2022醫(yī)學課件危重病人病情觀察要點

1、危重病人病情觀察要點 綿陽市八醫(yī)院 邱蓮花第一頁，共四十三頁。1一、病情觀察的概念及意義二、病情觀察的根本方法三、危重病人病情觀察的主要內容 學習目錄第二頁，共四十三頁。2一、病情觀察的概念和意義第三頁，共四十三頁。病情觀察： 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人 及其情境的信息過程。3一、病情觀察的概念和意義第四頁，共四十三頁。4及時發(fā)現病情變化為治療護理提供科學依據病情觀察的意義一、病情觀察的概念和意義第五頁，共四十三頁。5視診：營養(yǎng)、意識 體位、姿勢觸診：包塊叩診：心肺腹聽診：心肺腹嗅診 ：特殊氣味一直接觀察法二、病情觀察的根本方法第六頁，共四十三

2、頁。二間接觀察法 通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關實驗室、儀器設備的檢查獲得疾病信息。6二、病情觀察的根本方法第七頁，共四十三頁。三、危重病人病情觀察要點一一般情況的觀察二特殊系統(tǒng)的觀察三各管路的觀察7第八頁，共四十三頁。81.面容與表情1急性病容：急性感染性疾病2慢性病容：惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核3肝病面容4腎病面容5二尖瓣面容：風濕性心臟病二尖瓣狹窄6苦笑面容：破傷風 一一般情況的觀察第九頁，共四十三頁。2.體位被動體位：極度衰竭或意識喪失者強迫體位： 強迫仰臥位 ：急性腹膜炎 強迫側臥位：胸膜炎或胸腔積液 強迫坐位：心肺功能不全者 輾轉體位：膽石癥、腎絞痛 角弓反張位：破傷風及小兒腦炎 一

3、一般情況的觀察第十頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜 1顏色 蒼白：休克、虛脫 發(fā)紅：發(fā)熱性疾病或CO中毒 發(fā)紺：心肺疾病、亞硝酸鹽中毒 黃染：黃疸：惡性貧血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病變11 一一般情況的觀察第十一頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜 2皮下出血 瘀點：出血斑點直徑5mm 血腫：片狀出血伴皮膚隆起 一一般情況的觀察第十二頁，共四十三頁。3.皮膚與粘膜 3水腫 輕度：僅發(fā)生于眼瞼、脛骨前 及踝部皮下組織 中度：全身疏松組織均有水腫 重度：低垂部位皮膚緊張發(fā)亮 甚至有體液滲出 一一般情況的觀察第十三頁，共四十三頁。141、神經系統(tǒng)的觀察(1意識二特殊系統(tǒng)的觀察第十四頁，共四十三頁

4、。152瞳孔的觀察二特殊系統(tǒng)的觀察 正常瞳孔直徑25mm，兩側等大等圓， 遇光收縮，昏暗處擴大。 對光反響消失：病情危重或深昏迷 1、神經系統(tǒng)的觀察第十五頁，共四十三頁。16雙側瞳孔縮?。河袡C磷、嗎啡等中毒； 雙側瞳孔散大：阿托品中毒等； 單側瞳孔縮?。和瑐刃∧X幕裂孔疝的初期；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期； 二特殊系統(tǒng)的觀察2瞳孔的觀察1、神經系統(tǒng)的觀察第十六頁，共四十三頁。172.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(1)心率heart rate：成人60-100次/分。 竇性心率60次/分，異?？梢娪陲B內壓增高、洋地黃中毒等。 HR100次/分，異常見于發(fā)熱、甲亢、休克、低氧血癥。二特殊系統(tǒng)的觀察第十

5、七頁，共四十三頁。182.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(2)心律rhythm of the heart： 為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)那么，最常見的心律失常是心房顫抖和期前收縮。 心電圖表現如下：二特殊系統(tǒng)的觀察第十八頁，共四十三頁。19正常心電圖第十九頁，共四十三頁。20心律失常房顫、早搏、心動過緩、心動過速正常。第二十頁，共四十三頁。212.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(3脈搏： 節(jié)律異常 脈搏短絀：常見于心房纖顫。 記錄方式為心率/脈率 如110次/82次/分鐘 二特殊系統(tǒng)的觀察第二十一頁，共四十三頁。222.循環(huán)系統(tǒng)的觀察(4血壓 影響血壓增高干擾因素 氣道受阻 尿潴留而導致的膀胱內壓上升 興奮、嘔吐、劇烈活動

