三甲醫(yī)院迎評解讀

1、三甲醫(yī)院迎評解讀三甲醫(yī)院迎評解讀第1頁5年7月16日，我舉行等級評審動員大會，以 10-15天為一個時間節(jié)點(diǎn)，制訂沖刺階段迎評工作日程年4月，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）公布，全方面解讀標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)和落實(shí)年11月5日，評審前最終一次動員布署；10日11日，我院接收試評83年8月，參考衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）制訂迎評工作方案，明確獎懲方法年9月1日，邀請3位負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)教授對我院進(jìn)行指導(dǎo)檢驗，認(rèn)清了差距年9月5日，對教授發(fā)覺問題進(jìn)行反饋，兌現(xiàn)獎懲辦法，再次動員布署年9月至11月，沖刺階段。重復(fù)檢驗、整改、提升4512667年，成立評審辦公室等級評審迎評過程三甲醫(yī)院迎評解讀第2頁監(jiān)督檢驗整改

2、提升系統(tǒng)分析、連續(xù)改進(jìn)制訂方案申請評審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多達(dá)5輪） 領(lǐng)導(dǎo)決心 全員參加 關(guān)鍵團(tuán)體 協(xié)作改進(jìn)基礎(chǔ)條件關(guān)鍵點(diǎn)?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD等級評審迎評過程三甲醫(yī)院迎評解讀第3頁評審參觀年11月12日經(jīng)過“新三甲”評審截止年12月6日，共計接待17個省、市、自治區(qū)（包含山東?。?54家醫(yī)院（240余家），累計2700余人次。其中省外56家醫(yī)院（53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院）。承接山東省醫(yī)院評審培訓(xùn)班一次，參會醫(yī)院47家，培訓(xùn) 209人；承接山東省神經(jīng)內(nèi)科等級評審培訓(xùn)班一次，參會醫(yī)院40家，培訓(xùn)120余人。三甲醫(yī)院迎評解讀第4頁參觀交流醫(yī)院分布三甲醫(yī)院迎評解讀第5頁“新三甲” 等級評審特點(diǎn)與關(guān)

3、鍵點(diǎn)？1首先從何處開始著手準(zhǔn)備等級評審？2怎樣現(xiàn)場迎接等級評審？4您最關(guān)心問題怎樣又快又好地完成評審準(zhǔn)備？3三甲醫(yī)院迎評解讀第6頁評價標(biāo)準(zhǔn)突出“以質(zhì)量為關(guān)鍵”。即使評價主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，但“質(zhì)量”依然是關(guān)鍵。評審標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、功效等多維度評價醫(yī)療質(zhì)量，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量多元化特點(diǎn)。醫(yī)院評審所包括內(nèi)容涵蓋了病人實(shí)際治療與護(hù)理整個過程，并以追蹤回顧性方式來評價關(guān)鍵性醫(yī)療服務(wù)程序，確保在全部醫(yī)療服務(wù)步驟上都需符合患者安全標(biāo)準(zhǔn)。 全方面、系統(tǒng)化管理。評審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵價值觀是“以病人為中心”。尊重患者監(jiān)督權(quán)、參加權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者權(quán)益，力爭引導(dǎo)醫(yī)院提供令患者愈加滿意醫(yī)療服務(wù)

4、。評審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)建立連續(xù)改進(jìn)機(jī)制，將過程與結(jié)果評價相結(jié)合。以構(gòu)建醫(yī)院各方面評審內(nèi)容連續(xù)改進(jìn)機(jī)制為特點(diǎn)，即評審重點(diǎn)不在于一些指標(biāo)是否到達(dá)，而是不停發(fā)覺問題、處理問題連續(xù)改進(jìn)機(jī)制是否建立，防止僅由評審行為本身引發(fā)短暫質(zhì)量提升現(xiàn)象。是一個動態(tài)評價。四大特點(diǎn) 新三甲評審四大特點(diǎn)三甲醫(yī)院迎評解讀第7頁 職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第8頁設(shè)計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門了解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢驗要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)臨床教授現(xiàn)場追蹤發(fā)覺問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)，確保逐一條款落實(shí)醫(yī)院階段性大檢驗

