外科學(xué)課件2016小腸疾病

1、小 腸 疾 病福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科官國(guó)先解剖生理 小腸 十二指腸、空腸、回腸、全長(zhǎng)3-5M結(jié)腸 升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸全長(zhǎng)1.5M直腸 12-15 cm肛管 3 cm小腸功能 1分泌消化液消化食物；2吸收結(jié)腸功能 吸收水分儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便直腸肛管 吸收水分和排便小 腸 疾 病分類炎性腸病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤腸炎性疾病 腸結(jié)核 多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，也可兩種病變并存。 臨床表現(xiàn) 除可有結(jié)核病的全身癥狀外，主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻

2、癥狀，體檢?？捎谟蚁赂箳械焦潭ǖ哪[塊并有輕度的壓痛。診斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，主要依靠X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查，經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查有助確定診斷。 外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺；不能控制的腸道大出血。 傷寒腸穿孔 傷寒病并發(fā)腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)10%30%病因與病理傷寒病系沙門菌屬傷寒桿菌引起的病變集中在小腸下段的淋巴集結(jié)中,引起腸粘膜壞死、脫落、形成潰瘍、并發(fā)腸出血、穿孔。多發(fā)于病程的第23周腸穿孔發(fā)生在距回盲部50cm以內(nèi)的末段回腸占80%，多為單發(fā)性，亦有多發(fā)性腸穿孔，約占10%20%臨床表現(xiàn) 突發(fā)右下腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，腹脹明顯

3、，明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失。X線腹平片表現(xiàn)氣腹。體溫初降后升，脈搏增快、白血球升高等與原傷寒病臨床癥狀不同。治療及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)穿孔腹腔引流術(shù)后抗感染、支持治療 克隆?。–rohns disease） 可累及胃腸道的任何部分，最多見于回腸末端，病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布。而潰瘍型結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸。 Crohns病外科手術(shù)適應(yīng)證為 腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長(zhǎng)期出血，以及診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者。腸梗阻 intestinal obstruction定義 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，不能順利 通過腸道稱腸梗阻。腸梗阻

4、的分類按病因分機(jī)械性腸梗阻(最為常見) 腸腔堵塞:如寄生蟲糞石大膽石，異物。 腸管受壓:如粘連帶壓迫腸管扭轉(zhuǎn)腫瘤壓迫 腸壁病變：如炎性狹窄先天閉鎖腫瘤。動(dòng)力性腸梗阻 麻痹性腸梗阻：腹膜炎，大手術(shù)后，腹膜后 感染，血腫等。 痙攣性腸梗阻，如鉛中毒。血運(yùn)性腸梗阻 腸系血管栓塞或血栓形成，使腸管供血障 礙，發(fā)生腸壞死麻痹等原因不明的假性腸梗阻：可能是遺傳性疾病-腸平滑肌或腸壁內(nèi)神經(jīng)叢異常。按梗阻腸段有無血循障礙分無血循障礙：?jiǎn)渭冃阅c梗阻有血循障礙：絞窄性腸梗阻其他 按梗阻部位高位（空腸）梗阻、低位（回腸）梗阻及結(jié)腸梗阻 按梗阻程度完全性腸梗阻，不完全性腸梗阻 按發(fā)展速度急性腸梗阻，慢性腸梗阻病理生理

5、體液?jiǎn)适Ц腥竞椭卸拘菘撕粑h(huán)功能衰竭臨床表現(xiàn)癥狀 1、腹痛 2、腹脹 3、嘔吐 4、肛門不排便不排氣（痛、脹、吐、閉）體征 單純性腸梗阻早期可無明顯表現(xiàn)，晚期則可出現(xiàn)缺水征象如：皮膚干燥，彈性差，尿少無尿，還可出現(xiàn)休克及休克前期癥狀 1、視：腹膨隆，可見腸型及逆蠕動(dòng)波，或腹部不對(duì)稱 2、觸：?jiǎn)渭冃怨Ｗ杩捎休p度觸痛，但發(fā)生絞窄后可出現(xiàn)壓痛反跳痛，腹肌緊張，亦可觸及痛性包塊 3 、叩：鼓音增強(qiáng)，若發(fā)生絞窄可叩出移動(dòng)性濁音 4 、聽：腸鳴增強(qiáng)，可聞氣過水聲，當(dāng)發(fā)生絞窄及腸 壞死后腸鳴音可消失 5 、直腸指診化驗(yàn)檢查 單純性腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血液濃縮，尿比重升高，白細(xì)胞升高

6、，水與電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂X光檢查：4-6小時(shí)出現(xiàn)氣液平面?？漳c-魚骨刺狀，回腸-階梯狀，結(jié)腸脹-腹周邊顯示結(jié)腸袋形診斷 是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性是單純性還是絞窄性引起梗阻的原因是什么 其中是否較窄性腸梗阻更為重要，因其決定手術(shù)與否。絞窄性腸梗阻 腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短伴腰痛 休克不易糾正者、心律增快 有明顯腹膜刺激征，發(fā)燒（體溫升高），白細(xì)胞升高 腹脹不對(duì)稱，腹部出現(xiàn)不隨時(shí)間而改變位置的痛性 包塊 嘔吐血性物或肛門排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液體 腹部X片見突出脹大腸袢不隨時(shí)間改變而改變部位三大臨床表現(xiàn)80%發(fā)生絞窄治 療 一般治療持續(xù)胃腸減壓、禁食矯正水與電解質(zhì)紊亂和

