腦血管疾病的治療與預防

1、腦血管疾病的治療與預防腦血管疾病的治療與預防第1頁1953年3月5日，斯大林死于腦出血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲溫泉因突發(fā)腦溢血逝世1965年，丘吉爾因為屢次腦血栓，卒中后癲癇逝世腦血管疾病的治療與預防第2頁腦血管疾病的治療與預防第3頁一、概述腦血管疾?。╟erebral vascular diseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎上發(fā)生不足或彌漫性腦功效障礙。腦卒中（stroke）急性起病，因為腦局部血液循環(huán)障礙所造成神經(jīng)功效缺損綜合征，癥狀連續(xù)時間最少24 小時以上，包含腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic atta

2、ck，TIA）腦缺血癥狀連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，最多不超出24 小時，且無CT或MRI顯示結構性改變。腦血管疾病的治療與預防第4頁二、流行病學圖 美國人心腦血管疾病負擔（起源：中國醫(yī)學論壇報）腦血管疾病的治療與預防第5頁 我國城鎮(zhèn)腦卒中發(fā)病率和死亡率腦血管疾病的治療與預防第6頁預測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)（19902030）1%/年增加無改變2%/年降低 （摘自世界衛(wèi)生組織年文件）腦血管疾病的治療與預防第7頁年，全球卒中患病人數(shù)為3300萬，其中1690萬為首發(fā)卒中卒中僅次于心臟病，是全球第二位死因，卒中造成死亡率占全球總死亡率11.13%在美國，平均每4分鐘就會有一人因卒中死亡。每100個死亡者

3、中，就有19個是死于卒中。腦血管疾病的治療與預防第8頁中國腦卒中流行現(xiàn)實狀況 發(fā)病率:120180/10萬人口 每年新發(fā)病例:200萬 死亡率:80130/10萬人口 每年死亡病例:150萬 患病率:400700/10萬人口 全國腦卒中患者:600700萬腦血管疾病的治療與預防第9頁三、腦血管病特點 腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是當前人類死亡三大主要疾病之一，含有“四高”特點： 發(fā)病率高 死亡率高 致殘率高 復發(fā)率高腦血管疾病的治療與預防第10頁發(fā)病緩急病理性質四、腦血管疾病分類癥狀連續(xù)時間不一樣分類方法：短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中 缺血性卒中（腦血栓、腦栓塞） 出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜

4、下腔出血） 急性腦血管疾?。═IA、腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 慢性腦血管疾?。X動脈硬化癥、血管性癡呆）腦血管疾病的治療與預防第11頁五、腦血液循環(huán)腦血液供給 椎-基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)Willis環(huán)（前循環(huán)）供給眼部和大腦半球前 3/5個別血液（后循環(huán)）供給小腦、腦干和大腦半球后 2/5個別血液由雙側大腦前動脈、雙側頸內(nèi)動脈、雙側大腦后動脈、前交通動脈和雙側后交通動脈組成，前交通動脈使兩側大腦前動脈相互溝通，后交通動脈使頸內(nèi)動脈或大腦中動脈與大腦后動脈溝通。該環(huán)對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，尤其是兩側大腦半球血液供給有主要調整和代償作用。（Willis環(huán)）腦血

5、管疾病的治療與預防第12頁六、病因及發(fā)病機制血管壁病變 血液流變學和血液成份異常 心臟病和血流動力學異常高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化、動脈炎、先天性血管病、血管損傷高血壓、低血壓或血壓驟變、心臟功效障礙、傳導阻滯、風心病、房顫等其它：頸椎病、顱外栓子紅細胞增多癥、高脂血癥、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度；血小板降低性疾病、血友病、DIC等凝血機制異常腦血管疾病的治療與預防第13頁七、腦血管疾病含有各種危險原因肥胖高血脂缺乏運動動脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙腦血管疾病的治療與預防第14頁不可改變危險原因 1、性別 流行病學資料顯示，男性CVD發(fā)病率略高于女性，可能與男性吸

