1例慢性胰腺炎患者的病例討論

1、1例慢性胰腺炎患者的病例討論1例慢性胰腺炎患者的病例討論第1頁(yè)基礎(chǔ)情況性別：男 年紀(jì)：21歲身高：176cm 體重：67kgBMI：21.62Kg/m2主訴：上腹部疼痛不適2天入院日期：-08-071例慢性胰腺炎患者的病例討論第2頁(yè)現(xiàn)病史 患者于年8月5日無(wú)顯著誘因自覺上腹部疼痛不適，無(wú)其它部位放射痛，無(wú)發(fā)燒、寒戰(zhàn)，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)嘔血、黑便。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮慢性胰腺炎，給予患者抑酸及抗胰酶治療（詳細(xì)不詳），效果欠佳 今為深入診治來(lái)我院就診，門診以“慢性胰腺炎？”收入。自發(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲差，睡眠普通，大小便正常，體重?zé)o顯著改變1例慢性胰腺炎患者的病例討論第3頁(yè)流行病學(xué)史個(gè)人史婚育

2、史家族史病前3周否定類似患者接觸史，否定水痘病史，無(wú)輸血及血制品史生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)久外地居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)有害粉塵吸入史，無(wú)飲酒史，無(wú)吸煙史，無(wú)冶游史未婚未育父母均體健，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史流行病學(xué)史否定肝炎等傳染病史，自訴“胰腺炎發(fā)作史“2次，否定“高血壓”等病史，否定外傷史，否定手術(shù)史，否定輸血史，否定藥品、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳1例慢性胰腺炎患者的病例討論第4頁(yè)體格檢驗(yàn)TPRBP36.653次/分18次/分114/72mmHg 患者入院時(shí)生命體征 全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹，未見皮下出血點(diǎn)，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)肝掌，未見蜘蛛痣。

3、全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。腹部平坦，腹壁靜脈未見曲張，未見腸形及蠕動(dòng)波。腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊1例慢性胰腺炎患者的病例討論第5頁(yè)未見顯著異常淀粉酶541U/LTBIL24.4umol/LDBIL8.1mmol/LPA76.8%PT13.0sWBC8.28109/LLYM0.11N0.82血常規(guī)凝血功效肝功效胸片輔助檢驗(yàn)1例慢性胰腺炎患者的病例討論第6頁(yè)初步診療腹痛原因待查 慢性胰腺炎？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第7頁(yè)1復(fù)方氨基酸（20AA）50g i.v.gtt15%KCL 10ml 210%GS 500ml i.v.gtt12種復(fù)合維生素 1支復(fù)合輔酶 200IU胰島

4、素 6u15%KCL 10ml 310%GS 500ml i.v.gtt50%GS 60ml VC 2g胰島素 16u15%KCL 10ml 治療經(jīng)過（D1）初 始 治 療 藥 物1例慢性胰腺炎患者的病例討論第8頁(yè)40.9%氯化鈉注射液 48ml 連續(xù)靜脈泵入 4ml/h注射用生長(zhǎng)抑素 3mg50.9%氯化鈉注射液 100ml i.v.gtt注射用蘭索拉唑 30mg60.9%氯化鈉注射液 100ml i.v.gtt注射用頭孢美唑鈉 1g7羥乙基淀粉氯化鈉注射液15g i.v.gtt禁食、水1例慢性胰腺炎患者的病例討論第9頁(yè)治療經(jīng)過（D2）患者查體同前，訴上腹部不適較前減輕尿淀粉酶8411U/L

5、生化全項(xiàng)血淀粉酶258U/LTBIL23.7umol/LDBIL8.5mmol/LGlu9.5mmol/L1例慢性胰腺炎患者的病例討論第10頁(yè)治療經(jīng)過（D3-D6） 患者普通情況可，未訴顯著不適 查體：無(wú)發(fā)燒，神志清，精神好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛D6：半流質(zhì)飲食，停用營(yíng)養(yǎng)支持藥品1例慢性胰腺炎患者的病例討論第11頁(yè)治療經(jīng)過（D3-D6）1191256772血淀粉酶（U/L）心電圖示竇性心動(dòng)過緩B超示肝回聲增粗、膽囊壁毛糙 胰腺形態(tài)大小尚可，回聲尚均勻CT示1、肝臟未見顯著異常 2、脾稍大1例慢性胰腺炎患者的病例討論第12頁(yè)治療經(jīng)過（D7）血常規(guī)HGB151g/L

