危重病急救醫(yī)學(xué)：呼吸功能監(jiān)測(cè)

1、呼吸功能監(jiān)測(cè)掌握：呼吸功能監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)的概念(或定義)及其臨床意義，包括肺容量、肺通氣量、肺換氣功能、呼吸動(dòng)力功能等。熟悉：呼吸功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用了解：呼吸功能監(jiān)測(cè)的方法。 自學(xué)：學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單呼吸功能監(jiān)測(cè)的方法。呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要目的評(píng)價(jià)病人呼吸功能狀態(tài)診斷呼吸障礙的類型和程度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危病人的呼吸功能 評(píng)價(jià)呼吸治療的有效性呼吸功能監(jiān)測(cè)的內(nèi)容-1 肺功能監(jiān)測(cè)通氣功能監(jiān)測(cè) 靜態(tài)肺容量 動(dòng)態(tài)肺容量 小氣道功能 死腔率 PaCO2 呼氣末二氧化碳換氣功能監(jiān)測(cè) 一氧化碳彌散量 A-aDO2 QS/QT 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 脈搏血氧飽和度（SPO2)呼吸功能監(jiān)測(cè)的內(nèi)容-2 呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) 呼吸頻

2、率一般性觀察 呼吸幅度、節(jié)律和呼吸周期比率 胸腹式活動(dòng)的觀察 最大吸氣壓呼吸肌功能 最大跨膈壓 氣道阻力呼吸力學(xué) 肺順應(yīng)性 壓力 - 容量環(huán) 流速 - 容量環(huán)呼吸中樞興奮性監(jiān)測(cè) 第一節(jié)： 肺功能監(jiān)測(cè) 一、通氣功能監(jiān)測(cè) （一）靜 態(tài) 肺 容 量 基礎(chǔ)容量（Volume）指簡(jiǎn)單得再也不能分割的基本肺容量變化單位。 、潮氣量 (Tidal volume, VT) 正常10ml/Kg 定義：指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。 意義：靜息狀態(tài)下通氣功能；人工呼吸時(shí)吸呼VT 之差反映呼吸管道的漏氣量。 （一）靜 態(tài) 肺 容 量（基礎(chǔ)容量Volume）、補(bǔ)吸氣量（Inspiratory reserve

3、volume, IRV） 定義：指在平靜吸氣后，用力作最大深吸氣所 能吸入的氣量。 正常值：男：2.1L女：1.4L 意義：反映肺胸的彈性和吸氣肌的力量。吸氣的儲(chǔ)備量 （一）靜 態(tài) 肺 容 量（基礎(chǔ)容量Volume）、補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve volume, ERV） 定義：指在平靜呼氣后，用力作最大深吸氣所能吸入的氣量 。 正常值：男：0.9L女：0.56L 意義：反映胸肺的彈性和呼氣肌的力量 ，呼氣的儲(chǔ)備量 。（一）靜 態(tài) 肺 容 量（基礎(chǔ)容量Volume）、殘氣量（Residual volume, RV）定義：指最大呼氣后，肺內(nèi)殘留的全部氣量 正常值:1.5L2L意

4、義：防止呼吸過程中小氣道閉塞， 肺組織 彈性減退；胸肺彈性回縮力增加（一）靜 態(tài) 肺 容 量（復(fù)合容量Capacity）復(fù)合容量（Capacity）:指在基本肺容量的不同組合下，形成的其他肺容量變化參數(shù)的描述. 1、深吸氣量（Inspiratory Capacity , IC）=VT+IRV 定義：指在平靜呼氣之后，最大吸氣所能吸入的氣量。 正常值：男：2.6L女：2L 意義：吸氣肌力量、肺彈性和氣道通暢情況（一）靜 態(tài) 肺 容 量（復(fù)合容量Capacity）、功能殘氣量(Functional residual Capacity , FRC）=RV+ERV 定義：指平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。

