前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要

1、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第1頁(yè)7 Linear Accelerators1 CT simulator2 Simulators18 Inverse TPSLANTIS(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital, CAMSPinnacleCMSNucletronVarianElektaSiemens前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第2頁(yè)恥骨膀胱前列腺直腸前列腺解剖和淋巴引流前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第3頁(yè)調(diào)強(qiáng)適形和三維適形放療靶區(qū)確定: GTV, CTV, PTV正常組織耐受劑量模確定位及治療計(jì)劃實(shí)施治療體位和固定前列腺癌靶區(qū)

2、勾畫(huà)概要第4頁(yè)三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模確定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射劑量增加能提升局部 控制率和生存率?正常組織毒副作用前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第5頁(yè)定義: 大致腫瘤侵犯范圍和 惡性腫瘤生長(zhǎng)部位.GTV primary: 原發(fā)腫瘤GTV nodal: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV M: 其它轉(zhuǎn)移ICRU report 62大致腫瘤區(qū)(GTV)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第6頁(yè)大致腫瘤區(qū)(GTV)ICRU report 62GTV形狀、大小和部位經(jīng)過(guò)臨床檢驗(yàn) (體查、內(nèi)窺鏡)和/或不一樣影像診療技術(shù) (X線、CT、MRI、超聲、同位素)確定。確定GTV方法應(yīng)和UICC/AJCC TNM分 期

3、方法相同，GTV定義和TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 一致。腫瘤已做根治術(shù)后則認(rèn)為沒(méi)有GTV前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第7頁(yè)大致腫瘤區(qū)(GTV)ICRU report 62GTV形狀和大小能夠不一樣，主要取決于 不一樣檢驗(yàn)技術(shù)，所以應(yīng)指出GTV定義和 評(píng)定方法。GTV可能局限于器官某個(gè)別(如T1乳腺 癌)或整個(gè)器官(如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移).GTV能夠超出或未能超出受侵器官正常 邊界前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第8頁(yè)臨床靶區(qū) (CTV)定義：包含已證實(shí)大致腫瘤 區(qū)(GTV)和/或亞臨床病灶區(qū)， 必須照射這一區(qū)域以到達(dá)根治 目標(biāo).ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第9頁(yè)臨床靶區(qū) (CTV)ICRU report 62CT

4、V和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包含 任何已知腫瘤，也包含任何臨床上懷疑但 未證實(shí)浸潤(rùn)(亞臨床病灶).GTV周?chē)鷣喤R床灶浸潤(rùn)可經(jīng)過(guò)顯微鏡檢驗(yàn) 證實(shí).同一個(gè)腫瘤區(qū)(GTV)能夠有兩個(gè)或兩個(gè)以上 臨床靶區(qū)(CTV).前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第10頁(yè)臨床靶區(qū) (CTV)ICRU report 62CTV和GTV經(jīng)過(guò)靜態(tài)影像確定，沒(méi) 有考慮到器官運(yùn)動(dòng)、擺位誤差及采 取內(nèi)外照射方式。前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第11頁(yè)計(jì)劃靶區(qū) (PTV)定義：用于治療計(jì)劃幾何學(xué)概念，指 選擇適當(dāng)射野大小、射野方向以確保 處方照射劑量準(zhǔn)確地傳遞至CTV.ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第12頁(yè)計(jì)劃靶區(qū) (PTV)

5、PTV決定了照射野大小ICRU report 62 PTV包含臨床靶區(qū)本身、照射中患者 器官運(yùn)動(dòng)(ITV)，和日常擺位、治療中 靶位置和靶體積改變等原因引發(fā)擴(kuò) 大照射組織范圍.前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第13頁(yè)器官移動(dòng)產(chǎn)生誤差 器官內(nèi)在移動(dòng)，呼吸運(yùn)動(dòng)等擺位誤差 系統(tǒng)誤差，隨機(jī)誤差，體位固定，照射方式等計(jì)劃靶區(qū) (PTV)PTV = CTV + 外放范圍ICRU report 62前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第14頁(yè)當(dāng)前為止沒(méi)有有效顯像方法檢測(cè)微小浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 從 GTV到CTV邊界依賴(lài)于: 外科手術(shù)標(biāo)本組織病理研究 手術(shù)或放療后邊緣復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率從GTV到CTV, 邊界?前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第15