6、煙、飲酒等相關。 腦血管疾病的治療與預防第15頁2、年紀 CVD發(fā)病率、患病率和病死率隨年紀增加而增加。2/3CVD患者年紀在65歲以上。55歲以后，每增加10歲，CVD發(fā)病率增加1倍。 腦血管疾病的治療與預防第16頁3、家族傾向 有相當百分比 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否屬于遺傳 , 當前還未得到證實，但發(fā)覺家族傾向問題 ,與該家族中高血壓病、糖尿病和心臟病發(fā)病率高呈正相關。父母死于 CVD 發(fā)病率較正常對照組高 4倍。腦血管疾病的治療與預防第17頁4、社會經(jīng)濟地位、已經(jīng)有心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA ）病史、季節(jié)氣候改變等 即使這些原因是不可改變現(xiàn)實狀況 ，不過

7、能夠提醒大家加以注意和防范。 腦血管疾病的治療與預防第18頁可改變危險原因 高血壓 頸動脈狹窄 血脂異常 高半胱氨酸血癥 心臟病 缺乏合理運動 糖尿病 口服避孕藥 吸煙 膳食營養(yǎng)素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病腦血管疾病的治療與預防第19頁短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）腦血管疾病的治療與預防第20頁一、概述 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是由顱內(nèi)動脈病變致腦動脈一過性供血不足引發(fā)短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙，表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功效缺失癥狀和體征。 癥狀普通連續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)恢復

8、，最常不超出24小時，不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀，影像學檢驗（CT、MRI）無責任病灶，但可重復發(fā)作。腦血管疾病的治療與預防第21頁TIA是腦卒中，尤其是缺血性卒中最主要危險原因。我國TIA年人群患病率為180/10萬，男女比3:1，發(fā)病率隨年紀增加而增高。腦血管疾病的治療與預防第22頁腦動脈粥樣硬化或管腔狹窄 低血壓 或血壓波動病變血管血流降低粥樣硬化斑塊（頸或顱內(nèi)A，尤其A分叉處）其它微栓子（心內(nèi)附壁血栓）動脈閉塞顱內(nèi)動脈炎、無名動脈和鎖骨下動脈閉塞腦血管狹窄或痙攣血流動力學改變微栓塞顱內(nèi)外動脈粥樣硬化 管腔狹窄 腦供血不足腦A受壓或痙攣其它TIA二、病因與發(fā)病機制真紅、血小板增多 白血病、異

9、常蛋白血癥等淤積，血液高凝腦血管疾病的治療與預防第23頁三、臨床表現(xiàn)-臨床特點起病及進展情況：突發(fā)，短表現(xiàn)：局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙，無后遺癥，可重復普通1h恢復，最長F高危原因：HT、DM、AS、HC、CHD腦血管疾病的治療與預防第24頁四、臨床表現(xiàn)-不一樣動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)優(yōu)勢半球受累可有失語 對側單癱、偏癱、面癱，伴麻木 同側單眼黑蒙或失明， 對側癱瘓及感覺障礙 眩暈、惡心嘔吐、平衡失調跌倒發(fā)作（drop attack）短暫性全方面遺忘癥（transient global amnesia，TGA）對側同向性偏盲吞咽障礙、勾引不清、共濟失調、交叉性癱瘓腦血管疾病

10、的治療與預防第25頁五、試驗室及其它檢驗PET可見顱內(nèi)動狹窄MRADSA可見動脈狹窄、粥樣硬化等可明確顱內(nèi)外動脈狹窄程度其它：血常規(guī)、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可見片狀缺血區(qū)MRA：磁共振血管成像DSA：數(shù)字減影血管造影PET：正電子發(fā)射體層顯像TCD：經(jīng)顱多普勒腦血管疾病的治療與預防第26頁六、診療關鍵點主要依靠病史中老年人，突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征，并在24小時內(nèi)完全恢復者腦血管疾病的治療與預防第27頁 七、治療關鍵點 治療目標 消除病因，降低及預防復發(fā)，保護腦功效控制高血壓降低血脂和血糖治療心律失常改進心功效糾正血液成份異常預防頸部過分活動抗血小板聚集： 阿司匹林、氯吡格雷、

11、 雙嘧達莫、噻氯匹定抗凝： 肝素、低分子肝素、華法林鈣拮抗劑：尼莫地平中藥：川芎、丹參、紅花適應證： 頸動脈 狹窄70%方法： 動脈血管成形術（PTA）， 頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）藥品治療手術和介入治療病因治療腦血管疾病的治療與預防第28頁腦梗死（cerebral infarction，CI）腦血管疾病的治療與預防第29頁概述腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）指各種原因引發(fā)腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中60%80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。腦血管疾病的

