2022醫(yī)學課件危重患者生命體征及各臟器功能監(jiān)測000

1、危重患者生命體征及各臟器功能檢測山東省立醫(yī)院SICU第一頁，共五十七頁。呼吸系統(tǒng)器官功能觀察與支持第二頁，共五十七頁。外呼吸環(huán)節(jié)肺毛細血管內的血液與外界進行氣體交換的過程1. 通氣：肺泡與外界進行氣體交換的過程 常見缺氧原因：吸入氣氧分壓降低、通氣障礙2. 彌散：氧經過肺呼吸膜進入肺毛細血管的血液內 常見缺氧原因：彌散距離加大、面積減少、氧分 壓差減小3. 換氣：肺泡與血流間發(fā)生的氣體交換過程 常見缺氧原因：通氣血流比例失調第三頁，共五十七頁。呼吸形態(tài)觀察呼吸運動1. 胸式呼吸與腹式呼吸： 胸式呼吸增強：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨 大腫瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增強：肺炎、胸膜炎

2、、肋間神經痛、肋骨骨折、胸部 手術等。 胸式呼吸與腹式呼吸的協(xié)調性。2.呼吸困難： 吸氣性呼吸困難：上呼吸道阻塞，如氣管腫瘤、異物等。 呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。 混合性呼吸困難：伴有呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異常。主 要因肺或胸膜病變使呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。如重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質病變、大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚等。第四頁，共五十七頁。呼吸形態(tài)觀察呼吸頻率1. 呼吸過速： 呼吸頻率超過20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。體溫升高1，呼吸約增加4次/分。 2. 呼吸過緩： 呼吸頻率低于12次/分。見于

3、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內壓增高等。3.呼吸深度的變化： 呼吸淺快，見于呼吸肌麻痹、腸脹氣、腹水、肥胖、嚴重的肺部疾病等。 呼吸深快，見于劇烈運動、情緒沖動、過度緊張等?？蓪е逻^度通氣。 呼吸深慢，見于嚴重代謝性酸中毒糖尿病、尿毒癥。第五頁，共五十七頁。呼吸形態(tài)觀察呼吸節(jié)律1. 潮式呼吸陳-施呼吸 Cheyne-Stokes： 淺慢-深快-淺慢-暫停，周期性呼吸，暫停期可達530秒。見于藥物引起的呼吸 抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷通常于腦皮質水平；老年人深睡時可出現(xiàn)，為腦動脈硬化，中樞神經供血缺乏的表現(xiàn)。 2. 間停呼吸比奧呼吸 Biots： 周而復始的間停呼吸。見于中樞神經系統(tǒng)疾病，多在臨終

4、前發(fā)生。3.抑制呼吸： 胸部劇烈疼痛，吸氣突然中斷。見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸 部嚴重外傷等。 4.嘆氣樣呼吸： 正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴嘆息聲。多為功能性改變，見于神經衰弱、精神緊張、抑郁癥等 第六頁，共五十七頁。常見呼吸類型及其特點第七頁，共五十七頁。呼吸音1判斷人工氣道位置人工氣道建立后，應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內。如果人工氣道誤插入食管內，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進入消化道，導致腹部膨隆。通過了解兩側肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進入單側肺。即使是在應用呼吸機治療的過程中，也應經常進行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道

5、的位置。第八頁，共五十七頁。呼吸音2判斷氣道通暢與否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。3了解肺部病變程度肺不張和氣胸是機械通氣病人經常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，那么可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。第九頁，共五十七頁。呼吸音4協(xié)助肺部病變的

6、鑒別診斷對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣的模式、設置呼吸機參數(shù)，均有相當?shù)呐R床價值。 第十頁，共五十七頁。動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：確定應用呼吸機治療的指征判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數(shù)的設置和調節(jié)為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征第十一頁，共五十七頁。動脈血標本采集方法第十二頁，共五十七頁。動脈血標本監(jiān)測方法血氣分析儀-GEM3000第十三頁，共五十

7、七頁。第十四頁，共五十七頁。血氣分析PH ： 7.357.45PaO2： 80-100 mmHg PaCO2：3545mmHg BE: 3 mmol/L乳酸：0.5-2.2 mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L第十五頁，共五十七頁。呼吸功能其他工程觀察SpO2 呼吸音口唇、指趾端色澤胸廓活動氣管位置捻發(fā)音血氣分析呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥： 肺炎、肺水腫、ARDS、氣胸、胸腔積液、氣道痙攣、肺栓塞等。第十六頁，共五十七頁。呼吸系統(tǒng)護理要點全麻術后患者，妥善固定氣管插管膠布、寸帶固定，并用記號筆在插管外露處做記號，每班交接插管長度，嚴防脫出或進深。嘔吐的患者，頭偏向一側，防止誤吸。氣管切開的患者

8、，記錄并交接凡士林油紗數(shù)量及取出時間。妥善固定，防止脫出。保持呼吸道通暢，做好吸痰護理。鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予扣背、霧化吸入。使用呼吸機的者，做好人工氣道管理，防止VAP的發(fā)生。符合拔管指征時及時提醒醫(yī)生拔管。第十七頁，共五十七頁。循環(huán)系統(tǒng)器官功能觀察與支持第十八頁，共五十七頁。觀察與監(jiān)測工程脈搏心電圖監(jiān)測 略動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓CVP監(jiān)測末稍循環(huán)監(jiān)測 第十九頁，共五十七頁。脈搏pulse脈率、脈律正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等、脈搏的強弱等 。頻率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀 脈搏強弱異常：洪脈 、絲脈緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性。 第二十

