07常見偏倚與控制

1、的常見偏倚與控制 影響臨床科研質(zhì)量1幾個概念一、真實性和可靠性1真實性(validity) 反映一項研究或測量能夠獲得正確結(jié)論的程度。它受系統(tǒng)誤差的影響，可導(dǎo)致一項研究或測量產(chǎn)生不真實(invalid)的結(jié)果?？刂坪头乐瓜到y(tǒng)誤差的產(chǎn)生，目的是提高臨床醫(yī)學(xué)研究的真實性(又稱效度或準(zhǔn)確性)。 2內(nèi)部真實性和外部真實性 內(nèi)部真實性：研究課題中，能排除偏差因素的干擾和影響，取得的研究結(jié)果和結(jié)論真實，可以被重復(fù)。 外部真實性：研究結(jié)果能在相應(yīng)的疾病、對象和不同的環(huán)境中推廣應(yīng)用，且能取得相同(似)的效果，因而都可被重復(fù)。3例如，美國進(jìn)行了一項聲譽很高的退伍軍人高血壓病治療效果的臨床試驗研究。研究對象是14

2、3例3073歲退伍軍人，平均舒張壓115129mmHg，均無高血壓并發(fā)癥。研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，采取隨機(jī)分組，雙盲觀察分析，研究對象自始至終配合很好。研究結(jié)果顯示研究組對病人采用雙氫克尿噻和利血平聯(lián)合用藥能明顯降低心、腦、腎等并發(fā)癥。統(tǒng)計學(xué)處理研究組與對照組差異有顯著性。研究過程采取了各種措施防止了偏倚發(fā)生。公認(rèn)該研究結(jié)論的內(nèi)部真實性是較好的。 4但是這一藥物對女性和非退伍軍人是否均有效對舒張壓高于130mmHg和已有高血壓并發(fā)癥的病人是否也有效該研究無法解決上述問題。因此，評價臨床科研的質(zhì)量，需要研究其內(nèi)部真實性和外部真實性。 52可靠性(reliability) 是一項研究或測量能夠多次獲得同一結(jié)

3、論的穩(wěn)定程度，受隨機(jī)誤差的制約，與樣本含量的大小，或測量的次數(shù)有關(guān)。樣本含量越大，或測量次數(shù)越多，其平均值越趨向于真實值，可靠性也就越好。 678二、系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差1隨機(jī)誤差 由某事件發(fā)生的概率造成的測量值與真實值之間的差異。是隨機(jī)性的，通常造成的差異在真實值的兩側(cè)波動，并且是較小的誤差；可以通過統(tǒng)計學(xué)中計算標(biāo)準(zhǔn)誤的方法估計其大小，并可以通過擴(kuò)大樣本含量使其減小，但不可能完全消除。92系統(tǒng)誤差 人為造成的錯誤，是由于研究設(shè)計、實施和分析不正確造成的測量值與真實值之間的差異是非隨機(jī)性的，通常偏離真實值的一側(cè)，且一旦出現(xiàn)均是較大的誤差。若系統(tǒng)誤差，即研究中的偏倚能夠被識別和糾正，其影響基本可以

4、消除。1011偏 倚 （bias）由系統(tǒng)誤差所致的錯誤人為造成的誤差可以通過一定的手段加以防止、控制或消除。12一、選擇偏倚選擇偏倚是由于不正確地選擇了研究對象，組成試驗組和對照組，在入組的時候，各組就存在除研究因素以外的其它因素分布不均衡，因而導(dǎo)致研究結(jié)果與真實情況之間產(chǎn)生差異。 13 1人院率偏倚(admission rate bias) 又稱伯克森偏倚(Berkson bias)1946年Berkson等利用醫(yī)院資料進(jìn)行病例對照研究探索病因時，由于疾病癥狀的嚴(yán)重程度、患者就醫(yī)的條件、人群對某一疾病的認(rèn)識程度，以及醫(yī)療保健制度和社會文化經(jīng)濟(jì)等諸多因素的差異，使病人出現(xiàn)了不同的住院率，因而可

