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文檔簡(jiǎn)介

1、三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第1頁(yè)5年7月16日,我舉行等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì),以 10-15天為一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn),制訂沖刺階段迎評(píng)工作日程年4月,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(年版)公布,全方面解讀標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)和落實(shí)年11月5日,評(píng)審前最終一次動(dòng)員布署;10日11日,我院接收試評(píng)83年8月,參考衛(wèi)生部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)制訂迎評(píng)工作方案,明確獎(jiǎng)懲方法年9月1日,邀請(qǐng)3位負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)教授對(duì)我院進(jìn)行指導(dǎo)檢驗(yàn),認(rèn)清了差距年9月5日,對(duì)教授發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行反饋,兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲辦法,再次動(dòng)員布署年9月至11月,沖刺階段。重復(fù)檢驗(yàn)、整改、提升4512667年,成立評(píng)審辦公室等級(jí)評(píng)審迎評(píng)過(guò)程三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第2頁(yè)監(jiān)督檢驗(yàn)整改

2、提升系統(tǒng)分析、連續(xù)改進(jìn)制訂方案申請(qǐng)?jiān)u審解讀標(biāo)準(zhǔn)(多達(dá)5輪) 領(lǐng)導(dǎo)決心 全員參加 關(guān)鍵團(tuán)體 協(xié)作改進(jìn)基礎(chǔ)條件關(guān)鍵點(diǎn)?。ㄡt(yī)院、部門(mén)、科室)PCAD等級(jí)評(píng)審迎評(píng)過(guò)程三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第3頁(yè)評(píng)審參觀年11月12日經(jīng)過(guò)“新三甲”評(píng)審截止年12月6日,共計(jì)接待17個(gè)省、市、自治區(qū)(包含山東?。?54家醫(yī)院(240余家),累計(jì)2700余人次。其中省外56家醫(yī)院(53家三級(jí)醫(yī)院、3家二級(jí)醫(yī)院)。承接山東省醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班一次,參會(huì)醫(yī)院47家,培訓(xùn) 209人;承接山東省神經(jīng)內(nèi)科等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)班一次,參會(huì)醫(yī)院40家,培訓(xùn)120余人。三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第4頁(yè)參觀交流醫(yī)院分布三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第5頁(yè)“新三甲” 等級(jí)評(píng)審特點(diǎn)與關(guān)

3、鍵點(diǎn)?1首先從何處開(kāi)始著手準(zhǔn)備等級(jí)評(píng)審?2怎樣現(xiàn)場(chǎng)迎接等級(jí)評(píng)審?4您最關(guān)心問(wèn)題怎樣又快又好地完成評(píng)審準(zhǔn)備?3三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第6頁(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)突出“以質(zhì)量為關(guān)鍵”。即使評(píng)價(jià)主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效,但“質(zhì)量”依然是關(guān)鍵。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、功效等多維度評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量多元化特點(diǎn)。醫(yī)院評(píng)審所包括內(nèi)容涵蓋了病人實(shí)際治療與護(hù)理整個(gè)過(guò)程,并以追蹤回顧性方式來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)鍵性醫(yī)療服務(wù)程序,確保在全部醫(yī)療服務(wù)步驟上都需符合患者安全標(biāo)準(zhǔn)。 全方面、系統(tǒng)化管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵價(jià)值觀是“以病人為中心”。尊重患者監(jiān)督權(quán)、參加權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán),保護(hù)患者權(quán)益,力爭(zhēng)引導(dǎo)醫(yī)院提供令患者愈加滿(mǎn)意醫(yī)療服務(wù)