6、、進食后、用力排便 體位變換 部位：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 “四定很重要！ 二特殊系統(tǒng)的觀察第二十二頁，共四十三頁。232.循環(huán)系統(tǒng)的觀察 (5)中心靜脈壓/CVP：是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 CVP正常值512cmH20。 1CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 二特殊系統(tǒng)的觀察第二十三頁，共四十三頁。243. 呼吸系統(tǒng)的觀察(1深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。二特殊系統(tǒng)的觀察第二十四頁，共四十三頁。253. 呼吸系統(tǒng)的觀察 (2頻率

7、異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等 呼吸過緩：12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等二特殊系統(tǒng)的觀察第二十五頁，共四十三頁。263. 呼吸系統(tǒng)的觀察(3呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。二特殊系統(tǒng)的觀察第二十六頁，共四十三頁。273.呼吸系統(tǒng)的觀察(4)正確判斷痰色異常： 黃色膿痰-化膿性肺炎或支氣管炎 鐵銹色痰-肺炎球菌性肺炎大葉性肺炎 紅色血痰-肺結核、肺膿腫、肺癌 紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭 灰黑色痰-煙塵吸入 黃綠色痰

8、銅綠假單胞菌感染二特殊系統(tǒng)的觀察第二十七頁，共四十三頁。28 3.呼吸系統(tǒng)的觀察5動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標，正常值為80-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧6血氧飽和度 正常值為95-100%。二特殊系統(tǒng)的觀察第二十八頁，共四十三頁。294. 泌尿系統(tǒng)的觀察(1) 尿量異常多尿：尿崩癥、糖尿病等。注意監(jiān)測血壓以防血容量缺乏; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿或無尿。休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。注意：應及早進行透析治療，監(jiān)測血鉀。二特殊系統(tǒng)的觀察第二十九頁，共四十三頁。30 4. 泌尿系統(tǒng)的觀察(2尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色

9、。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。 膽紅素尿：尿呈黃褐色。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。 膿尿：泌尿系感染二特殊系統(tǒng)的觀察第三十頁，共四十三頁。314. 泌尿系統(tǒng)的觀察(3氣味異常 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。(4) 常見的排尿形態(tài)異常 尿失禁 尿潴留二特殊系統(tǒng)的觀察第三十一頁，共四十三頁。325. 體溫的觀察(1體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 (2體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 二特殊系統(tǒng)的觀察第

10、三十二頁，共四十三頁。336. 血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測二特殊系統(tǒng)的觀察第三十三頁，共四十三頁。347. 水、電解質、酸堿平衡觀察 準確記錄出入量至關重要!二特殊系統(tǒng)的觀察第三十四頁，共四十三頁。358. 消化系統(tǒng)的觀察1腹痛 部位：中上腹？ 右上腹？ 左下腹？ 下腹痛？ 右下腹？ 二特殊系統(tǒng)的觀察第三十五頁，共四十三頁。368. 消化系統(tǒng)的觀察2嘔吐：上消化道梗阻，糞臭味3嘔血：顏色、量，周圍循環(huán)衰竭。4便血：柏油樣便-上消化道出血 鮮紅或暗紅-下消化道出血5腹瀉：6便秘：腸梗阻二特殊系

11、統(tǒng)的觀察第三十六頁，共四十三頁。三各管路的觀察1.胃管 1判斷導管正確位置 2病人的體位 3胃腸減壓時觀察引流液 的量及顏色第三十七頁，共四十三頁。三各管路的觀察2. 尿管 1導尿管是否脫出、受壓 2定時更換集尿袋，及時 傾倒尿液，記錄尿量， 防止尿液返流。 3顏色、氣味、透明度 第三十八頁，共四十三頁。393.中心靜脈插管的護理1穿刺點2周圍皮膚3固定4通暢三各管路的觀察第三十九頁，共四十三頁。404.各傷口引流管1通暢2引流液性質、顏色、量3固定三各管路的觀察第四十頁，共四十三頁。小結：一一般情況的觀察 面容與表情 體位 皮膚與粘膜二特殊系統(tǒng)的觀察 神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、體溫、血液系統(tǒng)、水、電解質、酸堿平衡、消化系統(tǒng)三各管路的觀察 胃管 尿管 深靜脈導管 傷口引流管第四十一頁，共四十三頁。 謝 謝！42第四十二頁，共四十三頁。內容總結危重病人病情觀察要點。即護理人員在工作中積極啟動視、聽、。2慢性病容：