12、治療與預防第30頁（一）腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）最常見，約占全部腦梗死60%腦血管疾病的治療與預防第31頁腦梗死顱內(nèi)外夾層動脈瘤、腦淀粉樣血管瘤真紅、血小板增多、DIC腦動脈硬化腦動脈炎一、病因腦血管疾病的治療與預防第32頁二、發(fā)病機制形成血腫狹窄血管閉塞壞死物質及脂質流出形成膽固醇栓子管腔閉塞血小板粘附、聚集管腔閉塞斑塊內(nèi)血管破裂斑塊脫落內(nèi)皮損傷斑塊破裂動脈粥樣硬化基礎心衰、心律失常、失水、血壓下降、血流遲緩等，均可促進血栓形成腦血管疾

13、病的治療與預防第33頁二、發(fā)病機制側枝循環(huán)代償取得血供神經(jīng)細胞存活并恢復功效缺血中心區(qū) ischemic core缺血半暗帶 ischemic penumbra3-4周腦組織萎縮膠質瘢痕中風囊好發(fā)于內(nèi)皮損傷處或渦流處，前循環(huán)80%，后循環(huán)20%，頸內(nèi)動脈大腦中動脈大腦后動脈大腦前動脈及椎-基底動脈腦組織缺血、水腫、壞死、軟化，中心壞死區(qū)逐步擴充 治療時間窗急性腦梗死病灶側枝循環(huán)無法代償再灌注時間窗：發(fā)病后3-4h內(nèi)，最多6h內(nèi)神經(jīng)細胞保護時間窗：發(fā)病數(shù)小時，甚至數(shù)日，神經(jīng)保護藥品腦血管疾病的治療與預防第34頁三、臨床表現(xiàn)-臨床特點高危人群：age，3H，AS起病及進展情況：靜，慢表現(xiàn)：前驅癥狀

14、，局灶定位癥狀，全腦癥狀與梗死部位、受損區(qū)側枝循環(huán)等相關發(fā)病10h或1-2d達峰肢體麻木、無力、TIA偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調頭痛、惡心、意識障礙腦血管疾病的治療與預防第35頁遲緩進展型進展型四、臨床表現(xiàn)-臨床分型完全型依據(jù)起病形式和病程分：早：6h達峰重：一側肢體完全癱瘓甚至昏迷判別腦出血48h內(nèi)逐步進展階梯式加重2周后逐步進展判別顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失24h1-3w完全恢復無后遺癥腦血管疾病的治療與預防第36頁五、試驗室及其它檢驗血常規(guī)、血糖、血脂、腎功效、凝血功效等頭顱CT： 最常見，24h后低密度灶MRI： 2h內(nèi)即可，可發(fā)覺腦干 小腦、小灶梗死血管造影

15、： DSA和MRA，血管病變評定顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、側枝循環(huán)建立程度，溶栓監(jiān)測影像學檢驗TCD血液檢驗腦血管疾病的治療與預防第37頁正常CT腦梗死后CT腦血管疾病的治療與預防第38頁六、診療關鍵點中老年動脈粥樣硬化高血壓、高血脂、高血糖靜息、睡眠前驅癥狀：TIA等偏癱、失語、感覺障礙等數(shù)小時或數(shù)日達峰多無意識障礙高危原因臨床表現(xiàn)起病輔助檢驗CT：低密度灶MRI應與腦栓塞與腦出血等判別！腦血管疾病的治療與預防第39頁七、治療關鍵點卒中病人應收入卒中單元治療標準：超早期、個體化和整體化急性期治療恢復期治療腦血管疾病的治療與預防第40頁1.急性期治療急性缺血性卒中（AIS）治療關鍵在于盡快開