4、。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)建立連續(xù)改進(jìn)機(jī)制,將過(guò)程與結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合。以構(gòu)建醫(yī)院各方面評(píng)審內(nèi)容連續(xù)改進(jìn)機(jī)制為特點(diǎn),即評(píng)審重點(diǎn)不在于一些指標(biāo)是否到達(dá),而是不停發(fā)覺(jué)問(wèn)題、處理問(wèn)題連續(xù)改進(jìn)機(jī)制是否建立,防止僅由評(píng)審行為本身引發(fā)短暫質(zhì)量提升現(xiàn)象。是一個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。四大特點(diǎn) 新三甲評(píng)審四大特點(diǎn)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第7頁(yè) 職能部門(mén)迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第8頁(yè)設(shè)計(jì)與規(guī)劃工作要分先后:先建章立制、規(guī)范流程,后歸建文檔 先職能部門(mén)了解標(biāo)準(zhǔn),后臨床科室讀懂條款 先職能部門(mén)規(guī)范文檔樣板,后科室歸建文檔材料檢驗(yàn)要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合:抽調(diào)臨床教授現(xiàn)場(chǎng)追蹤發(fā)覺(jué)問(wèn)題與整改落實(shí)相結(jié)合:要到人、到事、到點(diǎn),確保逐一條款落實(shí)醫(yī)院階段性大檢驗(yàn)

5、與職能部門(mén)常規(guī)查相結(jié)合:日日檢驗(yàn)、事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不停督導(dǎo),文檔材料表達(dá)連續(xù)改進(jìn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求,梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容,確保100%知曉職能部門(mén)迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第9頁(yè)“謀事在人”:重點(diǎn)部門(mén)必須確保人力充分,自年7月至11月評(píng)審結(jié)束,醫(yī)務(wù)部基礎(chǔ)保持天天20人在工作?!俺墒略谔臁保褐攸c(diǎn)部門(mén)人員天天工作時(shí)間到晚上八至九點(diǎn),僅國(guó)慶節(jié)放假四天,確保一天任務(wù)在當(dāng)日完成。 “天天做成事,事成在天天”職能部門(mén)迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第10頁(yè)首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程大個(gè)別“C”要求1修訂職能部門(mén)修訂(單一或多部門(mén)協(xié)作)2討論對(duì)應(yīng)委員會(huì)討論完善3審定院長(zhǎng)辦公會(huì)審議經(jīng)過(guò)4公告正式發(fā)文、全院知曉修訂完善

6、了400余項(xiàng)醫(yī)院管理制度和380余項(xiàng)醫(yī)院崗位職責(zé)明確了28個(gè)職能部門(mén)166個(gè)崗位職責(zé),明確了125項(xiàng)工作流程三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第11頁(yè)建立文檔與督導(dǎo)檢驗(yàn)齊頭并進(jìn)到達(dá)“B”要求 檢驗(yàn)督導(dǎo)痕跡 落實(shí)整改辦法 監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款“B”要求職能部門(mén)建立大量監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢驗(yàn)中務(wù)必留有工作痕跡定時(shí)對(duì)檢驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定分析,制訂整改辦法三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第12頁(yè)抽選臨床教授全脫產(chǎn)質(zhì)量檢驗(yàn):抽選6名臨床教授,配置6名聯(lián)絡(luò)員,由職能部門(mén)培訓(xùn)后,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院全部臨床醫(yī)技科室進(jìn)行全方面檢驗(yàn),每個(gè)檢驗(yàn)組天天檢驗(yàn)時(shí)間不少于4個(gè)小時(shí),檢驗(yàn)時(shí),除手術(shù)、門(mén)診情況外,科室正主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)量管理員必須全程陪同。整個(gè)迎評(píng)

7、期間用28天時(shí)間對(duì)臨床科室進(jìn)行了三輪全覆蓋檢驗(yàn)。護(hù)理部成立護(hù)理專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)組,負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理工作檢驗(yàn)。領(lǐng)導(dǎo)小組天天聽(tīng)取教授組反饋意見(jiàn),要求職能部門(mén)當(dāng)日拿出改進(jìn)辦法和指導(dǎo)意見(jiàn),當(dāng)日統(tǒng)一以紙質(zhì)形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室,責(zé)任人簽收后科內(nèi)存檔,并及時(shí)按照要求整改落實(shí)。建立文檔與督導(dǎo)檢驗(yàn)齊頭并進(jìn)到達(dá)“B”要求三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第13頁(yè)抓好落實(shí),不停督導(dǎo),連續(xù)改進(jìn)到達(dá)“A”要求PLANDOCHECKACTION5、對(duì)策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人,實(shí)施方法步驟 6、檢驗(yàn)效果7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算4、辦法計(jì)劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)實(shí)狀況找問(wèn)題三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第14頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求利用質(zhì)量管理工具不停改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

