體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理

1、體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第1頁概 念：體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一個(gè)連續(xù)體外生命支持伎倆，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，長時(shí)間全部或個(gè)別代替心、肺功效，使心肺得以充分休息，為心臟肺病變治愈及功效恢復(fù)爭取時(shí)間。 體外膜肺氧合-ECMO?體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第2頁ECMO本質(zhì)是一個(gè)改良人工心肺機(jī),最關(guān)鍵個(gè)別是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心作用。ECMO對(duì)原發(fā)病沒有直接治療作用。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺體外膜肺氧合e

2、cmo的護(hù)理第3頁體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第4頁ECMO護(hù)理Content 03Content 02Content 01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第5頁 ECMO是一項(xiàng)復(fù)雜而綜合治療技術(shù)，開展此項(xiàng)工作需要一個(gè)精誠合作，各盡其責(zé)一支團(tuán)體。在這支團(tuán)體中，醫(yī)生負(fù)責(zé)選擇適應(yīng)癥、建立和撤除ECMO，處理輔助期間活動(dòng)性出血以及并發(fā)癥，以及常規(guī)治療工作,負(fù)責(zé)ECMO前期系統(tǒng)預(yù)沖調(diào)試和運(yùn)行期間管理，并對(duì)緊急情況進(jìn)行處理。護(hù)士負(fù)責(zé)安裝前儀器、物品準(zhǔn)備、安裝中操作配合以及安裝后日常護(hù)理工作，幫助監(jiān)測體外循環(huán)中異常情況。體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第6頁安裝前麻醉師體外循環(huán)

3、師呼吸治療師護(hù)士醫(yī)生適應(yīng)癥、建立和撤除、診療前期系統(tǒng)調(diào)試、管 理設(shè)備及耗材準(zhǔn)備日常護(hù)理幫助監(jiān)測配合、溝通團(tuán)體體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第7頁 離心泵空氧混合器及氣源變溫水箱ACT監(jiān)測儀及 ACT檢測管、設(shè)備安裝前體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第8頁ECMO主機(jī)轉(zhuǎn)速顯示流量顯示選擇按鈕設(shè)置按鈕狀態(tài)顯示關(guān)閉聲音按鈕流量調(diào)整旋鈕夾管按鈕調(diào)零按鈕電源開關(guān)外部交流電供電指示燈內(nèi)部電池供電指示燈電池充電指示燈主電路斷路器后面體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第9頁離心泵不能翻轉(zhuǎn)角度超出90度 流量探頭磁懸浮泵頭離心泵：安全性高，不易產(chǎn)生氣栓和微栓，不易崩脫，引流為負(fù)壓主動(dòng)吸引體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第10頁ECMO

4、水箱體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第11頁空氧混合器體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第12頁ACT監(jiān)測儀ACT：激活凝血時(shí)間生理值：90-120S反應(yīng)全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)綜合程度，是一個(gè)監(jiān)測肝素抗凝效果粗略伎倆，實(shí)用、簡便可行體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第13頁抗凝管理體內(nèi)肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）無活動(dòng)出血：ACT維持在160200s有活動(dòng)出血：ACT維持在130160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTT體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第14頁安裝前耗材ECMO套包體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第

5、15頁2022/9/4/ ARI滲透膜氧合器血漿滲漏可能預(yù)充量小，氣:血百分比小，預(yù)充快不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生 對(duì)病人非常安全 對(duì)使用者非?？煽?非常適合于長時(shí)間灌注體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第16頁動(dòng)靜脈插管體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第17頁 備血鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（力月西、嗎啡、布托啡諾等，丙泊酚不推薦使用）用于全身肝素化及肝素維持肝素藥液。預(yù)沖液：3000ml生理鹽水安裝前藥品體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第18頁備齊搶救藥品、物品，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)蘇 親密監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥 呼吸支持 化驗(yàn)檢驗(yàn) 評(píng)定置管部位 備皮全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置管血?dú)?、 ACT血常規(guī)、血凝等化驗(yàn)評(píng)定血運(yùn)、借助血管超聲安裝前準(zhǔn)備患

6、者準(zhǔn)備體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第19頁預(yù)沖管路安裝中緊密配合熟練流程無菌操作體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第20頁直視下置管置管方式體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第21頁置管體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第22頁ECMO管路肢體固定理順管路，做好管路固定，V-A模式中護(hù)士確定置管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置。體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第23頁VA-ecmo側(cè)肢循環(huán)護(hù)理：1、沖管液配置：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素1支+罌粟堿30mg2、沖管方法：沖管液20ml沿血流方向沖洗旁路Q2H3、注意事項(xiàng)：禁止空氣進(jìn)入嚴(yán)格無菌操作，保持全部接口無血跡體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第24頁ECMO安裝后Content 0

