copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣

1、copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第1頁2Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第2頁3Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第3頁4COPD防治AECOPD治療 氧療，支氣管舒張劑，糖皮質激素，抗生素，機械通氣，呼吸興奮劑及其它評定和監(jiān)測疾病降低危險原因穩(wěn)定時治療 GOLD copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第4頁COPD合并呼吸衰竭病理生理基礎COPD慢性炎性反

2、應累及全肺中央氣道(內徑2-4mm)杯狀細胞和鱗狀細胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功效障礙外周氣道 (內徑35次/分分泌物引流困難嚴重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25危及生命低氧血癥有顯著呼吸肌疲勞征象呼吸微弱或停頓嗜睡、意識改變其它嚴重并發(fā)癥copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第19頁20人工氣道選擇氣管切開：普通不采取氣管切開建立人工氣道 肺功效損害嚴重，重復發(fā)生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜氣管插管又需較長時間保留人工氣道 殘余肺功效有限，平時有顯著呼吸肌疲勞，或一定程度高碳酸血癥 呼吸道分泌物引流困難氣管插管患者經口氣管插管：預計機械通氣時間在12天內操作方便、快捷可采取較大內徑導管(普通8號

3、或8.5號)，有利于搶救和呼吸道分泌物引流經鼻氣管插管copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第20頁21通氣模式選擇取決于患者自主呼吸強弱無自主呼吸或自主呼吸較弱患者選擇AC模式自主呼吸能力較強患者可選擇自主性模式，最常見PSV模式介于二者之間可選擇SIMV模式，或SIMV+PSV模式copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第21頁22Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-CycledSet PC level Time Triggered, Pres

4、sure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第22頁23Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)Time-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第23頁24PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set P

5、C levelTime (sec)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous Breathcopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第24頁25 Pressure Support VentilationFlowPressureVolumeCLCLSet PS levelTime (sec)(L/min)(cm H2O)(ml)copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第25頁26PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathS

6、et PS levelSet PC levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycledcopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第26頁27PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS levelCPAP levelcopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第27頁28通氣參數調整和監(jiān)測通氣量：定容型呼吸機可直接調整，定壓型則經過通氣壓力間接調整通氣量大小應依據以下情況進行調整： (1)氣道阻塞情況：普通按體重

7、來計算1215 mlkg，呼吸頻率1216次min (2)肺過分充氣程度和順應性改變：多數COPD患者過分充氣程度較高，且伴有一定水平PEEPicopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第28頁29通氣參數調整和監(jiān)測MV時強調潮氣量位于PV曲線中間陡直段穩(wěn)定時患者順應性增加，陡直段較長發(fā)生呼吸衰竭后，F(xiàn)RC顯著增大，陡直段容積減小，甚至潮氣呼吸就超出PEEPi水平(造成順應性顯著下降)初始通氣時，應給予較小潮氣量，如610m1kg或較低支持壓力。如1015cmH2O為宜，RR可稍快；待患者適應后，伴隨過分充氣減輕逐步而改為深慢呼吸copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第29頁30基礎PaCO2水平通氣最終目標

8、不是使PaCO2正常，而是到達或靠近此次發(fā)病前水平強行使PaCO2恢復正常，將造成通氣量超出通氣需求，從而抑制自主呼吸能力，一旦停機將造成呼吸肌疲勞，PaCO2上升和呼吸性酸中毒；腦脊液酸中毒更顯著，呼吸驅動增強和呼吸困難，撤機困難和呼吸機依賴開始用小潮氣量或低壓力通氣，RR可略快，待患者逐步適應、肺過分充氣好轉后，增大潮氣量，改用深慢呼吸方式，防止出現(xiàn)堿中毒，使PaCO2達基礎水平或略高于基礎水平copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第30頁31pH水平依據pH是否在正常水平判斷通氣量是否適當一旦出現(xiàn)PaCO2快速下降和堿中毒，腦脊液堿中毒程度更嚴重，緩解速度也更遲緩在呼吸性酸中毒代償顯著，或合并