5、與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：日日檢驗、事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不停督導(dǎo)，文檔材料表達(dá)連續(xù)改進(jìn)對照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，確保100%知曉職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第9頁“謀事在人”：重點(diǎn)部門必須確保人力充分，自年7月至11月評審結(jié)束，醫(yī)務(wù)部基礎(chǔ)保持天天20人在工作?！俺墒略谔臁保褐攸c(diǎn)部門人員天天工作時間到晚上八至九點(diǎn)，僅國慶節(jié)放假四天，確保一天任務(wù)在當(dāng)日完成。 “天天做成事，事成在天天”職能部門迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第10頁首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程大個別“C”要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論對應(yīng)委員會討論完善3審定院長辦公會審議經(jīng)過4公告正式發(fā)文、全院知曉修訂完善

6、了400余項醫(yī)院管理制度和380余項醫(yī)院崗位職責(zé)明確了28個職能部門166個崗位職責(zé)，明確了125項工作流程三甲醫(yī)院迎評解讀第11頁建立文檔與督導(dǎo)檢驗齊頭并進(jìn)到達(dá)“B”要求 檢驗督導(dǎo)痕跡 落實(shí)整改辦法 監(jiān)管文檔資料評審條款“B”要求職能部門建立大量監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢驗中務(wù)必留有工作痕跡定時對檢驗內(nèi)容進(jìn)行評定分析，制訂整改辦法三甲醫(yī)院迎評解讀第12頁抽選臨床教授全脫產(chǎn)質(zhì)量檢驗：抽選6名臨床教授，配置6名聯(lián)絡(luò)員，由職能部門培訓(xùn)后，對照標(biāo)準(zhǔn)對全院全部臨床醫(yī)技科室進(jìn)行全方面檢驗，每個檢驗組天天檢驗時間不少于4個小時，檢驗時，除手術(shù)、門診情況外，科室正主任、護(hù)士長、科室質(zhì)量管理員必須全程陪同。整個迎評

7、期間用28天時間對臨床科室進(jìn)行了三輪全覆蓋檢驗。護(hù)理部成立護(hù)理專業(yè)檢驗組，負(fù)責(zé)對全院護(hù)理工作檢驗。領(lǐng)導(dǎo)小組天天聽取教授組反饋意見，要求職能部門當(dāng)日拿出改進(jìn)辦法和指導(dǎo)意見，當(dāng)日統(tǒng)一以紙質(zhì)形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，責(zé)任人簽收后科內(nèi)存檔，并及時按照要求整改落實(shí)。建立文檔與督導(dǎo)檢驗齊頭并進(jìn)到達(dá)“B”要求三甲醫(yī)院迎評解讀第13頁抓好落實(shí)，不停督導(dǎo)，連續(xù)改進(jìn)到達(dá)“A”要求PLANDOCHECKACTION5、對策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人，實(shí)施方法步驟 6、檢驗效果7、總結(jié)經(jīng)驗并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算4、辦法計劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)實(shí)狀況找問題三甲醫(yī)院迎評解讀第14頁標(biāo)準(zhǔn)要求利用質(zhì)量管理工具不停改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

8、了解、接收能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動量，主動性差宣傳不到位監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺點(diǎn)入徑標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員患者及家眷臨床路徑管理患者入徑率低改進(jìn)辦法改進(jìn)路徑記錄表加強(qiáng)宣傳教育，提升思想認(rèn)識 實(shí)施分支路徑，提升醫(yī)師對入徑標(biāo)準(zhǔn)把握準(zhǔn)確性逐步實(shí)施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負(fù)擔(dān)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，實(shí)施路徑通知單 實(shí)施獎罰機(jī)制，對開展很好科室獎勵、較差科室扣獎金臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者百分比由2.2%升高至30%當(dāng)前：205個病種、316個路徑、151個分支路徑項目名稱：提升臨床路徑管理實(shí)施過程中患者入徑率三甲醫(yī)院迎評解讀第15頁三甲醫(yī)院迎評解讀第16頁三甲醫(yī)院迎評解讀第17頁重