5、 正常值：男：2.3L 女：1.6L 意義: 肺泡縮小和塌陷；作用是呼氣末維持氣血交換的連續(xù)性和一定的壓力;大小影響氣體的交換速率。（一）靜 態(tài) 肺 容 量（復(fù)合容量Capacity）、肺活量(Vital capacity, VC)= VT+IRV +ERV 定義：指最大吸氣之后緩慢呼出的最大氣量或最大緩慢呼出后用力吸入的最大氣量。 正常值：男：3.5L女：2.4L 意義：與呼吸肌力、肺胸彈性及氣道通暢有關(guān)。 實(shí)測(cè)VC/預(yù)測(cè)VC（%）判斷限制性通氣功能障 礙的程度 判斷限制性通氣功能障礙的程度。實(shí)測(cè)VC/預(yù)測(cè)VC % 80%為正常，實(shí)測(cè)VC/預(yù)測(cè)VC % 6080%為輕度，實(shí)測(cè)VC/預(yù)測(cè)VC

6、% 5060%為中度，實(shí)測(cè)VC/預(yù)測(cè)VC % 3550%為重度，（一）靜 態(tài) 肺 容 量（復(fù)合容量Capacity）4、肺總量(Total lung capacity, TLC) IRV + VT +ERV RV定義：最大吸氣后存留于肺部的全部氣量。 正常值：男：.L女：.L 意義：見于運(yùn)動(dòng)員；阻塞性疾患； 見于限制性疾患 RV / TCL：評(píng)價(jià)肺氣腫的嚴(yán)重程度 正 常 值： RV/TCL 20%25% 輕度肺氣腫： RV/TCL 35%45% 中度肺氣腫： RV/TCL 46%55% 重度肺氣腫： RV/TCL 56% 注意： RV的正常值 1.52L， TLC的正常值 3.55.0L， 1

7、.52L / 3.55.0L 為 40%43%。 靜態(tài)肺容量肺容量測(cè)定裝置-記錄鼓描記器肺容量測(cè)定裝置-阻抗式描記器 靜態(tài)肺容量測(cè)定的意義和評(píng)價(jià)靜態(tài)肺容量不能反映通氣的動(dòng)態(tài)變化在限制性疾患時(shí)呈特征性全面下降（表7-1）肺功能監(jiān)測(cè)-通氣功能監(jiān)測(cè) 分鐘通氣量（minute ventilation, ） 分鐘肺泡通氣量 ( alveolar ventilation, A ) 用力肺活量（Forced vital capacity, FVC ) 最大呼氣中段流量（MMEF或FEF25%75%） 最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線） 最大通氣量 ( Maximal voluntary ventilat

8、ion, MVV ) 流量-容積環(huán)（Flow-volume loop , F-V Loop）動(dòng) 態(tài) 肺 容 量（二）動(dòng)態(tài)肺容量 、分鐘通氣量（ ） =VT RR 意義 正常值 6 8 L/min 10 12 L/min 通氣過度 ( 癔病、術(shù)后刺激 ) 3 4L /min 通氣不足 、分鐘肺泡通氣量 ( alveolar ventilation, A ) A =（VT VD）RRVD生理死腔量解剖死腔量肺泡死腔量 意義 反映真正的氣體交換量（二）動(dòng)態(tài)肺容量、用力 肺活量( Forced vital capacity, FVC)用力呼氣量( Forced Expiratory Volume, F

9、EV ) 時(shí)間肺活量( Time vital capacity, TVC ) 定義: 深吸氣至TLC位后用最快、最大用力呼氣時(shí)在單位時(shí)間內(nèi)所能呼出的全部氣量。 FEV1.0 FEV2.0 FEV3.0 FEV1.0 % (83) FEV2.0 % (96) FEV3.0 %(99) 意義 判斷較大氣道的阻塞性病變 主要用FEV1.0 、FEV1.0 % 動(dòng)態(tài)肺容量2用力肺活量意義 肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè) -動(dòng)態(tài)肺容量、 最大呼氣中段流量（MMEF 或 FEF25%75 % ) 測(cè)量 將FVC曲線上的用 力呼氣量平均分為4等份, 計(jì)算由25%至75%兩點(diǎn)連 線的斜率意義 反映小氣道通暢程度，

