無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作

1、無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第1頁(yè) 學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)通氣理論1 無(wú)創(chuàng)通氣操作2無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第2頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣概念什么是無(wú)創(chuàng)通氣（ Non-invasive Ventilation） -無(wú)需插管或氣管切開(kāi)輔助通氣方法 -無(wú)創(chuàng)通氣由來(lái)已久 人工呼吸 搶救氣囊 面罩麻醉 BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第3頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)分？主要區(qū)分在于連接方式不一樣無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)過(guò)鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣經(jīng)過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上有創(chuàng)通氣經(jīng)過(guò)氣管插管與氣管切開(kāi)使呼吸機(jī)經(jīng)過(guò)管路與病人肺形成相對(duì)密閉回路無(wú)創(chuàng)通氣因?yàn)闊o(wú)法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩

2、、管路與病人之間形成是非密閉回路無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第4頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)分？ 有創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)通氣 建立機(jī)械通氣 復(fù)雜 簡(jiǎn)單病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有 無(wú) 出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷 可發(fā)生 無(wú)呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無(wú)呼吸機(jī)依賴 可發(fā)生 無(wú)撤機(jī) 復(fù)雜 簡(jiǎn)單護(hù)理工作量 很大 較小 帶機(jī)時(shí)間 長(zhǎng) 短費(fèi)用 昂貴 經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第5頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第6頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面關(guān)系 相互補(bǔ)充 而不是 相互代替無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第7頁(yè)無(wú)創(chuàng)正壓通氣概念無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure

3、 Ventilation,NiPPV/NPPV） -以鼻罩或面罩方式連接呼吸機(jī) -當(dāng)前使用機(jī)械通氣基礎(chǔ)都是正壓通氣無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第8頁(yè)無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣概念無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓裝置，以負(fù)壓來(lái)引發(fā)胸廓運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理呼吸方式僅少許用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第9頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第10頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣治療目標(biāo)預(yù)防插管升高PaO2降低PaCO2緩解呼吸困難癥狀降低呼吸做功幫助呼吸，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第11頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？

4、無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍各種原因引發(fā)急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功效不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長(zhǎng)久家庭通氣無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第12頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣用于哪些病人？無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定時(shí)有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功效不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI - ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期通氣支持神經(jīng)肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植術(shù)后通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后通氣支持矽肺無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第13頁(yè)禁忌癥心跳/呼吸停頓需要馬上插管 -呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠 -上氣道阻塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -收縮壓BP90mmHg -

5、無(wú)法控制心律失常 -感染性或心源性休克無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第14頁(yè)禁忌癥患者不配合 -極度煩躁 -意識(shí)不清無(wú)法保護(hù)氣道 -無(wú)法去除氣道分泌物 -氣道分泌物豐富 -吞咽功效缺失無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第15頁(yè)禁忌癥面部原因 -嚴(yán)重面部創(chuàng)傷 -顱面部手術(shù) -面部或鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)異常近期上消化道手術(shù)嚴(yán)重肺大泡未經(jīng)治療氣胸?zé)o創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第16頁(yè)BiPAP是什么意思雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP ） -吸氣相正壓（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP） -呼氣末正壓（Expirator

6、y positive Airway Pressure,EPAP ） -每一次吸氣相提供一個(gè)較高水平正壓，即 IPAP；每一次呼氣相提供一個(gè)較低水平正壓，即EPAP。無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第17頁(yè)BiPAP有什么臨床意義IPAP -相當(dāng)于氣道峰壓PIP -幫助病人克服阻力，增加病人通氣量，降低病人呼吸作功EPAP -相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP -抵消病人內(nèi)源性PEEP，預(yù)防連續(xù)過(guò)分充氣；增加功效殘氣量，改進(jìn)氧合；減輕肺水腫；降低CO2重復(fù)呼吸BiPAP -相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第18頁(yè)BiPAP呼吸機(jī)通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸

7、/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第19頁(yè)什么是S模式？用于哪些病人？Spontaneous 自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)性好 通氣效率高 氣道壓力低無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第20頁(yè)什么是T模式？用于哪些病人？Timed 時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸和自主呼吸弱病人無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第

8、21頁(yè)什么是S/T模式？用于哪些病人？Spontaneous/ Timed 自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人呼吸周期小于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等候6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反則為T(mén)模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第22頁(yè)什么是CPAP模式？用于哪些病人？Continueous Positive Airway Pressure連續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)自主呼吸，呼

9、吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同壓力，幫助病人打開(kāi)氣道主要用于OSAS，自主呼吸較弱，只需呼吸機(jī)稍微輔助病人無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第23頁(yè)BiPAP呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間Rise Time壓力上升時(shí)間FiO2吸氧濃度無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第24頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第25頁(yè)（一）通氣參數(shù)初始化IPAP8 to 12 cm H2O EPAP 或CPAP4 cm H2O Respir Care ;49(1):72-8720100IPAP = 12EPAP = 4PS = 8無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第26頁(yè)(二)參數(shù)設(shè)置及調(diào)整詳細(xì)

10、方法詳細(xì)方法：1.從CPAP或低壓力水平BIPAP開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加到適當(dāng)治療水平，或到達(dá)目標(biāo)潮氣量2. 依據(jù)患者病情改變隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)3.報(bào)警設(shè)置：患者基礎(chǔ)情況及病情嚴(yán)重程度無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第27頁(yè)無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常見(jiàn)參考值 參數(shù) 常見(jiàn)值潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率1630次/分壓力上升時(shí)間0.050.2秒吸氣時(shí)間0.81.2秒吸氣壓力1025 cmH2O呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭時(shí)用4-8 cmH2O）無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第28頁(yè)報(bào)警參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：既要安全，又要平靜壓力：高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上5cmH2O,低壓下限設(shè)定普通以低于所應(yīng)