9、點(diǎn)梳理規(guī)范內(nèi)容：醫(yī)院技術(shù)、高風(fēng)險操作目錄：一類醫(yī)療技術(shù)3102項 二類醫(yī)療技術(shù)7項 三類醫(yī)療技術(shù)11項 高風(fēng)險操作技術(shù)16項規(guī)范診療指南和操作規(guī)范對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范替換治療方案對照標(biāo)準(zhǔn)印制搶救手冊對照標(biāo)準(zhǔn)和條款要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容三甲醫(yī)院迎評解讀第18頁職能部門迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容：重點(diǎn)工作 重點(diǎn)科室 重點(diǎn)步驟 重點(diǎn)疾病 重點(diǎn)手術(shù)三甲醫(yī)院迎評解讀第19頁單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥品管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理1、重點(diǎn)工作（50項）三甲醫(yī)院迎評解讀第20頁2、重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗科 ICU 血液凈化 介入科

10、 營養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 三甲醫(yī)院迎評解讀第21頁3、重點(diǎn)步驟1.急診綠色通道管理；2.急危重癥患者管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標(biāo)本采集以及臨床危急值匯報登記管理；5.影像檢驗中患者安全和隱私防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)；7.患者安全目標(biāo)管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥品應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥品不良反應(yīng)管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；1

11、7.新開展業(yè)務(wù)技術(shù)管理 三甲醫(yī)院迎評解讀第22頁1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細(xì)菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿?。倲?shù)E10-E14）、糖尿病長久并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)等）、糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥、高滲透壓、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓病（成人）16、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內(nèi)再住院例

12、數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、15日內(nèi)再住院率4、重點(diǎn)疾病三甲醫(yī)院迎評解讀第23頁（一）1 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3 胰腺切除手術(shù)4 食管手術(shù)5 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6 冠狀動脈旁路移植手術(shù)7 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8 顱、腦手術(shù)9 子宮切除術(shù)10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術(shù)13 肺切除術(shù)14 胃切除術(shù)15 直腸切除術(shù)16 腎與前列腺切除術(shù)17 血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（二）惡性腫瘤手術(shù)：1甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2喉癌聯(lián)合根治術(shù)3全肺切除術(shù)4肺葉切除術(shù)5胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6食管個別切除、食管胃弓上吻合術(shù)7食管個別切除、食管胃弓下吻合術(shù)8胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9胃近端切除術(shù)10全胃切除術(shù)1

13、1肝葉切除術(shù)12左半結(jié)腸切除術(shù)13右半結(jié)腸切除術(shù)14直腸前切除術(shù)15腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16惠普爾氏術(shù)17乳腺癌改良根治術(shù)及其它18乳腺癌保留乳房術(shù)19腎癌根治術(shù)20前列腺癌根治術(shù)21根治性膀胱切除術(shù)22雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)23全子宮切除術(shù)24盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點(diǎn)：總例數(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院 日、平均住院費(fèi)用5、重點(diǎn)手術(shù)三甲醫(yī)院迎評解讀第24頁 臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第25頁迎評設(shè)計與規(guī)劃科主任是迎評工作重點(diǎn)，但不是準(zhǔn)備工作重點(diǎn)： 科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持等級評審聯(lián)絡(luò)員是臨床科室迎評準(zhǔn)備工作重點(diǎn):等級評審聯(lián)絡(luò)員選擇要求主

14、治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強(qiáng)、 協(xié)調(diào)能力強(qiáng)、有貢獻(xiàn)精神醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)異評審聯(lián)絡(luò)員是迎評工作成功主要保障之一按照職能部門分解條款標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作，服務(wù)好每位病人： 等級評審就是日常工作，日常工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔建立：有目錄（18個）、有標(biāo)準(zhǔn)、有樣板臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第26頁評審教授最愛關(guān)注臨床科室住院病人多科室住院病人重、時間長、死亡率高科室外科科室、麻醉科、手術(shù)室特殊技術(shù)科室：移植、介入、腔鏡、關(guān)節(jié)置換急診科、ICU教授熟悉專業(yè)科室favorite臨床科室迎評策略三甲醫(yī)院迎評解讀第27頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)建立文檔和臺賬 醫(yī)院制度、