10、 氣道阻塞時(shí)比FEV1.0敏感。 肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè)-動(dòng)態(tài)肺容量、最大呼氣流量-容積曲線 ( MEFV 或FV曲線 )受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積及相應(yīng)的呼氣流量描記成一條曲線。主要用于小氣道阻塞性病變的監(jiān)測(cè)。 曲線前半部分與呼氣時(shí)用力大小有關(guān)； 后半部分主要決定于肺彈性回縮力和外周氣道的生理功能。肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè)-動(dòng)態(tài)肺容量、最大通氣量 ( MVV )方法 最深最快地呼吸15s。計(jì)算15 s內(nèi)呼出氣(或吸入氣)的總量，然后乘以 4，用L/min表示意義 ：非特異性通氣功能檢查。 與神經(jīng)肌肉、肺組織彈性、胸廓、氣道多系統(tǒng)有關(guān) 反映氣道阻塞和肺的彈性回縮力減退

11、時(shí)優(yōu)于VC 下降程度與阻塞程度成正比，故可評(píng)價(jià)通氣功能損害的嚴(yán)重程度。但目前基本不用。肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè)-動(dòng)態(tài)肺容量、流量-容積環(huán)（Flow-Volume loop F-V環(huán))（阻力環(huán)）方法：指在用力吸入和呼出肺活量過程中，連續(xù)記錄流量和容積的變化而繪成的環(huán)。意義 ：反映肺容積和整個(gè)呼吸周期氣道的狀態(tài) 有助于發(fā)現(xiàn)喉和氣管病變，可區(qū)別固定 阻塞和上氣道可變阻塞。肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè) （三）小氣道功能監(jiān)測(cè)、閉合容積 （ closing volume , CV ） 從肺總量位一次呼氣過程中肺低垂部位小氣道閉合時(shí)能繼續(xù)呼出的氣量閉合容量 （ closing capacity , CC ）

12、 從肺總量位一次呼氣過程中肺低垂部位小氣道閉合時(shí)的總肺容量 CCCV十RV表示方法 CV/VC% 或 CC/TLC % 增高見于： 小氣道病變 肺彈性障礙肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè) -小氣道功能監(jiān)測(cè)檢測(cè)方法：最大呼氣后，從RV吸空氣到FRC,再吸氧到TLC，然后使勁呼氣，在呼氣過程中，測(cè)得氮?dú)獾臐舛?。肺功能監(jiān)測(cè) -通氣功能監(jiān)測(cè) -小氣道功能監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴性（FDC）、FEF2575、MEFV曲線肺功能監(jiān)測(cè) - 通氣功能監(jiān)測(cè) （四）死腔率（dead space fraction, VD / VT） VD / VT = ( PaCO2 PECO2 ) / PaCO2 正常值： 0.20

13、.35 意義： 反映通氣效率（五）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ） （參見血?dú)夥治觯┓喂δ鼙O(jiān)測(cè) - 通氣功能監(jiān)測(cè) （六）呼氣末二氧化碳 正常值： PETCO2 3540 mmHg測(cè)定法 紅外線分析儀；質(zhì)譜儀；拉曼散射分析儀；聲光分光鏡；化學(xué)CO2指示劑采樣方法 旁流型 主流型紅外線分析法 比色分析 CO2能吸收波長4.3m的紅外線。采集的氣體在測(cè)試室，由一側(cè)光源發(fā)生的紅外線照射；另一側(cè)光檢測(cè)器能測(cè)出接受紅外線的衰減程度，其衰減程度與CO2濃度成正比。測(cè)得的信號(hào)與參比氣信號(hào)比較，經(jīng)電子系統(tǒng)放大處理并轉(zhuǎn)換成ETCO2。意義 ETCO2反映PACO2 ，PaCO2 PACO2極?。?5mmHg）