6、WBC4.32109/LN0.538PLT221109/L尿淀粉酶69U/L肝功效 TBIL24.7umol/L DBIL8.8mmol/L ALT29U/L AST45U/L GGT10U/L TBA16umol/L 淀粉酶60U/L檢驗(yàn)回報(bào)出院日期：-08-141例慢性胰腺炎患者的病例討論第13頁(yè)尿血1例慢性胰腺炎患者的病例討論第14頁(yè)1例慢性胰腺炎患者的病例討論第15頁(yè) 日期 藥品8.78.88.98.108.118.128.1320AA氨基酸15%KCl12種復(fù)合維生素復(fù)合輔酶50%GS維生素C生長(zhǎng)抑素蘭索拉唑頭孢美唑羥乙基淀粉NaCl主要治療藥品1例慢性胰腺炎患者的病例討論第16頁(yè)討

7、 論該患者慢性胰腺炎診療依據(jù)和臨床分型各是什么？8月8日匯報(bào)患者血糖9.5mmol/L，試分析其可能原因請(qǐng)?jiān)u價(jià)該患者抗生素使用合理性對(duì)于慢性胰腺炎患者應(yīng)進(jìn)行哪些出院教育？評(píng)價(jià)該患者初始治療方案合理性（支持治療、抑酶治療），對(duì)應(yīng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃有哪些？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第17頁(yè)1、該患者慢性胰腺炎診療依據(jù)和臨床分型各是什么？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第18頁(yè) 年慢性胰腺炎診治指南慢性胰腺炎主要診療依據(jù)為：（1）經(jīng)典臨床表現(xiàn)(重復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等)（2）影像學(xué)檢驗(yàn)提醒胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴(kuò)張等（3）病理學(xué)有特征性改變（4）有胰腺外分泌功效不全表現(xiàn) 具備（2）或（3）可確診

8、；具備（1）+（4）為擬診指南：（1）為基礎(chǔ)診療條件，（1）+（3）能夠確診，（1）+（2）能夠基礎(chǔ)確診，（1）+（4）為疑似病人1例慢性胰腺炎患者的病例討論第19頁(yè)該患者慢性胰腺炎診療依據(jù)主要有：病史：“胰腺炎發(fā)作史”2次體格檢驗(yàn)：上腹部壓痛試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血淀粉酶541U/L（20-88U/L） 尿淀粉酶8411U/L（42-321U/L）1例慢性胰腺炎患者的病例討論第20頁(yè)2、評(píng)價(jià)該患者抗生素使用合理性1例慢性胰腺炎患者的病例討論第21頁(yè) CP致病原因較多，且經(jīng)常是多原因作用結(jié)果。酗酒是主要原因之一，在兩方國(guó)家占60以上，在我國(guó)約占35。其它致病原因包含高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰

9、腺外傷或手術(shù)、本身免疫病、基因突變或缺失等。2030患者致病原因不明確。所以，引發(fā)胰腺炎最主要原因是非感染原因 急性發(fā)作期治療：治療標(biāo)準(zhǔn)同急性胰腺炎 急性胰腺炎診治指南：對(duì)于非膽源性胰腺炎不推薦預(yù)防使用抗生素，膽源性或伴有感染中重度胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素 1例慢性胰腺炎患者的病例討論第22頁(yè)胰腺炎嚴(yán)重程度Balthazar CT分級(jí)分為A-E級(jí)A級(jí)：胰腺及胰周脂肪顯示正常B級(jí)：胰腺不足或彌漫性增大（包含輪廓不清、密度不均、胰內(nèi)灶性積液、胰體不均勻強(qiáng)化，胰周無(wú)滲出等）C級(jí)：胰腺增大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層含糊、呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失D級(jí)：除上述表現(xiàn)外，有1個(gè)間隙積液E級(jí)：胰周有2

