七年制2014緒論術(shù)前評估

1、Introduction of AnesthesiologyPreoperative Evaluation and PreparationXi Hongjie 1811年10月，英國女作家Fanny Burney， 當(dāng)可怕的金屬刺進我的乳房，穿過并割斷血管、動脈、肌肉與神經(jīng)，再也沒有任何針劑可以抑制我的狂叫。我凄厲地放聲尖叫，整個手術(shù)過程，我都哭喊個不停。那種痛苦實在太折磨人了，即使傷口切開、器材移開后，痛苦仍未消失。Conception應(yīng)用藥物或其他方法暫時性感覺喪失而無“痛”、“苦”保護器官功能、糾正生理紊亂為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件保證病人的生命安全公元2世紀(jì)3世紀(jì)初安徽省毫縣人麻沸散應(yīng)用開腹

2、手術(shù)近代麻醉學(xué)的開始1846年10月，Morton在哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院當(dāng)眾示范乙醚麻醉于手術(shù)病人獲得成功。Laughing Gas Nitrous oxide, N2O, is a colorless, almost odorless gas, that was first discovered in 1793 by the English scientist and clergyman Joseph Priestley (who was also famous for being the first to isolate other important gases such as oxyge

3、n, carbon monoxide, carbon dioxide, ammonia, and sulfur dioxide.History of AnesthesiologyAnesthetic Technique （19世紀(jì)40年代）針對手術(shù)所致的疼痛：藥物和麻醉方法的開發(fā)吸入麻醉、局部麻醉、神經(jīng)阻滯Clinical Anesthesia（20世紀(jì)40年代初至50年代末）圍術(shù)期的診治特殊技術(shù)的應(yīng)用形成了臨床麻醉學(xué)的五大工作范疇Anesthesiology or anesthesiology and critical care medicine臨床麻醉、危重病診治、疼痛診療麻醉學(xué)的內(nèi)涵臨床

4、麻醉生命機能調(diào)控危重癥監(jiān)測治療疼痛診療 醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教育畢業(yè)后教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育臨床研究實驗室建設(shè)臨床醫(yī)療工作麻醉科門診術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)問題并提出意見和建議臨床麻醉手術(shù)室內(nèi)手術(shù)室外RR (PACU)ICUPain Management 常用的麻醉方法局麻(Local Anesthesia)局部浸潤麻醉神經(jīng)（干、叢）阻滯椎管內(nèi)麻醉表面麻醉全身麻醉(General Anesthesia)吸入麻醉靜脈麻醉其他：經(jīng)肌肉、粘膜吸收的麻醉復(fù)合麻醉(Combined Anesthesia )局麻+全麻麻醉的過程PreparationInductionMaintenanceRecovery科研工作定義：凝煉出科學(xué)問

5、題，研究出解決科學(xué)問題的辦法；或者對機制探討以團隊為單位開展工作圍繞臨床中的實際問題所做的探索性工作醫(yī)學(xué)研究的方式實驗室研究基礎(chǔ)研究應(yīng)用基礎(chǔ)研究臨床研究學(xué)好麻醉學(xué)術(shù)前病情評估與準(zhǔn)備了解病人的全身健康情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受性明確各臟器功能和危險因素，可能會發(fā)生的并發(fā)癥，需采取哪些防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和麻醉器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的要求明確麻醉前病情評估與準(zhǔn)備的重要性了解麻醉前訪視與檢查的流程努力去探測出患者潛在的危險因素掌握麻醉前用藥原則為什么要對病人的病情評估？病人的病情可能會影響到重要器官的功能外科手術(shù)的疾病外，可能有潛在疾病手術(shù)操作對病人的影響

6、因素麻醉本身對病人有影響圍術(shù)期病人生命狀態(tài)監(jiān)測還不到位術(shù)前訪視病人的步驟復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢診進行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷知情同意呼吸系統(tǒng)的危險因素肺功能損害慢性肺部疾病合并中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者血氣分析：PaO245 mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥肺功能測定肺功能基本指標(biāo)肺活量 預(yù)計值的60%通氣儲備百分比 70%第一秒用力呼出氣量與用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC %） 60%或50%FVC 15ml/kg最大自主通氣量（MVV）占預(yù)計值 50% 60%手術(shù)安全，低于50%為低肺功能，低于30%，手術(shù)禁忌。簡易的床旁試驗屏氣試驗

7、 數(shù)次深呼吸，在深吸氣后屏住呼吸 屏氣時間30S正常， 20S肺功能顯著不全爬樓梯實驗 自己的步伐 不彎腰 三樓6分鐘步行實驗 運動期間最大攝氧量（VO2max） 20ml/(min kg)，肺部并發(fā)癥少 10 20ml/(min kg)，短期死亡率30% 360m， VO2max大約12 20ml/(min kg)， 660m， VO2max 15 ml/(min kg)心臟功能測定心電圖心動超聲（TEE）運動試驗心導(dǎo)管檢查核素心功能(心肌顯像、心血管造影)64排螺旋CT、3.0T磁共振心臟病人臨床的風(fēng)險因素 手術(shù)類型的臨床風(fēng)險因素缺血性心臟病史，心衰代償或既往有過心衰史，腦血管疾病，糖尿病

8、（胰島素依賴型)和腎功能不全 急性心梗（7d以內(nèi)）或近期心梗（7d到30d）為活躍的心臟危險因素指標(biāo) 否認了心梗后3-6個月是手術(shù)禁忌證心肌梗死4-6周后再擇期手術(shù)是比較合適的 手術(shù)延期或取消 不穩(wěn)定冠脈綜合征，不穩(wěn)定或嚴重心絞痛，近期心肌梗死失代償充血性心力衰竭有臨床意義的心律失常嚴重的瓣膜疾病HypertensionI期或II期高血壓(收縮壓180 mmHg,且舒張壓110 mmHg)不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立風(fēng)險因素 III期高血壓患者(收縮壓180 mm Hg，舒張壓110 mm Hg)停手術(shù)進行最佳的抗高血壓治療的益處應(yīng)與延遲手術(shù)帶來的風(fēng)險相權(quán)衡 肝腎功能及其他肝腎功能與麻醉藥的相