14、。ETCO2可反映Pa CO2。ETCO2監(jiān)護(hù)儀的組成和性能儀器組成 氣道連接管、采樣管、貯水瓶及監(jiān)護(hù)儀采樣管 可靈活地接在麻醉機(jī)Y型接頭與病人之間任何部位Utima SV或AS/3呼吸監(jiān)測(cè)儀有特殊的傳感器（D-lite管）ETCO2顯示方式 ：指針；數(shù)字(mmHg 或 kPa，)；圖形預(yù)熱；校正； 報(bào)警ETCO2曲線的意義和分析方法-正常CO2曲線兩期：呼氣期 ，吸氣期。四相：相：AB段 開始呼出的氣體是無CO2的死腔氣。 相：BC段 死腔氣和肺泡氣的混合 相：CD段 呈水平線。含CO2的肺泡混合氣被持續(xù)呼出，最高點(diǎn)D處即ETCO2 相： DE段 代表吸氣開始至下次呼氣開始 幾種異常的呼氣末

15、二氧化碳圖ETCO2監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn) 無創(chuàng)；提供即時(shí)和連續(xù)資料局限性 主要用于氣管插管病人嚴(yán)重肺功能或心血管功能不穩(wěn)定時(shí)不能代替PaCO2嬰幼兒難以產(chǎn)生正確的ETCO2曲線注意問題 定期校對(duì)；采樣管干燥；無漏氣ETCO2監(jiān)測(cè)的 影響因素 臨床應(yīng)用CO2生成 運(yùn)送通氣量 機(jī)械因素發(fā)熱；惡性高熱；輸入HCO 3-;氣管導(dǎo)管位置最可靠的鑒別方法！ 心臟功能（心肺復(fù)蘇效果）；反映肺血流 估計(jì)PaCO2；監(jiān)測(cè)死腔通氣;氣管導(dǎo)管阻塞、扭曲；氣管拔管參考調(diào)節(jié)機(jī)械呼吸參數(shù)；呼吸環(huán)路 阻塞、扭曲；呼吸機(jī)活瓣失靈肺功能監(jiān)測(cè) 二、換氣功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)一氧化碳彌散量肺泡動(dòng)脈氧分壓差肺內(nèi)分流率動(dòng)脈氧分壓脈搏血氧飽和度 （一） 一氧

16、化碳彌散量DLCO定義 在肺泡膜兩側(cè)的CO分壓差為 1mmHg時(shí)，單位時(shí)間(1min)內(nèi)通過肺泡毛細(xì)血管膜的CO量( ml ) 正常=26.532.9ml/(min.mmHg)監(jiān)測(cè)方法 肺功能監(jiān)測(cè)儀測(cè)定 有三種方法方法：患者從RV位最大吸入含有已知CO濃度的氣體，屏氣10s，然后快速呼出至RV位。取部分肺泡氣（呼氣末氣體）分析CO，計(jì)算在此呼吸過程中吸收的CO量。 （一） 一氧化碳彌散量DLCO意義 反映氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜的能力增高：肺循環(huán)血流量增加的先心，紅細(xì)胞 增多癥，運(yùn)動(dòng)時(shí)等降低： VA/QC失調(diào)，肺泡毛細(xì)血管膜破壞換氣功能監(jiān)測(cè)（二）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2 ） 定義 : 指肺

17、泡氣和動(dòng)脈血之間的氧分壓差值。 正常值: 吸空氣：410mmHg 吸純氧：2575mmHg 意義: 反映肺內(nèi)氣體交換效率 影響因素：VA/QC、肺彌散功能、動(dòng)靜脈分流。（三）肺內(nèi)分流量QS和分流率( QS/QT )定義: 每分鐘右心排出量中未經(jīng)肺內(nèi)氧合而直接進(jìn)入左心的血流量。 正常值： 3% 5%, 7%意義:見于：肺彌散功能障礙 通氣/血流比例失調(diào) 右向左分流換氣功能監(jiān)測(cè)（四）氧合指數(shù) （PaO2 / FiO2) 正常值： 300mmHg PaO2 / FiO2降低 提示有換氣功能障礙 PaO2 / FiO2300mmHg 診斷ALI標(biāo)準(zhǔn)之一 PaO2 / FiO2200mmHg 診斷ARD

