣管插管：嚴(yán)重呼衰，通過面罩不能有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，經(jīng)口或 鼻插入。氣管切開：入置氣管套管，可作長期機(jī)械通氣治療?！緟?shù)調(diào)節(jié)一般原則】吸入氧濃度（FiO2）:通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血氣分析，減 至0.55以下，使PaO2維持在8.0kPa以上，SaO2不低于90%。若0.55的FiO2 不能維持SaO290%，可考慮加用呼氣末正壓（PEEP）。呼吸頻率：820/min。潮氣量：612ml/kg體重。分鐘通氣量：610L/min。氣道內(nèi)峰值壓力：1220cmH2O，以不超過30cmH2O為宜。呼吸比：1 ：1.52，COPD可調(diào)至：1：

6、23。濕化：氣體溫度：3234C射流霧化液量：1020ml/h?！靖黝愅夥绞郊耙饬x】持續(xù)指令通氣（CMV： Continuous Mandatory Ventilation）它又分為控 制和輔助/控制二種方式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與自 主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。呼氣終末正壓通氣（PEEP）:適用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可 與IMV，SIMV等同用。同步間歇指令通氣（SIMV）:用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。壓力支持通氣（PSV）:用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨或與SIMV合 用，作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備?！旧蠙C(jī)前準(zhǔn)備】呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連接。

7、核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。測定送氣潮氣量?！境窓C(jī)的指征及步驟】撤機(jī)指征：引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定。最大吸氣壓力1.96kPa。潮氣量5ml/kg。靜態(tài)每分通氣量V10L/min。最大每分通氣量大于靜息時二倍。呼吸頻率V25/min。吸入氧濃度（Fi02）V0.4, Pa028.0kPa。氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）V105。撤機(jī)步驟：主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定，通常采用以下方 法：用SIMV模式：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，一般減至46次時，其血氣分 析達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)即可。間歇停機(jī)法：開始以停機(jī)1530 試驗。

8、然后根據(jù)動脈血氣指標(biāo)及臨 床情況（呼吸及心率等），逐漸延長脫機(jī)時間。先從白天開始半小時，1小時，2 小時，3小時，12小時，這樣漸延長脫機(jī)時間，以至全天脫機(jī)。用PSV方式：逐漸降低？、水平，當(dāng)PS降至0.50.8kPa時，能持續(xù)應(yīng)用 48小時而氧合正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力?！救斯ね獬Ｒ姷牟l(fā)癥及對策】氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：1）誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上23cm處，牢固固定。2）導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時吸痰、氣道濕化。3）氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。4）導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時重插管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。5）氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損

9、，即更換插 管。呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：1）電源未開啟或脫落。2）回路內(nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。3）管道接錯：即行更改。4）吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量?；颊叩牟l(fā)癥：1）通氣不足：增加預(yù)置通氣量。2）通氣過度：減少預(yù)置通氣量。3）低血壓：適當(dāng)補充血容量及血管活性藥物，選擇最佳PEEP，降低通氣量 或吸呼比值。4）氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。5）呼吸道感染：加強(qiáng)無菌操作和消毒隔離，每天更換通氣機(jī)管道，抗生素治 療，加強(qiáng)排痰，避免食物反流。6）肺不張：體位排痰、拍背，必要時纖支鏡吸引和沖冼。7）氧中毒：FiO2應(yīng)維持在0.55以下。8）自主呼吸與通氣機(jī)不同

10、步：短期增加通氣量，改變通氣方式，酌情應(yīng)用鎮(zhèn) 靜劑。9）消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克?！敬才院粑δ艿谋O(jiān)測】意識狀態(tài)及基本生命體征；皮膚粘膜；胸、腹活動度；聽診：雙肺呼吸音是否對稱，有否異常呼吸音；潮氣量及肺活量；氣道內(nèi)壓；死腔與潮氣量之比（VD/VT）。血氣分析；（A-a）DO2；呼氣末CO2分壓；胸肺順應(yīng)性。無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV ）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、面 罩等方法連接病人?！具m應(yīng)證】嚴(yán)重的呼吸困難。輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不 能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時。必須具備的基本條件患者意識狀態(tài)清晰?？忍的芰伞Ｗ灾骱?/p>

11、吸能力存。血流動力學(xué)業(yè)狀況穩(wěn)定。能很好配合的患者。【禁忌證】意識障礙。呼吸微弱或停止。無力排痰。嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）。未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。嚴(yán)重腹脹。上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。不能配合NPPV或面罩不適等。【連接方式】應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地 用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用； 患者病情改善24小時后，若還需較長時間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。【通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)】持續(xù)氣道正壓（CPAP ）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是常用的兩種通氣模式， 以后者最為常用BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于 PSV+PEEP）和