15、流程 科室制度、流程 重點(diǎn)工作活動材料（醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥品、臨床路徑等） 重點(diǎn)技術(shù)臺賬（器官移植、介入等）規(guī)范書寫病歷、交接班統(tǒng)計等日常文本知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程規(guī)范診療指南、操作規(guī)范及替換治療方案做好醫(yī)患溝通、病情通知、術(shù)前談話檢驗督導(dǎo)、連續(xù)改進(jìn)三甲醫(yī)院迎評解讀第28頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)統(tǒng)一建立科室工作統(tǒng)計本 為做好迎接醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作統(tǒng)計本，并將模板科室網(wǎng)絡(luò)公告，要求各臨床醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔統(tǒng)計。 三甲醫(yī)院迎評解讀第29頁18個工作統(tǒng)計本1. 科室質(zhì)量與安全管理小組工作統(tǒng)計本【普外科】2. 抗菌藥品應(yīng)用管理工作統(tǒng)計本【呼吸內(nèi)科】3. 業(yè)

16、務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)統(tǒng)計本【內(nèi)分泌科】4. 疑難、危重病例討論統(tǒng)計本【ICU】5. 死亡病例討論統(tǒng)計本【神經(jīng)內(nèi)科】6. 醫(yī)師交接班統(tǒng)計本【消化內(nèi)科】7. 醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本【婦產(chǎn)科】8. 非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計本【心外科】9. 出院病人隨訪登記本【腎臟內(nèi)科】10. “危急值”接收登記本【急診科】11.科務(wù)會統(tǒng)計本【口腔科】12.院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診統(tǒng)計本【肛腸外科】13.單病種質(zhì)量控制管理統(tǒng)計本【神經(jīng)內(nèi)科】14. 臨床路徑管理統(tǒng)計本【神經(jīng)內(nèi)科】15.新技術(shù)和新項目開展情況登記本【神經(jīng)外科】16.醫(yī)院感染管理統(tǒng)計本【感染肝病科】17.患者健康教育統(tǒng)計本【內(nèi)分泌科】18.毒麻精管理統(tǒng)計本【麻醉科】 三甲

17、醫(yī)院迎評解讀第30頁科室質(zhì)量與安全管理小組要有工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組每個月要有專題活動統(tǒng)計（格式：日期、時間、地點(diǎn)、參加人員、專題檢驗內(nèi)容（詳細(xì)到被檢驗者）、檢驗事項分析、評價、反饋、整改辦法，表達(dá)連續(xù)改進(jìn)。），能夠應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（依據(jù)本科室需要）定時分析評定，能夠表達(dá)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)包含：病案質(zhì)量、處方追蹤、超出30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術(shù)質(zhì)量與安全管理等關(guān)注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點(diǎn)：抗菌藥品、介入技術(shù)三甲醫(yī)院迎評解讀第31頁 科室建立18個工作統(tǒng)計本應(yīng)該注意問題內(nèi)容盡可能手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內(nèi)容重復(fù)粘貼參加人員手寫署名表達(dá)成效應(yīng)該有曲

18、線改變圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門監(jiān)管材料、反饋結(jié)果，注意和監(jiān)管部門材料真實(shí)對接科室依據(jù)個人能力和水平對統(tǒng)計本進(jìn)行任務(wù)分工科主任和聯(lián)絡(luò)員要定時檢驗、指導(dǎo)統(tǒng)計要真實(shí)可靠（防止暴露問題）三甲醫(yī)院迎評解讀第32頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范書寫病歷、交接班統(tǒng)計等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程直接表達(dá) 醫(yī)療管理工作著力點(diǎn) 評審教授追蹤檢驗首要資料與線索（歸檔、運(yùn)行病例）普遍問題：病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，對病歷主要性認(rèn)識不到位，職能部門不能實(shí)現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全方面，電子病歷未實(shí)現(xiàn)動態(tài)質(zhì)控等原因。 三甲醫(yī)院迎評解讀第33頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn) 知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程實(shí)施

19、每日固定時間學(xué)習(xí)制度：要求各部門、科室天天晚上6點(diǎn)至7點(diǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)制度，職能部門責(zé)任人負(fù)責(zé)對所聯(lián)絡(luò)科室學(xué)習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格考試制度，確保100%知曉率：實(shí)施閉卷考試，75分為及格線，考評不及格人員，給予一次補(bǔ)考機(jī)會，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當(dāng)月獎金，臨床醫(yī)技科室人員同時取消一次職稱晉升機(jī)會。三甲醫(yī)院迎評解讀第34頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程嚴(yán)格落實(shí)制度與流程關(guān)鍵點(diǎn)值班制度：知曉二線、三線人員，替換方法交接班制度：交接哪些病人，交接詳細(xì)內(nèi)容知情通知制度：哪些是要有病人或家眷簽字通知書，是否通知充分，是否有授權(quán)委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處