16、通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。當前AIS早期血管開通治療方法主要是藥品治療（靜脈溶栓），但因為嚴格時間窗限制（35h），能夠從此項治療中獲益患者不到3%，90天病死率和致殘率高達21%和68%，治療效果并不令人滿意。 血管內(nèi)治療方法： 動脈內(nèi)溶栓 血管內(nèi)機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其它方法） 血管成形術 教授共識/急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療腦血管疾病的治療與預防第41頁1.急性期治療抗血小板聚集 未溶栓48h內(nèi)，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治療常見藥品包含肝素、低分子肝素和華法林腦保護治療 胞磷膽堿、尼莫地平、依達拉奉、腦蛋白水解物、亞低溫高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療 丹

17、參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等腦血管疾病的治療與預防第42頁1.急性期治療外科或介入治療 開顱降壓術，個別腦組織切除術, 腦室引流頸動脈內(nèi)膜切除術，血管成形術，血管內(nèi)支架置入術早期康復治療 良肢位擺放加強呼吸道管理和皮膚管理進行肢體被動或主動運動 腦血管疾病的治療與預防第43頁2. 恢復期治療進入恢復期后，病人患側肢體由遲緩性癱瘓逐步進入痙攣性癱瘓。 康復治療 物理療法、針灸言語訓練、認知訓練、吞咽功效訓練合理使用各種支具目標- 出現(xiàn)隨意運動- 恢復日常生活活動能力腦血管疾病的治療與預防第44頁八、預后急性期病死率約為10%，致殘率達50%；存活者中40%可復發(fā)，且復發(fā)次數(shù)越多，病死率

18、和致殘率越高。影響預后原因：神經(jīng)功效缺損嚴重程度、年紀、病因等。腦血管疾病的治療與預防第45頁（二）腦栓塞腦栓塞（cerebral embolism） 是指血液中各種栓子（如心臟附壁血栓、動脈粥樣硬化斑塊、脂肪、腫瘤細胞、空氣等）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，造成血管腔急性閉塞，引發(fā)對應供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征。 約占腦梗死15-20%。 我國患病率13/10萬，年發(fā)病率6/10萬。腦血管疾病的治療與預防第46頁一、病因與發(fā)病機制 心源性（最常見病因） 心房顫動：最常見 感染性心內(nèi)膜炎 心臟瓣膜病 心肌梗死 二尖瓣脫垂 非心源性 起源不明 動脈粥樣硬化斑塊脫落：主動脈

19、、頸動脈 脂肪栓塞：長骨骨折或手術后 空氣栓塞 癌栓塞 感染性栓塞 無法檢測依據(jù)栓子起源分三類：腦血管疾病的治療與預防第47頁一、病因及發(fā)病機制腦栓塞病理改變與腦血栓形成基礎相同動脈突然阻塞 易引發(fā)腦血管痙攣而加重腦組織缺血無充分時間建立側枝循環(huán) 病變范圍更大 缺血性腦組織壞死 出血性：最常見，30%-50% 混合性腦血管疾病的治療與預防第48頁二、臨床表現(xiàn) 起病及進展情況：動為主，超急偏癱、失語意識障礙：發(fā)生及程度取決于栓塞血管大小及梗死部位與面積 高危人群：風心病青壯年，CHD/AS+old發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘達峰表現(xiàn)：無前驅癥狀，局灶定位癥狀， 全腦癥狀房顫：第一心音心臟瓣膜?。弘s音肺栓塞：

20、氣急、發(fā)紺、胸痛、咯血腎栓塞：腰痛、血尿皮膚栓塞：瘀點、瘀斑重者突發(fā)昏迷、全身抽搐、腦疝致死原發(fā)病和腦外栓塞表現(xiàn)腦血管疾病的治療與預防第49頁三、試驗室及其它檢驗發(fā)病24-48h病變?yōu)榈兔芏扔埃鲅怨Ｋ揽梢姼呙芏扔氨M可能防止此檢驗病因不一樣表現(xiàn)不一樣：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：紅細胞心電圖、胸片、超聲心動圖；血常規(guī)、血培養(yǎng)等腦脊液其它頭顱CT腦血管疾病的治療與預防第50頁四、診療關鍵點風心病、房顫、動脈粥樣硬化、骨折急、快數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功效缺損高危原因臨床表現(xiàn)起病輔助檢驗CT：低密度灶MRI應與腦血栓形成與腦出血等判別！腦血管疾病的治療與預防第51