7、3Content 02Content 01初始階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)終止階段監(jiān)護(hù)體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第25頁初始階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸 氧合觀察ECMO參數(shù)觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)監(jiān)測SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測ACT 血常規(guī) （血小板、HB等）血凝（APTT ）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢涼-保暖、水箱調(diào)控末梢顏色：紅潤？昏暗？花斑？監(jiān)測CVP BAP 心電圖觀察流量轉(zhuǎn)速是否平衡觀察管道有沒有抖動(dòng)體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第26頁二、支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測檢驗(yàn) 化驗(yàn)追蹤呼吸機(jī) ECMO氧合器 監(jiān)測強(qiáng)化護(hù)理辦法體外膜肺氧

8、合ecmo的護(hù)理第27頁 支持階段監(jiān)護(hù)ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)狻⑸瘷z驗(yàn)無活動(dòng)出血ACT160 200s 有活動(dòng)出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb100g/L,HCT（紅細(xì)胞壓積）30%,應(yīng)補(bǔ)入紅細(xì)胞有沒有電解質(zhì)紊亂有沒有低蛋白 水腫有沒有黃染體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第28頁氧合器氧合不良氧合器支持時(shí)間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器親密監(jiān)測氧合能力 支持階段-機(jī)械并發(fā)癥血栓形成體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第29頁 膜肺血漿滲漏 從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第30頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法一、神志觀察患者在接收ECMO之前因?yàn)槿毖酢?/p>

9、酸中毒和低灌注可能造成腦損傷 應(yīng)親密觀察神志、瞳孔改變，鎮(zhèn)靜狀態(tài)定時(shí)喚醒患者認(rèn)真作好統(tǒng)計(jì),給予必要藥物體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第31頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法二、氣道強(qiáng)化護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及統(tǒng)計(jì)痰液量,顏色,性狀觀察，重視口腔護(hù)理,預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 按需吸痰,嚴(yán)格無菌操作，密閉式吸痰管應(yīng)用，吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道出血。體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第32頁三、體溫觀察溫度過低 凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂體溫過高 耗氧量增加維持體溫在35-37 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第33頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法四、胃腸道與營養(yǎng)支

10、持親密監(jiān)測胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,排便情況，有沒有腹脹使用腸內(nèi)營養(yǎng)，評(píng)定患者對(duì)胃腸營養(yǎng)耐受性，預(yù)防胃腸脹氣適時(shí)使用TPN禁脂肪乳、異丙酚體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第34頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法五、出入量監(jiān)測統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量評(píng)定皮膚彈性每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第35頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法六、各種管路護(hù)理確保管路留置位置準(zhǔn)確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、防止?fàn)坷?打折，翻身時(shí)最少有一人專門負(fù)責(zé)管路-安全！污染物品及時(shí)更換：三通,接頭治療,給藥均嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第36頁 支持階段 強(qiáng)化護(hù)理辦法 七、皮膚護(hù)理 定時(shí)翻身，防止局部組

11、織長時(shí)間受壓。 保持皮膚清潔干燥。 維持患者皮膚完整對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥和改進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸含有主要意義 充分利用Barden壓瘡評(píng)分表，做好壓瘡評(píng)定。體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第37頁 可能會(huì)碰到問題 1 心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理 增加血管活性藥用量,提升呼吸機(jī)輔助條件 _ - 繼續(xù)ECMO輔助2 系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理- 快速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,馬上通知醫(yī)生,查找 原因 - 準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備 - 做好床旁監(jiān)測三、終止階段體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第38頁ECMO并發(fā)癥護(hù)理觀察出血限制ECMO成功率主要原因 感染栓塞溶血ECM

12、O并發(fā)癥體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第39頁 一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧原因手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔鼻咽部部位體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第40頁 觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡可能降低肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血 注意保護(hù)黏膜，降低氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量,依據(jù)化驗(yàn)成份輸血護(hù)理觀察體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第41頁二、栓塞腦部 肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立早期，每半小時(shí)監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度； 運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)并統(tǒng)計(jì)。手觸法超聲法體外膜肺氧合ecmo的護(hù)理第42頁三、感染環(huán)境保持清潔，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處加強(qiáng)消毒，敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功效，預(yù)防