6、頁(yè)微小浸潤(rùn)決定于許多原因：腫瘤類(lèi)型和分級(jí)腫瘤部位腫瘤分期和大小即往是否做過(guò)手術(shù) (種植)即往是否做過(guò)化療(體積降低)CTV: 怎樣改進(jìn)關(guān)于微小浸潤(rùn)知識(shí)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第16頁(yè)GTV到CTV必須包含95%微小浸潤(rùn)危險(xiǎn)區(qū)域正適當(dāng)太小太大前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第17頁(yè) From GTV to CTV , what margin?How many mm around ?CTV: 怎樣改進(jìn)關(guān)于微小浸潤(rùn)知識(shí)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第18頁(yè)GTV=CTV: 整個(gè)前列腺精囊前列腺癌靶區(qū)確定多灶性, 且常侵犯兩葉.常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第19頁(yè)早期前列腺包

7、膜侵犯臨床特點(diǎn) 包膜受侵(%)T1a, 低分級(jí) 15-30%T2b, 低分級(jí) 40%T2b, 高分級(jí) 66% 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第20頁(yè)早期前列腺癌精囊受侵臨床特點(diǎn) 精囊侵犯(%)臨床分期T111%T222%PSA正常16%增高27%腫瘤分級(jí)分化好5%分化中等21%分化差33%Marks et al. 1992前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第21頁(yè)前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 712例病人接收前列腺切除T1-3, PSA 0.2-100ng/ml即往未做激素治療全部標(biāo)本行病理檢驗(yàn)觀察包膜外受侵(ECE)情況前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概

8、要第22頁(yè)前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 42%病人有包膜浸潤(rùn) (L3局灶或顯著浸潤(rùn))26%有包膜外顯著浸潤(rùn)前列腺包膜外浸潤(rùn)平均為2 mm, 范圍為0.5-12.0 mm2.8%病人超出5mm前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第23頁(yè)前列腺癌: 從GTV到CTV, 邊界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 包膜外浸潤(rùn)深度例數(shù)(%)05 mm527 (74.0)57 (8)108 (15.2)20 (2.8)712例病人包膜外侵犯距離前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第24頁(yè)從GTV到CTV, 邊界?腫瘤類(lèi)型95%

9、微小浸潤(rùn)肺腺癌肺鱗癌聲門(mén)上喉癌聲門(mén)癌膠質(zhì)母細(xì)胞瘤前列腺癌8 mm6 mm10 mm4 mm20 mm2 mm前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第25頁(yè)GTV: 怎樣更加好地定義和判別腫瘤 在許多腫瘤中：高質(zhì)量 CT, 適宜窗寬, 使用對(duì)比劑高質(zhì)量 MRI功效顯像 (PET, MRS, 新伎倆)圖像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第26頁(yè)CTV: 怎樣改進(jìn)關(guān)于微小浸潤(rùn)知識(shí)微小浸潤(rùn)包含:鄰近器官和組織Intraparenchymatous 血管旁淋巴管和淋巴結(jié)旁肌肉間神經(jīng)骨前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第27頁(yè)IMRT和靶區(qū)相關(guān)問(wèn)題CTV N (淋巴結(jié)危險(xiǎn)性)PTV 和 ITV前列腺癌靶

10、區(qū)勾畫(huà)概要第28頁(yè)前列腺癌: 從GTV到CTV N前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第29頁(yè)CTV是否包含盆腔（預(yù)防照射）?靶區(qū)確定 (CTV)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率？盆腔預(yù)防照射改進(jìn)生存率？前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第30頁(yè)前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移路徑閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第31頁(yè)前列腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性率原因 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%)臨床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分15%5-7分40%8-10分60%Partin et al. 1993前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第32頁(yè)CTV是否包含盆腔?靶區(qū)確定 (CTV)盆腔預(yù)防照射臨床意義回顧性研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照研究證