21、頁五、治療關鍵點包含腦栓塞和原發(fā)病治療 1. 腦栓塞治療： 與腦血栓形成相同，包含急性期綜合治療，恢復腦部血液循環(huán)，進行物理治療和康復治療等。 腦血管疾病的治療與預防第52頁腦栓塞治療：心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞Title頭低左側臥位，高壓氧治療用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氫鈉、脂溶劑等溶解脂肪易復發(fā)急性期臥床休息數(shù)周防止過分活動足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，防止擴散腦血管疾病的治療與預防第53頁腦栓塞治療：2. 原發(fā)病治療： 心臟瓣膜病：介入和手術 感染性心內(nèi)膜炎：抗生素 控制心律失常3. 抗凝和抗血小板聚集： 肝素、華法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板藥， 予止

22、血 藥、脫水降顱壓、調整血壓等腦血管疾病的治療與預防第54頁 腦出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）腦血管疾病的治療與預防第55頁一、概述 腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH） 是指原發(fā)性非外傷性腦實質內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病20%30%。 - 年發(fā)病率為（6080）/10萬人 - 急性期病死率為30%40% - 是病死率最高腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。腦血管疾病的治療與預防第56頁二、病因高血壓合并細、小動脈硬化：最常見腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液?。涸偕系K性貧血

23、、白血病、ITP、血友病等梗死后出血腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）腦底異常血管網(wǎng)病 （Moyamoya disease）：煙霧病抗凝及溶栓治療等腦血管疾病的治療與預防第57頁三、發(fā)病機制基礎病變：高血壓和腦血管病變外加原因：用力和情緒改變 顱內(nèi)動脈壁微弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少，無外彈力層高血壓腦細、小動脈硬化玻璃樣變及纖維素樣壞死彈性減弱、微動脈瘤形成破裂出血高血壓致遠端血管痙攣小血管缺血、缺氧、壞死破裂出血大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動脈，壓力易傳導破裂出血腦血管疾病的治療與預防第58頁腦血管疾病的治療與預防第59頁腦出血 血腫及水

24、腫 顱內(nèi)壓升高 腦疝 非基底節(jié)區(qū)出血（30%） 基底節(jié)區(qū)出血（70%） 內(nèi)囊外側出血（殼核） （內(nèi)囊區(qū)出血） 內(nèi)囊內(nèi)側出血（丘腦）腦出血致死直接原因腦血管疾病的治療與預防第60頁四、臨床表現(xiàn)-臨床特點高危人群：age，HT，M，W起病及進展情況：動，急，表現(xiàn)：無前驅癥狀，局灶定位癥狀，全腦癥狀臨床表現(xiàn)輕重取決于出血部位及出血量數(shù)分鐘至數(shù)小時達峰肢體癱瘓、失語猛烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙血壓顯著升高腦血管疾病的治療與預防第61頁四、臨床表現(xiàn)-不一樣部位出血表現(xiàn)殼核出血（50-60%） 丘腦出血（20%） 腦干出血（10%） 多為腦橋出血 基底動脈腦橋支 突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓或

25、偏癱、四肢癱 大出血：昏迷、針尖樣瞳孔、嘔血、中樞性高熱及呼衰、四肢癱，48h 豆紋動脈尤其外側支 分為局限型（殼核）和擴延型（內(nèi)囊外側） 三偏征（對側偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲） 丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈 分為局限型（丘腦）和擴延型（內(nèi)囊內(nèi)側） 三偏征，感覺障礙重于運動障礙腦血管疾病的治療與預防第62頁四、臨床表現(xiàn)-不一樣部位出血表現(xiàn)腦室出血（3-5%） 腦葉出血（5-10%） 小腦出血（10%） 小腦上動脈 突發(fā)眩暈、共濟失調，伴嘔吐和枕部疼痛 小量出血：眼球震顫、病變側共濟失調、站立、步態(tài)不穩(wěn)，無肢體癱瘓 大量出血：顱內(nèi)壓驟增、昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝 原發(fā)性