18、S標(biāo)準(zhǔn)之一（五）脈搏血氧飽和度（SpO2 ) 94%定義： Hb被O2飽和的程度原理：原理 分光光度法 + 脈搏容積記錄法分光光度法（比色法）根據(jù)Hb變?yōu)?HbO2過程中由暗紅變?yōu)轷r紅這一事實(shí)HbO2和Hb光吸收量不同,在660nm處(紅光)和940nm處(紅外線)兩曲線相離最遠(yuǎn) 脈搏容積記錄法手指毛細(xì)血管和靜脈無搏動(dòng)，只有小動(dòng)脈搏動(dòng)心臟收縮時(shí)手指血容量最多，光吸收量也最大心臟舒張期，手指血量最少，光吸收量也最小 SpO2監(jiān)測(cè)儀組成紅光和紅外線光源以及由光電接收器組成的探頭主機(jī) 能處理容積信號(hào)并能求出兩個(gè)搏動(dòng)振幅的比值。探頭有多種, 能用于不同部位 SpO2監(jiān)測(cè)意義：評(píng)價(jià)氧合功能優(yōu)點(diǎn)：因無創(chuàng)、

19、連續(xù)、簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用很廣，凡麻醉的病人都用此項(xiàng)檢測(cè)。缺點(diǎn)：下列情況可出現(xiàn)誤差（嚴(yán)重貧血缺氧、接觸不好、某些藥物、某些顏色、異常血紅蛋白）第二節(jié)：呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)一般性觀察 呼吸頻率 呼吸幅度、節(jié)律和呼吸周期比率 胸腹式呼吸活動(dòng)觀察呼吸肌功能監(jiān)測(cè) 最大吸氣壓 最大跨膈壓呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 氣道阻力 肺順應(yīng)性 壓力-容量環(huán)呼吸中樞興奮性監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) - 一般性觀察呼吸頻率（respiratory rate, RR）意義 反映通氣功能；呼吸中樞興奮性呼吸幅度、節(jié)律 和 呼吸周期比率方法:目測(cè)、儀器。全麻插管時(shí)看呼吸囊；縱隔/肺活動(dòng)；意義 幅度通氣量；節(jié)律呼吸異常類型； I/E通氣換氣功能胸腹式呼吸活動(dòng)觀察

20、 胸腹式呼吸 同步？ 肋間肌麻痹 胸式呼吸 對(duì)稱？/強(qiáng)度 一側(cè)氣胸、肺不張、血胸、 管插一側(cè)了（深了）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) - 一般性觀察痰液：量、色、形狀、細(xì)菌培養(yǎng)、鏡檢X-線：了解胸廓內(nèi)病變的位置、性質(zhì)、嚴(yán)重程度。屏氣試驗(yàn)：正常深吸一口氣，屏住呼吸30秒，肺功能基本正常。吹氣試驗(yàn)：火柴實(shí)驗(yàn) 15cm 蠟燭實(shí)驗(yàn)90cm呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) - 呼吸肌功能監(jiān)測(cè)最大吸氣壓（MIP）：吸氣肌強(qiáng)度 最大呼氣壓（MEP）：呼氣肌強(qiáng)度 定義：是患者分別從RV和TLC位作最大吸氣和呼氣所測(cè)得的壓力。 意義：對(duì)呼、吸肌功能作出評(píng)價(jià)；撤機(jī)的一個(gè)指標(biāo)。最大跨膈壓(Pdimax)： 定義：為吸氣相腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）與胸內(nèi)壓（食管內(nèi)壓）的差值。 意義：反映 膈肌最大吸氣力量；也是撤機(jī)的一個(gè)指標(biāo)。呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道阻力（Airway resistance, RAW）概念： 氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)分子間及氣體與氣道壁間摩擦產(chǎn)生的阻力RAW = P/ v 因素：氣體性質(zhì)、流動(dòng)方式，氣道口徑和長度臨床意義：反映氣道的阻塞情況。機(jī)械通氣時(shí)， RAW 增高時(shí)要尋找原因。呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性 Lung compliance , CL概念 單位經(jīng)肺壓改變時(shí)所引起的肺容量的改變靜態(tài)順應(yīng)性 (static comp