5、能會夸大或掩蓋某因素與某疾病的真實聯(lián)系，即由于具有某因素和不具有某因素的患者人院率不同，導(dǎo)致該因素與研究疾病形成虛假聯(lián)系。 1415X2=15.215, v1 P0.01計算B病與X因素的關(guān)聯(lián)強度比值比OR為：OR(104400)(140160)1.8616172錯誤分類偏倚(misclassification bias) 由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，或者診斷方法不完善，結(jié)果是錯誤地將病例判斷為非病例而歸類于對照組，將非病例判斷為病例而歸類于病例組，產(chǎn)生錯誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實性。 183檢出癥候偏倚(detection sign bias) 亦稱為揭露偽裝偏倚(unmasking bias

6、)當(dāng)某一因素與某種疾病無因果聯(lián)系，但因該因素能促使類似該病的癥狀或體征出現(xiàn)，因而具有該癥狀或體征的患者急于求醫(yī)，結(jié)果接受檢查的機(jī)會增加，使其中患該病的病人檢出率被人為地提高了，導(dǎo)致該因素與疾病的虛假因果聯(lián)系的錯誤結(jié)論。 19204無應(yīng)答偏倚(non-respondent bias) 在臨床流行病學(xué)調(diào)查中，那些因各種原因不回答所提出問題的人稱為無應(yīng)答者，無應(yīng)答者可能在某些重要的特征或暴露方面與應(yīng)答者有區(qū)別。若無應(yīng)答者超過一定的比例，將會影響研究結(jié)果的真實性，這就是無應(yīng)答偏倚。 21 5志愿者偏倚(volunteer bias) 與無應(yīng)答偏倚相對應(yīng)的是，來自特殊群體的志愿者，其心理因素和軀體狀況與

7、非志愿者有差別，且對研究的依從性可能優(yōu)于一般人群，以該類人群的樣本作為研究對象所獲得的暴露結(jié)局會明顯不同于非志愿者，由此影響結(jié)果的真實性 226失訪偏倚(withdraw biasloss of follow-up) 是無應(yīng)答的另一種表現(xiàn)形式。在隊列研究和干預(yù)性研究中，由于觀察時間較長，研究對象中有人不能堅持而退出隊列，有人遷居，有人死亡，有人因藥物副作用而停止治療，當(dāng)觀察終止時能夠分析結(jié)果的人數(shù)遠(yuǎn)少于進(jìn)入觀察時的人數(shù)，這種現(xiàn)象對研究結(jié)果的影響 23247患病率及發(fā)病率偏倚(prevalence-incidence bias) 又稱奈曼偏倚(Neyman bias)在病例對照和現(xiàn)況研究中，研究

8、對象一般是某病的幸存者，而不包括死亡病例、輕型和亞臨床型病例以及痊愈者，尤其是較嚴(yán)重的致死性疾病因病程較短，會同時存在輕型和無癥狀的亞臨床型的患者。而在隊列研究中，可以觀察到各種臨床類型的病例。因此，前類研究選擇的是現(xiàn)患病例，后類研究選擇的是新發(fā)病例，兩類病例疾病狀況肯定會有差別，所得到的某因素與某病的關(guān)聯(lián)就會出現(xiàn)偏倚 258易感性偏倚(susceptibility bias) 在隊列研究和前瞻性的臨床試驗中，觀察對象可能因為各種主客觀因素不同，暴露于危險因素的概率不同，使得各比較組對所研究疾病的易感性有差異這就可能夸大或縮小了暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強度，產(chǎn)生易感性偏倚。此外，若兩個觀察組處于同

9、一疾病的不同階段或不同的臨床類型，這兩組治療效果的差異就不一定是藥物療效的差異，而是易感性偏倚造成的系統(tǒng)誤差。 269、成員偏倚(membership bias) 與易感性偏倚有類似之處由于組成觀察組的成員與一般人群在各方面，尤其是健康狀況有差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。 2710排除偏倚(exclusive bias) 未按照同樣的原則或比例從研究組和對照組中排除某些研究對象所引起的偏倚稱為排除偏倚。 2811非同期對照偏倚(noncontemporary bias) 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、治療方法，以及疾病的危險因素均會隨著時間的推移而發(fā)生變化。若研究中使用了不同期的病例

