下肢毀損傷護(hù)理查房課件

1、手毀損傷護(hù)理查房楊洋2016-05-24查房目標(biāo)查房目標(biāo)檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情掌握和護(hù)理措施落實(shí)情況。掌握VSD及持續(xù)沖洗的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。病史匯報(bào) 一般資料床號(hào): 39 姓名:顧先鋒性別: 男 年齡:31歲 民族: 漢 職業(yè): 工人 籍貫: 安徽 學(xué)歷：初中住院號(hào):0300026991診斷：左手毀損傷 四史既往史: 平素健康狀況良好否認(rèn)有食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史: 出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，嗜煙史十余年?；橛? 未婚。家族史: 家庭健康狀況。病史匯報(bào)?？魄闆r左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達(dá)20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨質(zhì)缺損重。

2、左手可見(jiàn)拇指碎爛不成形，大魚(yú)際肌碎爛不成形，第一掌骨及橈側(cè)部分舟骨缺如，示中環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷伴部分缺損，皮膚廣泛嚴(yán)重挫裂傷。完全離斷的示中環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)，嚴(yán)重毀損，外形不完整，張力低。傷口有出血。傷口嚴(yán)重污染。其余肢體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室主要陽(yáng)性指標(biāo)項(xiàng)目名稱檢驗(yàn)結(jié)果參考范圍05-1705-18白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.35 11.783.5-9.5109/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.7 9.242-7109/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 89-50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶12 1215-40U/L葡萄糖8.025.223.89-5.9umol/L總蛋白65.2 61.30-20g/L白蛋白42.538.940-5

3、5g/L前白蛋白235182200-400mg/L 時(shí)間引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24患者目前狀況 患者目前術(shù)后第7天，患肢予抬高，生命體征平穩(wěn)，二級(jí)普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位暢，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬(wàn)IU持續(xù)沖洗。針對(duì)這位患者我們提出哪些護(hù)理診斷呢？術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題1、疼痛：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān)2、有血容量不足的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷失血有關(guān)3、恐懼：與左手嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)4、有感染的可能：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān)護(hù)理問(wèn)題 1、疼痛：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 2、有引流失效的可能 3、有血容量不足

4、的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷失血有關(guān) 4、恐懼：與左手嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān) 5、自理能力缺陷：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 6、有感染的可能：與左手嚴(yán)重毀損傷有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：石膏綜合征 8、知識(shí)缺乏1、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，根據(jù)病情取合適體位，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙。2、根據(jù)病情每隔30min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，并記錄直至血壓穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。保持鎮(zhèn)痛途徑通暢，班班交接，觀察鎮(zhèn)痛效果，有特殊情況立即匯報(bào)醫(yī)生。3、觀察有無(wú)血液或滲出液滲出石膏外，并及時(shí)做好記錄，觀察石膏邊緣的皮膚及易受壓部位有無(wú)壓瘡、感染，

5、注意石膏固定肢體的冷暖。4、指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，多食蔬菜，多飲水。5、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用，指導(dǎo)臥床期間深呼吸，有效咳嗽咳痰。術(shù)后護(hù)理措施10、做好VSD引流的護(hù)理 保持持續(xù)負(fù)壓有效，一般負(fù)壓維持在-125mmHg至-450mmHg (-0.017Mpa至-0.060Mpa)。 觀察引流液的量、顏色、性狀，出入量是否平衡，并準(zhǔn)確記錄，通常引流量開(kāi)始為暗紅色后逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，如為鮮紅色、量多提示可能為活動(dòng)性出血，應(yīng)終止吸引并立即匯報(bào)醫(yī)生，如引流量與沖洗量不符，應(yīng)查明原因。 確保各路管路通暢，緊密連接并妥善固定引流管，勿因打折而阻斷負(fù)壓源。 保持管道的密閉和無(wú)菌，引流瓶根據(jù)引流液的量更換，更換前阻斷壓力，夾閉近端引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 觀察沖洗液流入是否通暢，輸液瓶應(yīng)高于患肢60-70cm。如發(fā)現(xiàn)液體滴速慢，調(diào)節(jié)滴速控制閥無(wú)明顯效果，應(yīng)觀察管道有無(wú)扭曲或被血凝塊，膿液堵塞，可輕擠沖洗管或協(xié)助患者改變體位，如上述方法無(wú)效，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理