7、酸堿失衡防止感染和中毒解除梗阻非手術(shù)治療 主要用于單純性粘連性腸梗阻和麻痹性腸梗阻：如口服中藥（承氣湯、針炙、植物油灌腸等。手術(shù)治療 原則：在最短的時(shí)間內(nèi)用最簡(jiǎn)單方法，解除梗阻，恢復(fù)腸管通暢，具體手術(shù)方式視病變情況而異。 1解除梗阻：松解粘連，取出腸內(nèi)異物，扭轉(zhuǎn)腸段復(fù)位，腫瘤切除。 2短路手術(shù)：若病因不能切除，則將梗阻的近端及遠(yuǎn)端腸道吻合。 3單純?cè)炜冢喝舨∫虿荒芮谐?，短路也無法作則作梗阻近端腸段造口術(shù)。幾種常見的腸梗阻 一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)：最多 炎癥： 腸粘連 腸梗阻條件：腸腔縮窄 粘連牽扯成角 粘連帶壓迫 腸袢套入粘連環(huán) 腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)一定條件粘連性腸

8、梗阻 分類 先天性：較少見多為腸發(fā)育異常，或胎糞性腹膜炎 后天性：多見常由腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異 物引起病理 腸粘連不一定都引起梗阻，若與腹壁或腸間成銳角粘連或粘連帶壓迫腸管加之腸道功能紊亂方形成梗阻。治療 以保守為主，手術(shù)治療時(shí)只分離引起梗阻的粘連 注意：術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別。預(yù)防：及時(shí)，正確治療腹腔炎癥術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)二、蛔蟲性腸梗阻多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因： 驅(qū)蟲不當(dāng)部位：回腸多見 性質(zhì)：多為不完全性腸梗阻，腹脹不明顯，無 肌緊張，可觸及腸道內(nèi)蟲體。 治療：多為非手術(shù)為主，手術(shù)主要切開取蟲，注意不要污染腹腔

9、。治 療非手術(shù)療法較好口服生植物油解痙劑經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲每周歲80100ml，最大不超過1500ml三、腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見程 度：輕：3600以下 重：23周部 位：小腸 乙狀結(jié)腸 發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腸段須具備下列條件 1、 腸系膜較長(zhǎng) 2、 系膜附屬點(diǎn)窄 3、 腸內(nèi)容劇增（腸內(nèi)有一定重量） 4、 腸動(dòng)力異常（外力作用） 故易發(fā)生的腸段為部分小腸、全部小腸及乙狀結(jié)腸。因系閉袢型腸梗阻加絞窄性梗阻。如不能及時(shí)診斷及處理，將有較高死亡率。小 腸 扭 轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)： 腹痛發(fā)作突然 牽涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 嘔吐頻繁、腹

10、脹不顯著 易休克乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500ml X線平片：馬蹄狀雙腔充氣 腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形治 療 死亡率1540% 原因：就診過晚 治療延誤 方法：及時(shí)手術(shù) 方式：扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 腸切除術(shù)四、腸 套 疊 小兒腸梗阻的常見病因 80%發(fā)生于2歲以下兒童 多為回腸末端套入結(jié)腸 三大典型癥狀：腹痛、血便、腹部腫塊 X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀（結(jié)腸套疊）或“彈簧”狀（小腸套疊） 繼發(fā)性套疊：多見于成人常因腸道疾病 如息肉、腺瘤、腫瘤而引起。慢性腸套疊多見于成年人原因：腸息肉、腫瘤治 療早期：空氣鋇劑灌腸

11、復(fù)位，療效90% 壓力為6080mmHg.手術(shù)方法： 手術(shù)復(fù)位 腸切除五、嵌頓或絞窄性腹外疝 非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證 單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管腸系膜血管缺血性疾病病因：1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞-栓子多自心臟2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成-大動(dòng)脈硬化阻塞 或狹窄3.腸系膜上靜脈血栓形成-腹腔感染、門脈 高壓、

12、高凝、外傷臨床表現(xiàn)及診斷突然劇烈腹痛，惡心嘔吐，腹瀉。腹平坦、軟，輕壓痛。與癥狀不相符。隨腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失、腹膜刺激征。嘔血或血便、腹穿有血性液體。診斷：病史和臨床表現(xiàn)，X線平片示受累小腸、結(jié)腸輕中度脹氣。選擇性動(dòng)脈造影可確診。治療早期診斷、早期治療。腸系膜上動(dòng)脈栓塞-可取栓腸系膜上動(dòng)脈血栓形成血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈“搭橋”腸壞死-腸切除腸系膜上靜脈血栓形成-腸切除。短腸綜合征小腸廣泛切除后，小腸吸收面積不足導(dǎo)致消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。最常見原因腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病行腸切除術(shù)所致。切除小腸達(dá)50%或以上可引起顯著營(yíng)養(yǎng)不良；殘存少于75CM（有完整結(jié)腸），或喪失回盲瓣、殘存小腸少于100CM者可產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。臨床表現(xiàn)：早期腹瀉和后期嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙治療充分認(rèn)識(shí)短腸綜合征代謝變化、營(yíng)養(yǎng)支持和促進(jìn)代償措施，本病治療效果已大為改善。盡量避免過多切除小腸