11、據(jù)少前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第33頁(yè)盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)回顧性分析Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986Aristizabal 1984.隨機(jī)研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第34頁(yè)RTOG 77-06: 入組條件445例T1b或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查證實(shí) 無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Asbell, 1988, 1995早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第35頁(yè)RTOG 77-06Asbell, 1988, 1995隨機(jī)分組前列腺照射盆腔+前列腺照射早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第36頁(yè)RTOG 77-06:

12、結(jié)果Asbell, 1988, 1995 盆腔照射 無(wú)盆腔照射 P5年生存率 80% 78% 0.055年無(wú)病生存率 90% 88%0.0512年局部復(fù)發(fā)率 22% 27%=0.212年生存率 38% 43%=0.4早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第37頁(yè)盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究(2)RTOG 94-13：入組條件病理證實(shí)PSA100 ng/ml淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10GS6分和T2c-T4Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第38頁(yè)隨機(jī)分組前列腺照射+新輔助HT盆腔照射+新輔助HT盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研

13、究(2)RTOG 94-13：隨機(jī)分組Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺照射+輔助HT盆腔照射+輔助HT前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第39頁(yè)盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究(2)RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 盆腔照射 局部照射 (n=641) (n=638) P4年P(guān)FS 54% 47% 0.0224年無(wú)PSA復(fù)發(fā)生存率 40.7% 33.5%0.007PSA失敗率 34% 40%0.0654年總生存率 84.7% 84.3%0.94前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第40頁(yè)RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO,

14、 21:1904, 全盆腔照射 局部照射 全盆腔照射 局部照射+新輔助HT 新輔助HT +輔助HT +輔助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322) 4年P(guān)FS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.0084年P(guān)SA失敗率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48 盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第41頁(yè)RTOG 94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 全盆腔照射:前列腺照射新輔助激素:輔助激素治療無(wú)失敗率盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第42頁(yè)RTOG

15、94-13：結(jié)果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 高危病人盆腔預(yù)防照射改進(jìn)無(wú)病 生存率，但未改進(jìn)總生存率新輔助放療和輔助放療無(wú)差異盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究(2)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第43頁(yè)前列腺癌預(yù)后分組、靶區(qū)和治療標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后好 預(yù)后中等 預(yù)后不良定義 Gleason分級(jí) 6分7分 8-10分或PSA(ng/ml) 5 20 Schild 18 直腸內(nèi)60-180cm3造影劑 17% 5 17 11 膀胱內(nèi)60-180cm3造影劑 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈,每七天顯像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈,每七天CT

16、,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比較Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean)Vigneault 10 每療程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比較 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9Rudat 28 每七天CT, 膀胱和直腸排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比較Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第47頁(yè)前列腺移動(dòng)產(chǎn)生位置改變膀胱體積、直腸充盈度和 治療體位影響前列腺位置前后和上下方向移動(dòng)較大, 側(cè)位

17、方向移動(dòng)較小精囊位置改變大于前列腺Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第48頁(yè)前列腺移動(dòng)產(chǎn)生位置改變運(yùn)動(dòng)方向 標(biāo)準(zhǔn)差(SD)前后方向 1.5-4.1 mm兩側(cè)方向 0.7-1.9 mm上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第49頁(yè)CTV是臨床上必需照射靶區(qū)PTV是在CTV基礎(chǔ)上依據(jù)擺位誤差和器官運(yùn)動(dòng)外放一定范圍，以確保CTV得到準(zhǔn)確照射。 在CTV基礎(chǔ)上不做外放，將遺漏腫瘤和亞臨床灶照射為何必須有PTV?前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第50頁(yè)劑量含糊效應(yīng)對(duì)PTV劑量影響張永