9、互影響血液內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)妊娠麻醉和手術(shù)的危險因素病情手術(shù)麻醉ASA麻醉病情評估分級分級標(biāo)準(zhǔn)I無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)II心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官雖有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)III心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官病變嚴重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差I(lǐng)V上述實質(zhì)器官病變嚴重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險V病人的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險ASA 1Healthy patient without organic, biochemical, or psychiatric diseaseASA 2A pa

10、tient with mild systemic disease, e.g., mild asthma or well-controlled hypertension. No significant impact on daiy activity. Unlikely to have an impact on anesthesia and surgeryASA 3Significant or severe systemic disease that limits normal activity, e.g., renal failure on dialysis or class 2 congest

11、ive heart failure. Significant impact on daily activity. Probable impact on anesthesia and surgeryASA 4Severe disease that is a constant threat to life or requires intensive therapy, e.g., acute myocardial infarction, respiratory failure requiring mechanical ventilation. Serious limitation of daily

12、activity. Major impact on anesthesia and surgeryASA 5Moribund patient who is equally likely to die in the next 24 hours with or without surgeryASA 6Brain-dead organ donor知情同意不可缺少的法律文書向病人解釋病人認可并簽字The purpose of premedication鎮(zhèn)靜使病人減少恐懼，解除焦慮，情緒安定，產(chǎn)生必要的遺忘。鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前置管、局麻、搬動體位時疼痛。抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神

13、經(jīng)反射活動。常用藥物鎮(zhèn)痛藥 嗎啡（morphine）、哌替啶（pethidine）和芬太尼（fentanyl）苯二氮卓類藥物 地西泮（diazepam，安定）、咪達唑侖（midazolam，dormicum）巴比妥類藥物 苯巴比妥抗膽堿藥物 阿托品 鹽酸戊乙奎醚H2受體阻斷藥 西咪替?。╟imetidine）或雷尼替丁(ranitidine)用藥方法 全身麻醉：麻醉前30分鐘肌肉注射哌替啶50mg及阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。心臟病病人常用嗎啡8-10mg及東莨菪堿0.3mg肌注。 局部麻醉：手術(shù)范圍較大的，麻醉前小時口服地西泮10mg有預(yù)防局麻藥中毒作用。術(shù)前肌注哌替啶50-100

14、mg，能增強麻醉效果。 椎管內(nèi)麻醉：麻醉前小時口服地西泮10mg；對預(yù)計椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍較廣的病人可酌情肌注阿托品0.5mg。注意事項一般情況欠佳、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能地下的病人，嗎啡、哌替啶、巴比妥類藥物應(yīng)酌減劑量；呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或臨產(chǎn)婦，禁用嗎啡和哌替啶。年輕、體壯、情緒緊張或甲狀腺功能亢進的病人，麻醉前用藥應(yīng)適當(dāng)增加劑量。創(chuàng)口劇痛者應(yīng)給予鎮(zhèn)痛藥。心動過速病人、甲狀腺功能亢進者、高熱、暑天、熱帶地區(qū)，應(yīng)不用或少用抗膽堿藥。必須用者以用鹽酸戊乙奎醚或東莨菪堿為宜。注意事項施行硫噴妥鈉或含鹵素吸入麻醉時，阿托品劑量應(yīng)該增大，因為它能減低迷走神經(jīng)張力，對硫噴妥鈉麻醉時

15、迷走神經(jīng)興奮所引起的喉痙攣有一定的預(yù)防效果，且能對抗心率減慢作用。小兒對嗎啡的耐量小，劑量應(yīng)酌減。但因小兒腺體分泌旺盛，全麻前抗膽堿藥的劑量應(yīng)略大。多種麻醉前用藥復(fù)合給藥時，劑量應(yīng)酌減。麻醉前準(zhǔn)備的目的使病人在體格和精神方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備，這是首要的任務(wù)；給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲蛔龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)護儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備禁食、水禁煙調(diào)整治療性藥物恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帨?zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥

16、品簽定麻醉同意書病人入手術(shù)室后的復(fù)核精神準(zhǔn)備85的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪視2硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10min訪視術(shù)前病人讀小冊子術(shù)前接受視聽者術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥術(shù)前成功的訪視術(shù)后第1天激素水平成人禁食水時間擇期手術(shù)禁食12 h，8 h禁飲如果末餐進食為脂肪含量低的，至少應(yīng)禁食8 h，禁飲2 hFasting guidelines in children0-6 months6-36months36monthsMilk feeding4 hours pre-op6 hours pre-op8 hours pre-opClear fluids2 hours pre-op3 hours pre-op3 hours pre-opSolids6 hours pre-op6 hours pre-op8 hours pre-op術(shù)前藥物的調(diào)整抗高血壓藥腎上腺受體阻滯藥降糖藥擴冠藥抗凝藥 阿司匹林 術(shù)前停12周單胺氧化酶抑制藥：術(shù)前停2周以上三環(huán)類抗抑郁藥：術(shù)前停2周以上椎管內(nèi)阻滯肝素停用標(biāo)準(zhǔn)硬膜外置管應(yīng)于用肝素前1h以上（心臟手術(shù)24h）硬膜外拔管應(yīng)于停用肝素后1012h以上硬膜外拔管2h后，方可繼續(xù)使用