26、：脈絡叢血管或室管膜下動脈 繼發(fā)性：腦實質出血破入腦室 出血少：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血多：很快昏迷、針尖樣瞳孔、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽性 CAA、腦動靜脈畸形、HT、血液病 頂葉顳葉、枕葉、額葉 頭痛、嘔吐，肢體癱瘓輕，昏迷少腦血管疾病的治療與預防第63頁Glasgow coma scale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼 4回答正確 5遵囑動作 6呼喚睜眼 3時有混同 4疼痛定位 5刺痛睜眼 2詞不達意 3肢體躲避 4無反應 1有音無語 2四肢屈曲 3無反應 1四肢伸直 2無反應 1意識障礙評定8分提醒昏迷，需要建立人工氣道，3預后不良腦血管疾病的治療與預防第64頁五、試驗室

27、及其它檢驗確診首選高密度影CTMRICSFDSA腦動脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya病 對腦干、小腦出血 灶及演進優(yōu)于CT 發(fā)覺血管畸形、腫瘤、血管瘤 血性腦脊液重癥不宜行其它：血常規(guī)、生化、凝血功效、心電圖等CSF：腦脊液腦血管疾病的治療與預防第65頁六、診療關鍵點中老年高血壓情緒激動、體力活動時突發(fā)顱內(nèi)壓增高偏癱、失語等血壓顯著升高意識障礙高危原因臨床表現(xiàn)起病輔助檢驗CT：高密度灶腦血管疾病的治療與預防第66頁腦梗死腦出血發(fā)病年紀60歲以上多見5065歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)平靜或睡眠中活動中或情緒激動時發(fā)病速度遲緩，數(shù)小時或12日癥狀達高峰快，

28、數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰全腦癥狀無或輕多見（猛烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重，連續(xù)）腦膜刺激征無可有（高顱壓）頭顱CT腦實質內(nèi)低密度灶腦實質內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死判別腦血管疾病的治療與預防第67頁七、治療關鍵點治療標準脫水降顱壓、調整血壓、預防繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進神經(jīng)功效恢復、加強護理防治并發(fā)癥。腦血管疾病的治療與預防第68頁1. 普通治療 臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功效位，鼻飼，預防感染，維持水、電解質平衡等。2脫水降顱壓目標：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止出腦疝藥品：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白

29、 七、治療關鍵點腦血管疾病的治療與預防第69頁 3調控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高自動調整反應，當顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降急性期普通不降壓，以脫水降顱壓為基礎血壓200/110mmHg時，應降壓，使血壓維持略高于病前或180/105mmHg左右恢復期血壓控制在正常范圍七、治療關鍵點 腦出血病人血壓控制無一定標準，應視病人年紀、既往有沒有高血壓、有沒有顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時間等情況而定。腦血管疾病的治療與預防第70頁4止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5外科治療開顱血腫去除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血

30、腫穿刺抽吸等，發(fā)病后6-二十四小時。6亞低溫療法 - 降溫毯、降溫儀、降溫頭盔7. 康復治療 早期置于功效位病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療七、治療關鍵點腦血管疾病的治療與預防第71頁八、預后預后與出血量、出血部位及有沒有并發(fā)癥相關。輕型病例治療后可顯著好轉，甚至恢復工作；腦干、丘腦和腦室大量出血預后較差。死亡率約為40%。主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。 腦血管疾病的治療與預防第72頁蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）腦血管疾病的治療與預防第73頁概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是各種病因致腦底部或腦表面血

31、管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)一個臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實質和腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH約占急性腦卒中10%，年發(fā)病率（6-20）/10萬腦血管疾病的治療與預防第74頁占10%動靜脈畸形多見于青少年最常見（50-85%）先天性動脈瘤（75%）高血壓和動脈粥樣硬化所致動脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（占兒童SAH20%）夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、顱內(nèi)腫瘤、血液病、結締組織病一、病因顱內(nèi)動脈瘤腦血管畸形其它10%病因不明危險原因：高血壓、吸煙、酗酒、動脈瘤破裂史、動脈瘤大、多發(fā)動脈瘤腦血管疾病的治療與預防第75頁二、發(fā)