10、個(gè)或多個(gè)間隙積液，胰內(nèi)或胰周有氣泡出現(xiàn)，膿腫形成 A-C：輕癥；D、E：重癥ABX指南：輕癥胰腺炎無(wú)需抗生素預(yù)防治療，可造成耐藥及念珠菌感染1例慢性胰腺炎患者的病例討論第23頁(yè)胰腺感染致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌推薦方案： 碳青霉烯類 青霉素+一內(nèi)酰胺酶抑制劑 第三代頭孢菌素+抗厭氧菌 喹諾酮+抗厭氧菌 療程為714 d 頭孢美唑抗菌作用相當(dāng)于第二代頭孢菌素+抗厭氧菌，對(duì)陰性菌覆蓋有限 綜上，該患者抗感染治療方案不合理1例慢性胰腺炎患者的病例討論第24頁(yè)3、8月8日匯報(bào)患者血糖9.5mmol/L，試分析其可能原因1例慢性胰腺炎患者的病例討論第25頁(yè) 疾病方面1例慢性胰腺炎患者的病

11、例討論第26頁(yè)胰島內(nèi)主要含有4種細(xì)胞， A細(xì)胞分泌高血糖素，B細(xì)胞分泌胰島素， D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素， PP細(xì)胞分泌胰多肽。因?yàn)橐认僭谂咛r(shí)發(fā)生于前腸背基和腹基兩個(gè)別，背基演變?yōu)橐润w、胰尾和大個(gè)別胰頭，腹基演變?yōu)榭拷改c曲一個(gè)別胰頭由以上分布情況能夠了解到CP時(shí)受影響最大是B細(xì)胞，其次是A細(xì)胞，因?yàn)檠装Y發(fā)生在胰腺各部并不均勻，其破壞程度也不一致1例慢性胰腺炎患者的病例討論第27頁(yè) 普通CP只有局灶性小葉周圍纖維化，胰島結(jié)構(gòu)和分布無(wú)大改變。但在進(jìn)展性CP，腺泡實(shí)質(zhì)廣泛被結(jié)締組織所代替，胰島有數(shù)量顯著降低和質(zhì)量改變時(shí)才會(huì)發(fā)生DM。開始是胰島周圍纖維化，血供受損，回流障礙，胰島被“封閉”,此時(shí)內(nèi)分

12、泌細(xì)胞即使還未出現(xiàn)器質(zhì)性改變，但功效已受損，分泌顆粒降低，釋放至血循環(huán)激素量受到影響，造成患者血糖升高慢性胰腺炎與糖尿病.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17(4):204-2051例慢性胰腺炎患者的病例討論第28頁(yè) 藥品方面 患者入院后給予高能量液體輸入，共計(jì)葡萄糖130g 注射用生長(zhǎng)抑素對(duì)胰島素和胰高血糖素分泌也有抑制作用 所以，患者血糖升高尚不能除外藥品原因 1例慢性胰腺炎患者的病例討論第29頁(yè)4、評(píng)價(jià)該患者初始治療方案合理性（支持治療、抑酶治療），對(duì)應(yīng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃有哪些？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第30頁(yè)急性胰腺炎治療常規(guī)禁食臟器功效維護(hù) 早期液體復(fù)蘇 主要臟器功效支持抑制胰腺外分泌和胰

13、酶抑制劑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療1例慢性胰腺炎患者的病例討論第31頁(yè) 患者初始治療方案主要有以下兩個(gè)方面： 一、禁食、水 二、支持治療 三、抑制胰腺外分泌 1例慢性胰腺炎患者的病例討論第32頁(yè) 一、支持治療患者食欲差，入院后給予禁食、水，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于急性發(fā)作時(shí)高代謝高消耗狀態(tài)而言是十分主要基礎(chǔ)治療。普通需要均衡補(bǔ)充人體所需各種氨基酸、維生素和電解質(zhì)等給予50%葡萄糖注射液、12種復(fù)合維生素和復(fù)方氨基酸注射液20AA能夠滿足患者日常所需能量、各種維生素和氨基酸因?yàn)槿梭w對(duì)鉀代謝有“多吃多排，少吃少排，不吃也排”特點(diǎn)，所以給予患者氯化鉀注射液補(bǔ)充因禁食而可能造成血鉀降低，而且能夠防止因高濃