9、堿中毒患者，開始機械通氣時必須逐步增加通氣量，使PaCO2遲緩下降，pH維持在正常或略高于正常水平copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第31頁32I：E調慢RR和較長 I：E普通1：2.03.0呼氣時間過短，將造成呼氣不足和過分充氣加重copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第32頁33PEEP適當PEEP用于COPD是有效和安全COPD氣流阻塞主要是氣道陷閉所致，個別為氣道不可逆阻塞PEEP水平恰好抵消氣道陷閉，將不會增加肺組織過分充氣，經過反抗PEEPi和降低氣流阻力降低呼吸功，縮短同時時間，改進人機配合適當PEEP不超出PEEPi75，或氣道峰壓不升高普通68cmH20copd慢性阻塞性肺疾病機械通

10、氣第33頁34PEEP選擇直接測量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平選擇標準逐步提升PEEP水平，經過觀察機械通氣因變量改變，確定最正確PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺壓不變或略有降低，達一定水平后開始升高，則升高前PEEP為最正確PEEP在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達一定水平后潮氣量開始減小，則減小前PEEP 為最正確PEEPcopd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第34頁消除PEEPi方法控制性低通氣：在一定范圍內降低呼吸頻率和潮氣量，延長呼氣時間加用PEEP,約40以上，PaO260 mmHg，肺內分流可能在15以上過高Fi02輕易使PaCO2升高

11、,需要增加通氣量，通氣供給超出通氣需求，自主呼吸時致通氣量下降，呼吸困難加重，PaCO2升高，撤機困難高氧是一個“潛在”加重高碳酸血癥原因，危害性大，撤機前必須盡可能將FiO2降至最低水平copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第39頁40呼吸形式選擇COPD患者氣流阻力增加和死腔氣量加大。應采取較大VT、較慢RR呼吸方式在呼吸衰竭急性加重情況下，F(xiàn)RC多靠近P-V曲線UIP，初始通氣時VT必須減小。待氣流阻力降低FRC下降后再逐步增加VT或通氣壓力copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第40頁41高碳酸血癥糾正個別COPD患者已存在較長時間CO2潴留，機體已逐步適應高碳酸血癥狀態(tài)，并經過腎臟等調整來維持正

12、?；蚩拷H值使用較大通氣量，CO2快速排出，形成堿中毒，對機體造成嚴重影響必須使用適當VE，勿出現(xiàn)堿中毒PaCO2下降速度不宜過快；PaCO2絕對值下降到緩解期水平或較之略高即可基礎PaCO2水平較高者PaCO2無須也不應該降到正常生理范圍動脈血pH值較PaCO2絕對水平對于通氣量調整更主要copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第41頁42COPD患者鎮(zhèn)靜劑應用COPD患者比較輕易配合MV，多數情況下無需應用鎮(zhèn)靜劑呼吸肌處于不利力學位置，也有一定程度營養(yǎng)不良，應用鎮(zhèn)靜劑輕易造成呼吸機依賴和撤機困難一旦出現(xiàn)人機反抗，應主動查找原因，在不能明確原因時，可先給予手壓簡易呼吸器通氣，最終才考慮暫時應用

13、鎮(zhèn)靜劑copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第42頁機械通氣監(jiān)測氣道峰壓(35-40cmH2O)改變主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi影響平臺壓(30cmH2O)主要受胸肺彈性阻力和PEEPi影響機械通氣過程中出現(xiàn)氣道峰壓增加，提醒患者氣道阻力增加和(或)DPH加重出現(xiàn)平臺壓同時增高，則DPH加重是造成氣道壓增加主要原因43copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第43頁機械通氣監(jiān)測PEEPi主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回縮力下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等相關呼吸機流速-時間波形監(jiān)測示呼氣末流速未降為零患者出現(xiàn)吸氣負荷增大征象(如“三凹征”等 )、人機不協(xié)調難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋低血壓容量控制