8、了解、接收能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動(dòng)量,主動(dòng)性差宣傳不到位監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺點(diǎn)入徑標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員患者及家眷臨床路徑管理患者入徑率低改進(jìn)辦法改進(jìn)路徑記錄表加強(qiáng)宣傳教育,提升思想認(rèn)識(shí) 實(shí)施分支路徑,提升醫(yī)師對(duì)入徑標(biāo)準(zhǔn)把握準(zhǔn)確性逐步實(shí)施電子化臨床路徑管理,減輕醫(yī)師勞動(dòng)負(fù)擔(dān)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,實(shí)施路徑通知單 實(shí)施獎(jiǎng)罰機(jī)制,對(duì)開(kāi)展很好科室獎(jiǎng)勵(lì)、較差科室扣獎(jiǎng)金臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者百分比由2.2%升高至30%當(dāng)前:205個(gè)病種、316個(gè)路徑、151個(gè)分支路徑項(xiàng)目名稱(chēng):提升臨床路徑管理實(shí)施過(guò)程中患者入徑率三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第15頁(yè)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第16頁(yè)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第17頁(yè)重

9、點(diǎn)梳理規(guī)范內(nèi)容:醫(yī)院技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)操作目錄:一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)3102項(xiàng) 二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)7項(xiàng) 三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)11項(xiàng) 高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)16項(xiàng)規(guī)范診療指南和操作規(guī)范對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范申請(qǐng)單、知情同意書(shū)等醫(yī)療表格:共179項(xiàng)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范替換治療方案對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)印制搶救手冊(cè)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和條款要求,梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第18頁(yè)職能部門(mén)迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容:重點(diǎn)工作 重點(diǎn)科室 重點(diǎn)步驟 重點(diǎn)疾病 重點(diǎn)手術(shù)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第19頁(yè)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥品管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理1、重點(diǎn)工作(50項(xiàng))三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第20頁(yè)2、重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗(yàn)科 ICU 血液凈化 介入科

10、 營(yíng)養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第21頁(yè)3、重點(diǎn)步驟1.急診綠色通道管理;2.急危重癥患者管理;3.毒、麻、精藥品管理;4.檢驗(yàn)標(biāo)本采集以及臨床危急值匯報(bào)登記管理;5.影像檢驗(yàn)中患者安全和隱私防護(hù)管理;6.醫(yī)療、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí);7.患者安全目標(biāo)管理;8.圍手術(shù)期管理;9.入、出院(轉(zhuǎn)科)管理;10.健康教育管理;11.各種管道管理,如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等;12.手衛(wèi)生管理;13.抗菌藥品應(yīng)用管理;14.多重耐藥菌管理;15.輸血與藥品不良反應(yīng)管理;16.有創(chuàng)診療操作管理;1

11、7.新開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)管理 三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第22頁(yè)1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細(xì)菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿?。倲?shù)E10-E14)、糖尿病長(zhǎng)久并發(fā)癥(腎臟、眼睛、神經(jīng)等)、糖尿病短期并發(fā)癥(酮癥、高滲透壓、昏迷)、糖尿病截肢、糖尿病無(wú)并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥(成人)15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析:平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內(nèi)再住院例

12、數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、15日內(nèi)再住院率4、重點(diǎn)疾病三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第23頁(yè)(一)1 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3 胰腺切除手術(shù)4 食管手術(shù)5 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)7 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)8 顱、腦手術(shù)9 子宮切除術(shù)10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術(shù)13 肺切除術(shù)14 胃切除術(shù)15 直腸切除術(shù)16 腎與前列腺切除術(shù)17 血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(二)惡性腫瘤手術(shù):1甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2喉癌聯(lián)合根治術(shù)3全肺切除術(shù)4肺葉切除術(shù)5胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6食管個(gè)別切除、食管胃弓上吻合術(shù)7食管個(gè)別切除、食管胃弓下吻合術(shù)8胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9胃近端切除術(shù)10全胃切除術(shù)1