32、病機制動脈壁彈性減弱管壁膨出囊狀動脈瘤好發(fā)于腦底Willis環(huán)分支部位肌層被纖維組織代替內(nèi)彈力層變性、斷裂膽固醇沉積梭形動脈瘤畸形血管團 管壁微弱易破年紀增加腦動靜脈畸形動脈硬化動脈壁先天性肌層缺點后天取得性內(nèi)彈力層變性病變血管自發(fā)破裂，或因情緒激動、重體力勞動使血壓驟升造成破裂腦血管疾病的治療與預防第76頁二、發(fā)病機制病理生理過程：顱內(nèi)容積增加血液凝固腦脊液回流受阻腦積水發(fā)燒、血糖高、心律失常化學性腦膜炎腦缺血或梗死腦動脈痙攣下丘腦功效紊亂顱內(nèi)高壓5-羥色胺、內(nèi)皮素、組胺腦血管疾病的治療與預防第77頁三、臨床表現(xiàn)-臨床特點人群：各年紀組，青壯年，女誘因：猛烈運動、情緒激動、咳嗽、排便表現(xiàn)：多

33、無前驅癥狀，差異大動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性（尤其頸強直）眼底玻璃體膜下片狀出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血意識障礙、精神癥狀，癲癇發(fā)作老年人精神癥狀重，頭痛、腦膜刺激征輕發(fā)病后1h即出現(xiàn)腦血管疾病的治療與預防第78頁 腦血管痙攣四、臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥再出血常見并發(fā)癥為以下3種：嚴重急性并發(fā)癥，病死率50%因破口未愈誘因仍存起病4w內(nèi)好轉后再出現(xiàn)癥狀或原癥狀體征加重CT或腦脊液20-30%出現(xiàn)，痙攣嚴重度與出血量相關引發(fā)遲發(fā)性腦缺血，致腦梗死，是SAH死亡及致殘主要原因始于出血后3-5d，5-14d達峰，2-4w降低腦積水急性：15-20%于出血后1w內(nèi)發(fā)生，輕者嗜睡、思維

34、遲緩、近記憶損害，重者頭痛、嘔吐、意識障礙亞急性：起病數(shù)周后，癡呆、步態(tài)異常、尿失禁腦血管疾病的治療與預防第79頁五、試驗室及其它檢驗確診首選蛛網(wǎng)膜下腔高密度影1確定有沒有腦室或腦實質出血及腦水腫或腦梗死2判斷顱內(nèi)動脈瘤位置3出血吸收情況、再出血確診病因尤其是顱內(nèi)動脈瘤1.動脈瘤位置、大學、與載瘤動脈關系、有沒有血管痙攣等2.宜3d內(nèi)或3w后檢驗，避開血管痙攣或再出血高峰最具診療價值和特征1.均勻一致血性，壓力增高，2.鏡檢可見大量紅細胞 數(shù)日后白細胞增加DSA腦脊液頭顱CT腦血管疾病的治療與預防第80頁腦血管疾病的治療與預防第81頁 六、診療關鍵點活動中、情緒激動猛烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征無

35、局灶神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)起病輔助檢驗CT：蛛網(wǎng)膜下腔和腦池高密度腦脊液：均勻一致血性、壓力增高腦血管疾病的治療與預防第82頁七、治療關鍵點治療目標： 防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率腦血管疾病的治療與預防第83頁1、普通治療脫水降顱壓控制腦水腫調整血壓維持水電解質酸堿平衡預防感染腦血管疾病的治療與預防第84頁2、防治再出血平靜休息：絕對臥床4-6w，防止血壓及顱內(nèi)壓增高原因，鎮(zhèn)靜調控血壓：短效降壓藥，CCB、受體阻滯劑、ACEI 防止血壓突然降得過低（發(fā)病前水平或正常）應用抗纖溶藥品：6氨基己酸、氨甲苯酸 可引發(fā)腦缺血性病變，多與尼莫地平聯(lián)用腦血管疾病的治療與預防第85頁3

36、、防治腦血管痙攣：一旦發(fā)生，難以逆轉維持血容量和血壓：防止多度脫水 血壓偏低應減停脫水、降壓藥品 可用白蛋白、血漿等應用鈣通道阻滯劑：尼莫地平腦血管疾病的治療與預防第86頁4、防治腦積水輕度急、慢性腦積水可予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇、呋塞米藥品治療無效者可考慮腦室穿刺腦脊液引流術腦血管疾病的治療與預防第87頁5、手術治療動脈瘤性SAH：血管內(nèi)介入治療，動脈瘤切除術顱內(nèi)血管畸形：AVM整塊切除術、供血管結扎術、-刀治療、血管內(nèi)介入腦血管疾病的治療與預防第88頁 對象：有卒中傾向者 方法：改變不健康生活方式，控制危險原因 目標：不發(fā)病或推遲發(fā)病腦血管疾病預防一級預防 對象：卒中患者 方法：治療可