20、置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程統(tǒng)計 （處置成效、病情改變、再檢驗結(jié)果）會診制度：是否按要求時限，會診人資質(zhì)，會診內(nèi)容在病程表達(dá)不良事件上報制度：在職能部門統(tǒng)計不良事件，科室是否上報 三甲醫(yī)院迎評解讀第35頁規(guī)范診療指南和操作規(guī)范全部臨床專業(yè)均需具備科室要依據(jù)本專業(yè)權(quán)威診療指南和操作規(guī)范，制訂當(dāng)?shù)鼗改虾鸵?guī)范并裝訂成冊（病種、修訂時間等）科室要有修訂會議討論統(tǒng)計現(xiàn)場查看有沒有指南和規(guī)范科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場查看操作是否符合指南和規(guī)范要求臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)三甲醫(yī)院迎評解讀第36頁 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范（第一版） .1目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿

21、刺操作規(guī)范53、腹腔穿刺操作規(guī)范94、骨髓穿刺操作規(guī)范125、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范156、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范187、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作規(guī)范218、心臟電復(fù)律操作規(guī)范259、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范2810、氣管插管操作規(guī)范36三甲醫(yī)院迎評解讀第37頁 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范（第二版） .6目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范22、胸腔穿刺操作規(guī)范93、腹腔穿刺操作規(guī)范144、骨髓穿刺操作規(guī)范205、氣管切開操作規(guī)范256、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范307、氣管插管操作規(guī)范658、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范739、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范7610、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作規(guī)范79三甲醫(yī)院迎評解讀第38頁規(guī)范替換治療方案 對照標(biāo)準(zhǔn)，參

22、考中國醫(yī)師協(xié)會公布模板，醫(yī)院下發(fā)要求督促并指導(dǎo)科室制訂新版知情同意書。新知情同意書要表達(dá)：1、對本種疾病治療當(dāng)前可采取幾個治療方法2、每一個治療方法有效性及存在風(fēng)險說明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險及發(fā)生突發(fā) 情況、應(yīng)對辦法說明4、患者或家眷對方案選擇5、包括其它專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見說明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行通知注意細(xì)節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術(shù)前討論和知情同意書時間銜接問題、手術(shù)主刀簽字問題等等。三甲醫(yī)院迎評解讀第39頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)做好醫(yī)患溝通、病情通知、術(shù)前談話 病人訪談是必須內(nèi)容 問詢病人或家眷對病情了解是必問內(nèi)容

23、 問詢病人或家眷對主管醫(yī)師、主管護(hù)士知曉 術(shù)前知情通知是主要問詢內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后病人或家眷應(yīng)知曉注意事項 病危、病重、珍貴藥品、高值耗材、高風(fēng)險技術(shù)等知情通知 重點(diǎn)工作開展通知執(zhí)行（臨床路徑病人通知單） 新技術(shù)應(yīng)用知情通知三甲醫(yī)院迎評解讀第40頁臨床科室迎評工作關(guān)鍵點(diǎn)檢驗督導(dǎo)、連續(xù)改進(jìn)科室自查追蹤檢驗 舉例：一住院10天進(jìn)展性腦梗死危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、水電 解質(zhì)紊亂 追蹤：以病歷為依據(jù)和線索 查房制度、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 交接班制度 會診制度 疑難危重病人討論制度 危急值制度 抗菌藥品應(yīng)用及院感防控 溝通與知情通知 臨床路徑管理 護(hù)理管理醫(yī)院檢驗，主動落實(shí)整改辦法，杜絕相同問題重復(fù)出現(xiàn)，表達(dá)連續(xù)改進(jìn) 檢 查三甲醫(yī)院迎評解讀第41頁現(xiàn)場檢驗幾點(diǎn)注意事項三甲醫(yī)院迎評解讀第42頁 迎評現(xiàn)場等級評審分組醫(yī)技質(zhì)量與安全管理組共五組分組情況綜合管理組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)院內(nèi)感染管理組護(hù)理質(zhì)量與安全管理組信息組第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務(wù) 第三章患者安全第六章醫(yī)院管理第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六第四章 第二十 、二十二節(jié)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第七章三甲醫(yī)院迎評解讀第43頁等級評審流程評