13、1肝葉切除術(shù)12左半結(jié)腸切除術(shù)13右半結(jié)腸切除術(shù)14直腸前切除術(shù)15腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16惠普爾氏術(shù)17乳腺癌改良根治術(shù)及其它18乳腺癌保留乳房術(shù)19腎癌根治術(shù)20前列腺癌根治術(shù)21根治性膀胱切除術(shù)22雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)23全子宮切除術(shù)24盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點(diǎn):總例數(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院 日、平均住院費(fèi)用5、重點(diǎn)手術(shù)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第24頁(yè) 臨床科室迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第25頁(yè)迎評(píng)設(shè)計(jì)與規(guī)劃科主任是迎評(píng)工作重點(diǎn),但不是準(zhǔn)備工作重點(diǎn): 科主任必須在思想上高度重視,在工作中全力支持等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員是臨床科室迎評(píng)準(zhǔn)備工作重點(diǎn):等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員選擇要求主

14、治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強(qiáng)、 協(xié)調(diào)能力強(qiáng)、有貢獻(xiàn)精神醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)異評(píng)審聯(lián)絡(luò)員是迎評(píng)工作成功主要保障之一按照職能部門(mén)分解條款標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)醫(yī)院制度、 方案和流程要求,做好每日臨床工作,服務(wù)好每位病人: 等級(jí)評(píng)審就是日常工作,日常工作就是等級(jí)評(píng)審規(guī)劃好臨床科室文檔建立:有目錄(18個(gè))、有標(biāo)準(zhǔn)、有樣板臨床科室迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第26頁(yè)評(píng)審教授最?lèi)?ài)關(guān)注臨床科室住院病人多科室住院病人重、時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高科室外科科室、麻醉科、手術(shù)室特殊技術(shù)科室:移植、介入、腔鏡、關(guān)節(jié)置換急診科、ICU教授熟悉專(zhuān)業(yè)科室favorite臨床科室迎評(píng)策略三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第27頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)建立文檔和臺(tái)賬 醫(yī)院制度、

15、流程 科室制度、流程 重點(diǎn)工作活動(dòng)材料(醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥品、臨床路徑等) 重點(diǎn)技術(shù)臺(tái)賬(器官移植、介入等)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、交接班統(tǒng)計(jì)等日常文本知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程規(guī)范診療指南、操作規(guī)范及替換治療方案做好醫(yī)患溝通、病情通知、術(shù)前談話(huà)檢驗(yàn)督導(dǎo)、連續(xù)改進(jìn)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第28頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)統(tǒng)一建立科室工作統(tǒng)計(jì)本 為做好迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備工作,醫(yī)院要求各臨床科室建立工作統(tǒng)計(jì)本,并將模板科室網(wǎng)絡(luò)公告,要求各臨床醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí),從而規(guī)范文檔統(tǒng)計(jì)。 三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第29頁(yè)18個(gè)工作統(tǒng)計(jì)本1. 科室質(zhì)量與安全管理小組工作統(tǒng)計(jì)本【普外科】2. 抗菌藥品應(yīng)用管理工作統(tǒng)計(jì)本【呼吸內(nèi)科】3. 業(yè)

16、務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本【內(nèi)分泌科】4. 疑難、危重病例討論統(tǒng)計(jì)本【ICU】5. 死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本【神經(jīng)內(nèi)科】6. 醫(yī)師交接班統(tǒng)計(jì)本【消化內(nèi)科】7. 醫(yī)療糾紛(預(yù)警)登記本【婦產(chǎn)科】8. 非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)本【心外科】9. 出院病人隨訪(fǎng)登記本【腎臟內(nèi)科】10. “危急值”接收登記本【急診科】11.科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本【口腔科】12.院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診統(tǒng)計(jì)本【肛腸外科】13.單病種質(zhì)量控制管理統(tǒng)計(jì)本【神經(jīng)內(nèi)科】14. 臨床路徑管理統(tǒng)計(jì)本【神經(jīng)內(nèi)科】15.新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展情況登記本【神經(jīng)外科】16.醫(yī)院感染管理統(tǒng)計(jì)本【感染肝病科】17.患者健康教育統(tǒng)計(jì)本【內(nèi)分泌科】18.毒麻精管理統(tǒng)計(jì)本【麻醉科】 三甲