10、作為對照，它們之間的不可比性就會產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，稱為非同期對照偏倚。2912遷移性偏倚(non contemporary bias) 3013診斷機(jī)會偏倚(diagnostic enter bias)與入院率偏倚相類似即罹患某種疾病的病人，由于各方面的原因，如疾病的嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件、地理條件等的差異，使得獲得診斷的機(jī)會不同。例如，邊遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民，由于醫(yī)療條件差，交通不便及經(jīng)濟(jì)水平低下，他們獲得診斷的擾會與城市居民有明顯差別，其疾病的早期診斯與治療的機(jī)會無疑是不同的，若二者進(jìn)行比較，則診斷機(jī)會偏倚會影響研究結(jié)果。 31控制措施 1隨機(jī)化 為盡量使兩個比較組除研究因素以外其它各種條件都保

11、持均衡，應(yīng)采取隨機(jī)分配的方法，對研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組?？捎脝渭冸S機(jī)化(simple randomization)、區(qū)組隨機(jī)化(block randomization)和分層隨機(jī)化(stratified randomization)的方法使每個研究對象進(jìn)入各比較組的機(jī)會均等。將不同病情、不同特征的研究對象均衡地分配在各比較組中，就可防止選擇偏倚。322設(shè)立對照 在臨床試驗中，可設(shè)立兩個或多個對照組，其中之一應(yīng)來自一般人群，其它對照組可以來自醫(yī)院，這樣既可以代表社區(qū)一般人群，又可以代表醫(yī)院內(nèi)不同類型的病人。然后對試驗組和不同對照組的主要基線狀況進(jìn)行比較，以判斷是否有選擇偏倚存在。如果采用各種對照組

12、所獲得的結(jié)果無明顯差別，即可表明選擇偏倚存在的可能性比較小。同時還要注意考察不同對照組獲得相似的結(jié)果是否會由于各對照組的選擇偏倚程度相同所致，以免影響結(jié)果的真實性。333嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn) 在設(shè)計階段應(yīng)明確研究對象的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，盡量選用國內(nèi)外一致公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象。在研究實施階段，要嚴(yán)格遵守，不能輕易改動。否則，要影響入選對象，造成對研究真實性的影響。344提高應(yīng)答率 在臨床研究中應(yīng)該采取各種措施鼓勵應(yīng)答，盡量提高應(yīng)答率，防止或減少失訪，減少選擇性偏倚。如果出現(xiàn)了無應(yīng)答或失訪，要針對產(chǎn)生的原因采取補救措施。 35二、信息偏倚在資料收集階段，由于觀察和測量方法上有

13、缺陷，使各比較組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即為信息偏倚，又稱為觀察偏倚(observation bias)和測量偏倚(measurement bias)。原因主要是診斷或結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)不明確、既往資料不準(zhǔn)確或遺漏、對各比較組采用了不一致的觀察或測量方法，以致獲得錯誤信息影響了結(jié)果的真實性。 361診斷懷疑偏倚(diagnostic suspicion bias) 當(dāng)研究者事先已經(jīng)知道研究對象的暴露史，懷疑他們已患有某種疾病，因此在診斷或判定治療效果時，主觀上作出對預(yù)期結(jié)果有利的判斷，故而對暴露者使用多種診斷手段，進(jìn)行詳細(xì)的檢查，并提高方法的靈敏度，使暴露組的診斷率和檢出率提高，而對于非暴露組則

14、因不懷疑他們患有某種疾病而對診斷和檢查不夠認(rèn)真，這樣各比較組的資料就會出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，影響結(jié)論的真實性。 372暴露懷疑偏倚(exposure suspicion bias) 當(dāng)研究者認(rèn)為某病與某因素有關(guān)聯(lián)時，主觀地 采用不同深度和廣度的調(diào)查或觀測方法，對可能有因素暴露的病例組及未暴露的對照組探索可疑的致病因素，由此帶來的偏倚稱為暴露懷疑偏倚。該偏倚多見于病例對照研究。若調(diào)查表設(shè)計不完整、一問多答、調(diào)查的深度和廣度不一致、暗示性啟發(fā)式詢問、記錄不完整等，均可出現(xiàn)暴露懷疑偏倚，夸大可疑因子與疾病的聯(lián)系。 383回憶性偏倚(recall bias) 各比較組研究對象回憶以往發(fā)生的事或經(jīng)歷，在準(zhǔn)確性和