18、謙：器官運(yùn)動(dòng)對(duì)物理劑量影響Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第51頁(yè)劑量含糊效應(yīng)對(duì)CTV劑量影響張永謙：器官運(yùn)動(dòng)對(duì)物理劑量影響Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第52頁(yè)醫(yī)生間靶區(qū)定義差異和偏移靶區(qū)定義差異事實(shí)存在在治療計(jì)劃中存在許多錯(cuò)誤 在準(zhǔn)確放療治療(IMRT和3D-CRT)中是一個(gè)必需注意問(wèn)題發(fā)覺(jué)產(chǎn)生誤差原因一旦發(fā)覺(jué)原因，必需校正前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第53頁(yè)T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位醫(yī)生勾畫(huà)CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max rati

19、o : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 例子: 前列腺癌醫(yī)生間靶區(qū)定義差異和偏移前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第54頁(yè)正常組織耐受劑量正常器官 體積 劑量膀胱 50%50 Gy直腸 50%50 Gy 25%70 Gy股骨頸 5%50 GyCAMS & MDACC前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第55頁(yè)三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模確定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射劑量增加能提升局部 控制率和生存率?正常組織毒副作用前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第56頁(yè)照射劑量增加局部控制率無(wú)病/無(wú)生化失敗生存率總生存率前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第57頁(yè)照射劑量對(duì)局部控制率影響T3-4Nx,

20、0-2M0Harvard: 隨機(jī)研究103例75.6 Gy, 99例67.2 GyShipley WU, IJROBP, 32:3, 1995前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第58頁(yè)照射劑量對(duì)局部控制率影響Harvard: 隨機(jī)研究Shipley WU, IJROBP, 32:3, 199567.2 Gy 75.6 Gy P5年局部控制率 80% 92% 0.089全組 Gleason 8-10分 8年局部控制率 60% 77% 0.0895年局部控制率 64% 94% 0.00148年局部控制率 19% 84% 0.0014前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第59頁(yè)劑量 (Gy)%局部控制率照射劑量和局部控制率曲線L

21、evegrun S, MSKCC前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第60頁(yè)照射劑量對(duì)生存率影響RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常規(guī)適形69%*79%PROG95-09197195cT1b-T2bN01570.2 GyE79.2 GyE質(zhì)子+光子66%*86%NACanada5351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%94%92%Dutch669T1-4N06068 Gy78 Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT*P0.05, #為生化失敗率前列腺癌靶

22、區(qū)勾畫(huà)概要第61頁(yè)MDACC: 隨機(jī)分組研究照射劑量對(duì)生存率影響(1)月(治療后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 6年無(wú)失敗生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第62頁(yè)MDACC: 隨機(jī)分組研究照射劑量對(duì)生存率影響(1)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第63頁(yè)前列腺癌高劑量照射降低局部復(fù)發(fā)率提升無(wú)病生存率未提升總生存率前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第64頁(yè)MDACC: 隨機(jī)分組研究照射劑量對(duì)晚期毒性影響2級(jí)直腸毒性2級(jí)膀胱毒性Pollack A, et al. IJROBP, 5

23、3:1097-1105, 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第65頁(yè)直腸毒性劑量體積效應(yīng)MDACC: 隨機(jī)對(duì)照研究Pollack A, 直腸體積 照射劑量 II度直腸毒性(5年) P25% 70Gy 37%30%直腸接收70 Gy 前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第66頁(yè)P(yáng)ollack A, et al. IJROBP, 53:1097, MDACC: 隨機(jī)分組研究70 Gy2級(jí)直腸毒性直腸毒性劑量體積效應(yīng)前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第67頁(yè)激素治療合并放療能否改進(jìn)生存率？全世界共有4組隨機(jī)研究局部晚期前列腺癌前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第68頁(yè)全世界共有5組隨機(jī)研究局部晚期前列腺癌放療加激素治療RTOG 85-31RTOG 86-10EORTC 22863Sweden瑞典TTROG 96-01前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)概要第69頁(yè)局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療RCTRCT分期觀察指標(biāo)RT+HTRT PRTOG85-31T2b-4N0-1M0 局部復(fù)發(fā)率 ()遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 ()疾病專(zhuān)題死亡率() 總生存率() 23% 24% 16% 49% 38% 39% 22% 39% 0.0001