14、通氣時峰壓和平臺壓升高44copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第44頁機械通氣監(jiān)測氣道阻力：經過氣道壓力改變得以反應影響 Raw原因較少，能更準確地用于判斷患者對治療反應，如用于對支氣管擴張劑療效判斷45copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第45頁46氣體交換功效判斷COPD患者肺組織順應性增加，換氣功效相對完善，使用MV比較輕易增加通氣量，改進CO2潴留和升高Pa02，而氣道壓不會很高若氣道壓過高，PaCO2下降和PaO2升高不滿意，需尤其注意是否合并氣胸、嚴重肺感染、肺水腫、氣道黏液栓塞和嚴重支氣管痙攣等情況copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第46頁機械通氣常見并發(fā)癥氣壓傷：肺間質氣腫、皮下氣腫、縱

15、隔氣腫、氣胸等氣壓傷發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎疾病有親密聯(lián)絡AECOPD氣壓傷風險顯著增加在確?；颊呋A通氣和氧合條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷發(fā)生研究顯示在對氣道壓和潮氣量進行限制后，COPD患者氣壓傷發(fā)生率可降至2.9%47copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第47頁機械通氣常見并發(fā)癥人機反抗：與患者本身病情改變、呼吸機、人工氣道故障相關。常見于通氣模式和參數設置不妥，包含PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等人機不協(xié)調深入加重DPH，出現(xiàn)低血壓、休克等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)人機不協(xié)調后，應確?；颊呋A通氣和氧合，主動查找原因并加以處理48copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第48頁49機械通氣撤

16、離原發(fā)病得到控制，通氣和換氣功效都有顯著改進考慮撤機MV時間較短，比如在35日內，普通停機較為簡單若施行MV時間較長，比如在10日以上，停機有一定困難，撤機前先應創(chuàng)造一定條件當原發(fā)病得到控制之后，通氣和換氣功效都有顯著改進則需考慮copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第49頁50撤機時機神經-呼吸肌功效和通氣功效測定： Pimax10 m1kg 靜息每分通氣量(MV)5 mlkg，肺活量15mlmin氣體交換指標：鼻導管吸氧 60mmHg，H7.30，PaCO2恢復到緩解期水平心率在100次min以下，停機后心率上升在20次min以下copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第50頁51撤機方法PSV方式應用

17、或改用SIMV方式間斷撤機MMV方式，T形管停機copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第51頁52撤機困難原因氣道痙攣和水腫、人工氣道或連接管內徑太小，或人工氣道內痰痂形成氣道內分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥MV時鎮(zhèn)靜劑給予過多營養(yǎng)問題，主要是低蛋白血癥和貧血電解質紊亂PaCO2低于患者穩(wěn)定時水平，抑制呼吸中樞較高氧濃度升高PaCO2水平，增大通氣負荷，可能表現(xiàn)為呼吸驅動適應于PaO2在6070mmHg水平而不適應于70100mmHg水平通氣時間較長(能夠是各種通氣模式)，尤其是SIMV “假性自主通氣”造成呼吸肌萎縮或呼吸機依賴存在“隱匿性”心功效不全，突然撤機輕易造成心功效不全突然“發(fā)生”合

18、并中樞性低通氣copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第52頁53監(jiān)護呼吸循環(huán)系統(tǒng)尿量氣體交換功效動脈血pH營養(yǎng)插管后患者應常規(guī)做床旁胸片和痰培養(yǎng)順應性測定copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第53頁54護理呼吸道濕化痰液引流口腔和導管護理氣囊管理患者鍛煉copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第54頁55“序貫”機械通氣初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定通氣和有效引流病情顯著改進，不能滿足拔管和撤機情況下，提前改用NIV，使呼吸道創(chuàng)傷快速恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第55頁56有創(chuàng)轉換為無創(chuàng)標準PIC window-“肺部感染控制窗”通氣時間：MV 26日后，進行T管停機觀察，停機失敗患者進行NIVMV時間縮短，院內感染發(fā)生率降低，生存率提升或不變copd慢性阻塞性肺疾病機械通氣第56頁57COPD患者常規(guī)拔管和撤機標準感染控制。普通情況好，生命體征穩(wěn)定。足夠咳痰能力。適當呼吸中樞功效。足夠呼吸肌力量和耐力。適當