11、用PEEP或CPAP水平2 cmH2OFiO2：普通可高于或低于實(shí)際設(shè)置FiO210%-20%潮氣量、分鐘通氣量：高水平報(bào)警為正常值1.52倍 ；低水平報(bào)警為低于正常值20%呼吸頻率：普通小于 10次/分 或大于 30次/分 無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第29頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣操作無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第30頁(yè)成功操作標(biāo)準(zhǔn)循序漸進(jìn)床旁監(jiān)測(cè)充分交流無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第31頁(yè)（一）行無(wú)創(chuàng)通氣前準(zhǔn)備工作維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，確保其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)清洗，更換 呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第32頁(yè)（二）、患者教育 目標(biāo)消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提升依從性，提升患者應(yīng)急能力在緊急情況下快速拆除連

12、接，提升安全性無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第33頁(yè)教育內(nèi)容治療作用和目標(biāo)連接和拆除方法治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種感覺(jué)和癥狀可能出現(xiàn)問(wèn)題及對(duì)應(yīng)處理辦法無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第34頁(yè)教育內(nèi)容與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)勉勵(lì)主動(dòng)排痰，指導(dǎo)吐痰囑咐患者（或家人）有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第35頁(yè)（三）選擇適當(dāng)連接方式面罩是否適用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗關(guān)鍵原因之一無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第36頁(yè)呼氣裝置及漏氣孔平臺(tái)型呼氣閥漏氣孔無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第37頁(yè)目標(biāo)：舒適，密封和穩(wěn)定常見(jiàn)連接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第38頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第39頁(yè)鼻罩應(yīng)用鼻罩模型測(cè)量選擇最小

13、、不阻塞鼻孔鼻罩無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第40頁(yè)優(yōu)點(diǎn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低方便分泌物去除降低幽閉恐怖癥方便交流死腔量少經(jīng)口漏氣鼻塞時(shí)通氣效果降低鼻部刺激及流涕口干缺點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第41頁(yè)面 罩面罩應(yīng)包繞鼻部和口腔，且位于下嘴唇下方使用模版可更加好地評(píng)定面罩尺寸無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第42頁(yè)優(yōu)點(diǎn)密封性好通氣效果更加好可張口呼吸增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)交流不方便不能經(jīng)口進(jìn)食分泌物去除困難呼吸機(jī)故障時(shí)增加窒息風(fēng)險(xiǎn)增加死腔量較難保持良好密封性增加面部壓痛風(fēng)險(xiǎn)幽閉恐怖癥缺點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第43頁(yè)鼻塞、鼻墊、咬嘴、唇封、頭面罩適應(yīng)癥幽閉恐怖癥皮膚過(guò)敏有視物需求無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第44頁(yè)（四）選擇適當(dāng)病人適合

14、行無(wú)創(chuàng)通氣患者能夠嘗試無(wú)創(chuàng)通氣患者不宜行無(wú)創(chuàng)通氣患者無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第45頁(yè)（五）患者體位30%半臥位坐位 保持氣道通暢和降低反流誤吸無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第46頁(yè)（六）適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作 患者半臥位、選擇適當(dāng)鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第47頁(yè)適應(yīng)性連接步驟 適應(yīng)性連接是指患者首次行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)操作，除了要到達(dá)預(yù)期通氣效果外，更主要是幫助患者適應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣?；颊呷“肱P位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢。選擇適合患者臉型面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。將

15、面罩正確置于患者面部，勉勵(lì)患者扶持面罩；開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)并將面罩與呼吸機(jī)管路相連；經(jīng)過(guò)幾個(gè)呼吸周期，待患者初步適應(yīng)后，用頭帶將面罩固定，防止頭帶張力過(guò)高，要求頭帶下可插入1或2個(gè)手指。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第48頁(yè)（七）參數(shù)調(diào)整 推薦滴定流程-設(shè)置壓力 低 高、逐步調(diào)整讓患者自行調(diào)整到舒適體位初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至適當(dāng)水平無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第49頁(yè)頭帶、頭帽松緊度調(diào)試參考漏氣量無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第50頁(yè)（七）參數(shù)調(diào)整滴定流程-設(shè)置呼吸頻率將后備頻率設(shè)置為患者自主呼吸頻率-23次后備頻率設(shè)置目標(biāo) -一旦出現(xiàn)中樞性呼吸

16、暫停，維持有效通氣 -降低呼吸做功，讓呼吸機(jī)得到最大程度休息無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第51頁(yè)通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/降低可見(jiàn)較顯著胸廓起伏、呼吸音清楚呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改進(jìn)無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第52頁(yè)床旁監(jiān)測(cè)鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣漏氣危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性人-機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問(wèn)、切通氣效果及時(shí)調(diào)整、與患者交流無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第53頁(yè)終止無(wú)創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下情況需加用有創(chuàng)人工氣道保護(hù)和支持行無(wú)創(chuàng)通氣后2小時(shí)內(nèi)呼吸困難癥狀無(wú)緩解，指標(biāo)無(wú)改進(jìn)出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣撤機(jī)較有創(chuàng)通氣更為靈活無(wú)創(chuàng)通氣簡(jiǎn)介理論與操作第54頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣有什么副作用？無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥病人幽閉癥：