37、干預危險原因 目標：預防或降低再次發(fā)病，減輕殘疾程度二級預防規(guī)律體力活動，戒煙、控制飲酒、保持正常體重、 用含水果和蔬菜低脂飲食腦血管疾病的治療與預防第89頁腦卒中二級預防腦血管疾病的治療與預防第90頁 腦卒中后復發(fā)問題相當多見，卒中復發(fā)造成患者已經(jīng)有神經(jīng)功效障礙加重，并使死亡率顯著增加。首次卒中后個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性最高階段。所以在首次卒中后有必要盡早開展二級預防，降低復發(fā)率, 并提升患者生活質量。腦卒中二級預防腦血管疾病的治療與預防第91頁概 論短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中存活者復發(fā)性卒中風險增加，這是其病死率和殘疾率增高一個主要根源。腦血管疾病的治療與預防第92頁卒中復發(fā)相關危險原因 高血

38、壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式腦血管疾病的治療與預防第93頁證據(jù)分類和水平AHA 推薦中采取證據(jù)等級和等級定義證據(jù)等級證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療有益和有效一些情況對某種操作或治療有效性/療效有相互矛盾證據(jù)和（或）意見有分歧一些情況 a證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療 b依據(jù)證據(jù)或意見有效性/療效不太明確證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療無益和（或）無效，在一些情況下可能有害一些情況證據(jù)等級A級證據(jù)資料來自多項隨機臨床試驗B級證據(jù)資料來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究C級證據(jù)教授意見或病例研究結果腦血管疾病的治療與預防第94頁危

39、險原因控制高血壓收縮壓和舒張壓與缺血性卒中風險之間一直存在相關性一些隨機對照試驗匯總分析證實，血壓降低能使卒中風險下降約30%40%腦血管疾病的治療與預防第95頁危險原因控制高血壓推薦證據(jù)等級推薦對已經(jīng)有過一次缺血性卒中或TIA 患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預防復發(fā)性卒中和其它血管事件ClassLevel A因為不論有沒有高血壓病史均可取得這種益處，所以全部缺血性卒中或TIA患者均應考慮這一推薦Class IIa, Level B還未確定絕正確目標血壓水平和降低值，應個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg 是有益，JNC-7 將正常血壓定義為120/80mmHgClass IIa, L

40、evel B腦血管疾病的治療與預防第96頁危險原因控制高血壓推薦證據(jù)等級一些生活方式改變可降低血壓，應將其作為綜合性抗高血壓治療一個別Class IIb, Level C最正確藥品治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI 聯(lián)合治療ClassLevel A詳細藥品和降壓目標選擇應在回顧性資料并考慮患者詳細情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功效不全、心臟病和糖尿?。┗A上個體化Class IIb, Level C腦血管疾病的治療與預防第97頁危險原因控制糖尿病推薦證據(jù)等級應考慮對糖尿病患者進行更嚴格血壓和血脂控制Class IIa, Level B盡管全部主要類型抗高血壓藥都

41、適適用于血壓控制，ACEI和ARB在延緩腎病進展方面更為有效，所以推薦作為糖尿病患者首選治療藥品ClassLevel A推薦將缺血性卒中或TIA 糖尿病患者血糖控制在靠近正常水平，以降低微血管并發(fā)癥和可能出現(xiàn)大血管并發(fā)癥ClassLevel A糖化血紅蛋白A1c應控制在7%Class IIa, Level B 有研究認為：空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)時卒中再發(fā)風險增加。腦血管疾病的治療與預防第98頁危險原因控制血脂推薦證據(jù)等級對于膽固醇水平增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈粥樣硬化證據(jù)缺血性卒中或TIA患者，應依據(jù)NCEP指南進行處理，包含生活方式改變、飲食指導、藥品推薦 ClassLevel A推薦給予他汀類藥品，CHD 或有癥狀動脈粥樣硬化疾病患者降膽固醇目標為LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多個危險原因極高?；颊吣繕藶長DL-C1.81