15、完整性方面存在的系統(tǒng)誤差。產(chǎn)生回憶性偏倚的原因：由于調(diào)查詢問的因素或事件發(fā)生的頻率很低，未給研究對象留下深刻的印象；因調(diào)查發(fā)生久遠(yuǎn)的事件而研究對象對此已記憶模糊或遺忘；還可能病例組的病人因患病而對過去的暴露史反復(fù)思索，甚至家屬也幫助提供線索，以至于夸大了暴露情況，而對照組的非病人對調(diào)查不夠重視，未認(rèn)真回憶暴露史，因此使病例組和對照組提供的既往史的準(zhǔn)確性和完整性差異較大 394臨床資料遺漏偏倚(missing clinical data bias) 由于臨床資料正常、陰性、未測量或測量未作記錄所造成的臨床資料遺漏，與完整的臨床資料之間存在系統(tǒng)的差異，稱為臨床資料遺漏偏倚。例如，在統(tǒng)計分析病歷資料

16、時，未發(fā)現(xiàn)某項內(nèi)容，因而導(dǎo)致了此類誤差。 405家庭信息偏倚(family information bias) 向家庭成員調(diào)查某成員的既往病史或暴露史，若該成員是新發(fā)患者或久病不愈的患者，則傾向于提供更多的陽性信息；而被調(diào)查成員是健康者，則可能提供更多的陰性信息，其中一部分可能為假陰性，這就產(chǎn)生家庭信息偏倚。416順序偏倚(sequence bias) 當(dāng)研究按一定時間順序進(jìn)行，季節(jié)、氣候、溫度，以及研究對象或研究者機(jī)體狀況發(fā)生系統(tǒng)的變化，即由于順序規(guī)律而發(fā)生的系統(tǒng)誤差，稱為順序偏倚。例如，用藥物治療慢性支氣管炎，有時治療試驗要持續(xù)幾個月，則季節(jié)的變化可影響治療效果，如從冬季開始治療到夏季，其

17、結(jié)果就會優(yōu)于從夏季開始治療到冬季的療效。 427不接受測量偏倚(unreceptive measure bias) 由于測量方法會造成損傷、羞辱、侵犯個人權(quán)力和隱私，則研究對象逃避和拒絕檢查，若這種情況在病例組和對照組發(fā)生不均衡，則會產(chǎn)生不接受測量偏倚，影響結(jié)果的真實性。 438不敏感測量偏倚(non-sensitive bias) 當(dāng)某試驗的檢測結(jié)果不足以測出臨床有意義的變化或差異，即假陰性帶來的誤差，稱為不敏感測量偏倚。44 對策1、采用盲法收集資料 2收集客觀指標(biāo)的資料 在實際工作中使用盲法收集資料有時不可行，因此盡可能收集客觀的定量指標(biāo)，如利用實驗室方法，避免開放式問題，以及查閱病歷等

18、醫(yī)學(xué)記錄，以此減少收集資料中的系統(tǒng)誤差。453廣泛收集各種資料 在可能的情況下，收集資料的范圍盡可能有意識地擴(kuò)大，不但收集詳細(xì)的疾病資料，還可收集一些虛變量，即與疾病和暴露因素關(guān)系不密切的資料，借以分散調(diào)查者和研究對象對某因素的注意力，減少主觀因素造成的誤差。4保證研究人員的科學(xué)態(tài)度 研究開始之前要對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，并保證其掌握調(diào)查方法的一致性。研究開始以后要嚴(yán)格按照調(diào)查工作手冊收集資料，不能輕易更改標(biāo)準(zhǔn)，操作技術(shù)應(yīng)熟練，記錄要準(zhǔn)確，最大限度地保證資料的真實性。 46混雜偏倚 在慢性疾病病因研究中，當(dāng)研究暴露于某因素與某疾病之間的關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有制約關(guān)系，又受暴露因素密切相關(guān)的外部因素(extraneous factor)的影響，從而掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。 47正混雜偏倚 指由于混雜因素的作用，使暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)被夸大。 4849負(fù)混雜偏倚 指由于混雜因素的作用使暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)被人為地減弱。5051控制措施 1限制(restriction) 在研究設(shè)計階段對研究對象的選擇條件加以限制，將已知存在混雜因素的對象不納入研究，規(guī)定各比較