14、度葡萄糖攝入造成低血鉀 1例慢性胰腺炎患者的病例討論第33頁(yè)注射用復(fù)合輔酶含有各種生物活性物質(zhì)，都是人體內(nèi)乙?；磻?yīng)、氧化還原反應(yīng)、轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)和能量代謝主要酶輔酶，參加調(diào)控和確保機(jī)體代謝全過程順利進(jìn)行，維持或恢復(fù)細(xì)胞正常功效，能夠確保患者正常生理活動(dòng)大劑量維生素C抗氧化作用也能改進(jìn)患者疼痛癥狀給予羥乙基淀粉氯化鈉注射液擴(kuò)充血容量 疑問：患者僅為輕癥，血壓、肝腎功效均基礎(chǔ)正常、無(wú)嚴(yán)重感染指征，是否有擴(kuò)容必要？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第34頁(yè) 二、抑制胰腺外分泌慢性胰腺炎是各種病因引發(fā)胰腺組織和功效不可逆慢性炎癥性疾病，所以急性發(fā)病時(shí)抑制胰腺分泌和活性極為主要，主要藥品有生長(zhǎng)抑素及其類似物、加

15、貝酯、PPIs等，經(jīng)常需聯(lián)合使用該患者采取生長(zhǎng)抑素3mg 12h連續(xù)靜脈泵入方案 生長(zhǎng)抑素可降低胰腺內(nèi)分泌和外分泌，還可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌。同時(shí)蘭索拉唑?yàn)楸诩?xì)胞中質(zhì)子泵特異性抑制劑，經(jīng)過特異性靶向作用機(jī)制降低胃酸分泌，降低胃酸刺激，間接抑制胰腺分泌 綜上，患者初始治療方案基礎(chǔ)合理，羥乙基淀粉氯化鈉注射液選取不宜1例慢性胰腺炎患者的病例討論第35頁(yè)初始藥品治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃1、監(jiān)護(hù)患者消化道癥狀進(jìn)展和用藥后改進(jìn)情況，包含腹痛部位、程度；惡心、嘔吐等癥狀，生命體征等。完善三大常規(guī)檢驗(yàn)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂、血糖、血壓、凝血功效及心電圖、腹部B超、CT等檢驗(yàn)。關(guān)注患者血、尿淀粉酶改變2、關(guān)

16、注患者炎癥性指標(biāo)，以指導(dǎo)抗菌藥品使用1例慢性胰腺炎患者的病例討論第36頁(yè)3、關(guān)注患者用藥后有沒有顯著不良反應(yīng) 注意患者是否出現(xiàn)頭孢美唑主要不良反應(yīng)：包含ALT、AST升高、皮疹、惡心及嘔吐等 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)要控制滴速，以免出現(xiàn)靜脈刺激癥狀 極個(gè)別患者在使用含羥乙基淀粉藥品時(shí)，可能發(fā)生過敏樣反應(yīng)，初始10-20ml，應(yīng)遲緩輸入，并親密觀察病人，如發(fā)生不可耐受反應(yīng)，應(yīng)馬上停藥，并給予適當(dāng)治療處理，另外，給予羥乙基淀粉時(shí)，患者血淀粉酶濃度將升高，可能干擾胰腺炎診療，所以應(yīng)在給藥前測(cè)定血淀粉酶1例慢性胰腺炎患者的病例討論第37頁(yè)5、對(duì)于慢性胰腺炎患者應(yīng)進(jìn)行哪些出院教育？1例慢性胰腺炎患者的病例討論第38頁(yè)慢性胰腺炎是因?yàn)楦鞣N原因造成胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性慢性進(jìn)展性炎癥，造成胰腺組織和（或）胰腺功效不可逆損害臨床上表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作性或連續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病慢性胰腺炎發(fā)病原因受各種原因影響，常見原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石)，其它原因還有：創(chuàng)傷與手術(shù)，代謝障礙，營(yíng)養(yǎng)障礙，遺傳原因，內(nèi)分泌異常等慢性胰腺炎治療所追求目標(biāo)是：消除病因、控制癥狀、改進(jìn)胰腺功效、治