9、頁，共五十七頁。心功能分級目前主要采用美國紐約心臟病學會NYHA根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級:患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺病癥，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級:心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的病癥。IV級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的病癥，體力活動后加重。 第二十一頁，共五十七頁。心律失常發(fā)生的原因 低氧血癥 水、電解質、酸堿平衡紊亂 體溫過高或過低 低血容量 疼痛 心肌缺血 心功能不全第二十二頁，

10、共五十七頁。動脈壓監(jiān)測動脈壓反映心排量及外周血管阻力 影響因素：有效循環(huán)血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán) 保證重要器官灌注，平均動脈壓MAP不低于65mmHg第二十三頁，共五十七頁。動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測：易重復、簡單、易掌握、適用范圍廣；但常因袖帶使用不當、肥胖、校對不及時等引起誤差。有創(chuàng)血壓監(jiān)測：能反映整個心動周期的血壓變化、測量結果更可靠；但并發(fā)癥較多。第二十四頁，共五十七頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測適應癥各類危重病人，復雜大手術體外循環(huán)控制性低溫和控制性降壓嚴重低血壓、休克反復監(jiān)測動脈血氣血管活性藥物應用心肺腦復蘇第二十五頁，共五十七頁。無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓者無

11、創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數(shù)值均高于有創(chuàng)數(shù)值第二十六頁，共五十七頁。有創(chuàng)血壓置管途徑：橈動脈首選 肱動脈 股動脈 足背動脈 尺動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法：準備測壓裝置，連接淡肝素鹽水沖洗，測試通暢備用穿刺，連接測壓裝置調試零點，并測壓第二十七頁，共五十七頁。有創(chuàng)壓監(jiān)測的護理各項操作嚴格無菌，敷貼48h或有污染及時更換，連接好的換能器及沖管的生理鹽水用無菌巾包裹，防止污染。換能器每96小時更換。定時30-60min生理鹽水2ml沖洗測壓管，防止凝血，保證測壓管通暢。嚴格控制肝素液入量，防止導致出血。假設管道不通

12、暢，疑有血塊堵塞，不可用力推注，如不能疏通，應立即拔除測壓管，必要時重新置管。測壓前或體位改變時，應校對零點。從測壓管抽取血標本時，先將管道內液體抽出后再抽血，防止血液稀釋影響檢測效果。操作過程中嚴防空氣進入血管形成空氣栓塞，各接頭銜接一定要緊密，防止脫開出血。觀察穿刺部位、穿刺側肢體遠端皮膚的溫度和顏色，如因動脈血運影響出現(xiàn)異常，應及時拔出測壓管并處理。循環(huán)穩(wěn)定后應盡早拔出測壓管；拔管后穿刺部位應局部壓迫5-10分鐘，如為動脈切開應延長壓迫時間；短期內觀察局部再次出血情況。第二十八頁，共五十七頁。中心靜脈壓CVP測定中心靜脈壓CVP是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。 正常

13、值5-12cmH2O或8-12mmHg。適應癥：嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人,需定期監(jiān)測中心靜脈壓者可能出現(xiàn)血流動力學變化的復雜大手術需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物及高濃度補鉀者需長期靜脈營養(yǎng)或長期輸液者大量快速輸血者第二十九頁，共五十七頁。CVP測壓途徑：右頸內靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 CVP測壓方法：標尺測量cmH2O連接換能器測量mmHg第三十頁，共五十七頁。中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和呼氣未正壓PEEP中心靜脈降低血容量缺乏血管擴張血管舒縮功能失常第三十一頁，共五十七頁。CVP與BP的關系CVP

14、 BP提示血容量缺乏 及時補充血容量。CVP正常 BP提示血容量缺乏或心排血量低應用強心或升壓藥,適量輸血輸液。CVPBP正常提示容量負荷過重或右心衰竭強心利尿。CVPBP提示周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多應用血管擴張劑和利尿劑，控制輸血輸液。CVP進行性升高 BP提示急性心包填塞或嚴重心力衰竭強心利尿，開胸探查。第三十二頁，共五十七頁。CVP護理要點嚴格無菌操作，敷貼每48小時更換，如有污染及時更換；深靜脈置管及換能器用無菌巾包裹，防止污染。根據(jù)醫(yī)囑或病情監(jiān)測CVP，并做好記錄；假設患者發(fā)生咳嗽、躁動、抽搐等情況時，應在患者安靜10-15分鐘后再測量，防止測量結果不準確。測壓通路不能用來輸注

15、血管活性藥物，如升壓藥、血管擴張藥等，防止藥物輸注中斷或過快導致病情變化。假設采用標尺測量，應固定心臟水平的位置；假設連接換能器測量，每次測量前應調試零點平臥位。第三十三頁，共五十七頁。微循環(huán)觀察各器官灌注情況評估腦、心、肺、胃腸、腎、肝中心體溫與體表溫度皮膚濕度、顏色、彈性、毛細血管充盈時間CRT乳酸監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度SvO2 胃黏膜內PH(PHi)和胃黏膜內CO2分壓PgCO2 舌下粘膜毛細血管血運觀察正交偏振光譜成像技術 第三十四頁，共五十七頁。毛細血管充盈試驗CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常1ml/kg.h)以上，如尿量低于25ml/ h 或0.5ml/kg.h)時，應及時給予干預，防止腎功能進一步損害。嚴密監(jiān)測血肌酐、尿素氮，記錄每小時及24小時尿量。警惕非少尿性腎功能衰竭嚴格掌握出入量：在ARF的不同時期加強液體管理，掌握出入量平衡，同時注意監(jiān)測電解質及酸堿平衡變化，防止電解質紊亂及酸堿平衡失調出現(xiàn)腎功能障礙時，可以進行持續(xù)腎臟替代治療