17、醫(yī)院迎評(píng)解讀第30頁(yè)科室質(zhì)量與安全管理小組要有工作計(jì)劃科室質(zhì)量與安全管理小組每個(gè)月要有專(zhuān)題活動(dòng)統(tǒng)計(jì)(格式:日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、專(zhuān)題檢驗(yàn)內(nèi)容(詳細(xì)到被檢驗(yàn)者)、檢驗(yàn)事項(xiàng)分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改辦法,表達(dá)連續(xù)改進(jìn)。),能夠應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)(依據(jù)本科室需要)定時(shí)分析評(píng)定,能夠表達(dá)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)包含:病案質(zhì)量、處方追蹤、超出30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術(shù)質(zhì)量與安全管理等關(guān)注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點(diǎn):抗菌藥品、介入技術(shù)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第31頁(yè) 科室建立18個(gè)工作統(tǒng)計(jì)本應(yīng)該注意問(wèn)題內(nèi)容盡可能手寫(xiě),增加材料可信度確需打印,禁止科室間粘貼,科室內(nèi)容重復(fù)粘貼參加人員手寫(xiě)署名表達(dá)成效應(yīng)該有曲

18、線(xiàn)改變圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門(mén)監(jiān)管材料、反饋結(jié)果,注意和監(jiān)管部門(mén)材料真實(shí)對(duì)接科室依據(jù)個(gè)人能力和水平對(duì)統(tǒng)計(jì)本進(jìn)行任務(wù)分工科主任和聯(lián)絡(luò)員要定時(shí)檢驗(yàn)、指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)要真實(shí)可靠(防止暴露問(wèn)題)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第32頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、交接班統(tǒng)計(jì)等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過(guò)程直接表達(dá) 醫(yī)療管理工作著力點(diǎn) 評(píng)審教授追蹤檢驗(yàn)首要資料與線(xiàn)索(歸檔、運(yùn)行病例)普遍問(wèn)題:病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高,對(duì)病歷主要性認(rèn)識(shí)不到位,職能部門(mén)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷全覆蓋監(jiān)管,病案首頁(yè)信息不全方面,電子病歷未實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)控等原因。 三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第33頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn) 知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程實(shí)施

19、每日固定時(shí)間學(xué)習(xí)制度:要求各部門(mén)、科室天天晚上6點(diǎn)至7點(diǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)制度,職能部門(mén)責(zé)任人負(fù)責(zé)對(duì)所聯(lián)絡(luò)科室學(xué)習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格考試制度,確保100%知曉率:實(shí)施閉卷考試,75分為及格線(xiàn),考評(píng)不及格人員,給予一次補(bǔ)考機(jī)會(huì),兩次不及格人員取消其年底評(píng)優(yōu)資格,扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金,臨床醫(yī)技科室人員同時(shí)取消一次職稱(chēng)晉升機(jī)會(huì)。三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第34頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程嚴(yán)格落實(shí)制度與流程關(guān)鍵點(diǎn)值班制度:知曉二線(xiàn)、三線(xiàn)人員,替換方法交接班制度:交接哪些病人,交接詳細(xì)內(nèi)容知情通知制度:哪些是要有病人或家眷簽字通知書(shū),是否通知充分,是否有授權(quán)委托,簽字人是否符合要求危急值制度:是否按要求登記,處

20、置是否有醫(yī)囑,處置后是否有病程統(tǒng)計(jì) (處置成效、病情改變、再檢驗(yàn)結(jié)果)會(huì)診制度:是否按要求時(shí)限,會(huì)診人資質(zhì),會(huì)診內(nèi)容在病程表達(dá)不良事件上報(bào)制度:在職能部門(mén)統(tǒng)計(jì)不良事件,科室是否上報(bào) 三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第35頁(yè)規(guī)范診療指南和操作規(guī)范全部臨床專(zhuān)業(yè)均需具備科室要依據(jù)本專(zhuān)業(yè)權(quán)威診療指南和操作規(guī)范,制訂當(dāng)?shù)鼗改虾鸵?guī)范并裝訂成冊(cè)(病種、修訂時(shí)間等)科室要有修訂會(huì)議討論統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)查看有沒(méi)有指南和規(guī)范科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場(chǎng)查看操作是否符合指南和規(guī)范要求臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第36頁(yè) 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范(第一版) .1目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿

21、刺操作規(guī)范53、腹腔穿刺操作規(guī)范94、骨髓穿刺操作規(guī)范125、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范156、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范187、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作規(guī)范218、心臟電復(fù)律操作規(guī)范259、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范2810、氣管插管操作規(guī)范36三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第37頁(yè) 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范(第二版) .6目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿刺操作規(guī)范93、腹腔穿刺操作規(guī)范144、骨髓穿刺操作規(guī)范205、氣管切開(kāi)操作規(guī)范256、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范307、氣管插管操作規(guī)范658、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范739、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范7610、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作規(guī)范79三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第38頁(yè)規(guī)范替換治療方案 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),參

22、考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)公布模板,醫(yī)院下發(fā)要求督促并指導(dǎo)科室制訂新版知情同意書(shū)。新知情同意書(shū)要表達(dá):1、對(duì)本種疾病治療當(dāng)前可采取幾個(gè)治療方法2、每一個(gè)治療方法有效性及存在風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明3、針對(duì)此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生突發(fā) 情況、應(yīng)對(duì)辦法說(shuō)明4、患者或家眷對(duì)方案選擇5、包括其它專(zhuān)業(yè)治療方案,對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)說(shuō)明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行通知注意細(xì)節(jié):醫(yī)患雙方簽字時(shí)間、委托人簽字、紙張正反打印問(wèn)題、術(shù)前討論和知情同意書(shū)時(shí)間銜接問(wèn)題、手術(shù)主刀簽字問(wèn)題等等。三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第39頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)做好醫(yī)患溝通、病情通知、術(shù)前談話(huà) 病人訪(fǎng)談是必須內(nèi)容 問(wèn)詢(xún)病人或家眷對(duì)病情了解是必問(wèn)內(nèi)容

23、 問(wèn)詢(xún)病人或家眷對(duì)主管醫(yī)師、主管護(hù)士知曉 術(shù)前知情通知是主要問(wèn)詢(xún)內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后病人或家眷應(yīng)知曉注意事項(xiàng) 病危、病重、珍貴藥品、高值耗材、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)等知情通知 重點(diǎn)工作開(kāi)展通知執(zhí)行(臨床路徑病人通知單) 新技術(shù)應(yīng)用知情通知三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第40頁(yè)臨床科室迎評(píng)工作關(guān)鍵點(diǎn)檢驗(yàn)督導(dǎo)、連續(xù)改進(jìn)科室自查追蹤檢驗(yàn) 舉例:一住院10天進(jìn)展性腦梗死危重老年患者,伴高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、水電 解質(zhì)紊亂 追蹤:以病歷為依據(jù)和線(xiàn)索 查房制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 交接班制度 會(huì)診制度 疑難危重病人討論制度 危急值制度 抗菌藥品應(yīng)用及院感防控 溝通與知情通知 臨床路徑管理 護(hù)理管理醫(yī)院檢驗(yàn),主動(dòng)落實(shí)整改辦法,杜絕相同問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn),表達(dá)連續(xù)改進(jìn) 檢 查三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第41頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)幾點(diǎn)注意事項(xiàng)三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第42頁(yè) 迎評(píng)現(xiàn)場(chǎng)等級(jí)評(píng)審分組醫(yī)技質(zhì)量與安全管理組共五組分組情況綜合管理組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)院內(nèi)感染管理組護(hù)理質(zhì)量與安全管理組信息組第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務(wù) 第三章患者安全第六章醫(yī)院管理第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六第四章 第二十 、二十二節(jié)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第七章三甲醫(yī)院迎評(píng)解讀第43頁(yè)等級(jí)評(píng)審流程評(píng)

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