痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第1頁 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第2頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿 酸 產(chǎn) 生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第3頁嘌呤和尿酸關(guān)系痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第4頁正 常 尿 酸 代 謝內(nèi)源性尿酸 外源性尿酸 天天產(chǎn)生750mg 尿酸池（1200m

2、g）腎臟排泄600mg/日腸內(nèi)分解200mg/日80%20%進入尿酸池（天天排泄約500-1000mg）1/32/360%參加代謝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第5頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第6頁 不足10% 80-90%尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄降低嘌呤代謝紊亂 腎

3、小管尿酸分泌降低性連鎖遺傳 多基因遺傳缺點 高尿酸發(fā)病原因飲食攝入痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第7頁高尿酸血癥(HUA)高尿酸血癥：是指370C時，血PH值7.4時，血清中尿酸含量男性超出416mol/L (7.0mg/dl)；女性超出357mol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第8頁高 尿 酸 危 害痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第9頁高 尿 酸 危 害痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第10頁高 尿 酸 危 害痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第11頁高 尿 酸 危 害痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第12頁痛 風(fēng) 定 義并

4、非全部高尿酸血癥患者均患痛風(fēng)只有當高尿酸血癥引發(fā)單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶沉積并造成急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病等臨床表現(xiàn)時，才診療痛風(fēng) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第13頁 高尿酸血癥與痛風(fēng)關(guān)系高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)最常見、最初臨床表現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第14頁無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程分期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第15頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是因為血尿酸值快速波動所致： 血尿酸突然升高：尿酸結(jié)晶在滑液中

5、沉淀形成針狀尿酸鹽 血尿酸突然下降：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶造成細胞壞死釋放出更多炎性因子引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第16頁17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作誘因高嘌呤飲食急性痛（感染）創(chuàng)傷藥物手術(shù)（術(shù)后35天）放療飲酒出血痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第17頁 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其它：足背、足跟、 膝、踝、肘、指、腕等 數(shù)日可自行緩解 重復(fù)發(fā)作，間期正常 痛風(fēng)石形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第18頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一些臨床現(xiàn)象解釋（1）男性和

6、絕經(jīng)后婦女好發(fā)：雄激素可使細胞器磷脂膜對尿酸鈉結(jié)晶易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鈉結(jié)晶沉淀，而且雌激素還有促進腎臟排尿酸作用。第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)：承受壓力大，輕易損傷；局部溫度較低，使尿酸鈉鹽溶解度降低，與血漿白蛋白或1、2-球蛋白結(jié)合降低，而沉淀為微結(jié)晶或痛風(fēng)石；關(guān)節(jié)軟骨、滑膜內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，組織液PH值低，使尿酸易于析出，加上基質(zhì)中含有豐富黏多糖酸和結(jié)締組織，使尿酸有了附著部位，大量沉積。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第19頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一些臨床現(xiàn)象解釋（2）飲酒易誘發(fā)：首先提供了嘌呤原料；另首先還加速腺嘌呤核苷酸分解，產(chǎn)生尿酸增多；乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，血乳酸濃度增高可競爭性抑制腎臟尿

7、酸排泄；飲酒多往往攝食少而饑餓，使血漿乙醇乙酸和-羥丁酸濃度增高，也競爭性抑制腎臟尿酸排泄。痛風(fēng)患者發(fā)生急性關(guān)節(jié)炎時，有30%-40%患者血尿酸正常，常易誤診：這與應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多促進了血尿酸排泄及服用利尿藥或降壓相關(guān)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第20頁特 殊 臨 床 現(xiàn) 象骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石時間顯著縮短，該結(jié)果提醒對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎風(fēng)險?？善茲⑴懦霭咨蛩猁}結(jié)晶，難愈合，但極少繼發(fā)感染，因為尿酸有抑菌作用。尿酸結(jié)石如無鈣鹽從容，則X線片下不顯影。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第21頁血尿酸、血脂、血糖尿尿酸、

8、PH值輔 助 檢 查關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡下可見被白細胞 吞噬或游離針狀、負性雙折光痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第22頁X線、常規(guī)CT：骨質(zhì)穿鑿樣改變B超（高頻超聲）：經(jīng)典“雙軌征”“暴雪征”雙源雙能量CT：對尿酸鹽結(jié)晶有特異性，可發(fā)覺 無臨床癥狀區(qū)域痛風(fēng)石。輔助檢驗輔 助 檢 查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第23頁 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準項目分類評分第一步：納入標準( 符合準入標準方可應(yīng)用本標準)存在最少1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛第二步：充分標準(假如具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需以下其它要素)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊中（如滑液中）存在單鈉尿酸鹽晶體（MSU）或痛風(fēng)石第三步：標準(不符合充分標

9、準情況下使用)臨床癥狀發(fā)作曾累及關(guān)節(jié)/滑囊踝關(guān)節(jié)或中足(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)一個別發(fā)作而沒有累及第一跖趾關(guān)節(jié))1累及第一跖趾關(guān)節(jié)(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)發(fā)作一個別)2關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(包含以往發(fā)作)受累關(guān)節(jié)發(fā)紅(患者自述或醫(yī)生觀察到)符合左欄1個特點1受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓符合左欄2個特點2受累關(guān)節(jié)嚴重影響行走或無法活動符合左欄3個特點3發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作時間特征 不論是否抗炎治療，符合以下2項或2項以上為一次經(jīng)典發(fā)作抵達疼痛高峰時間二十四小時一次經(jīng)典發(fā)作1癥狀緩解14天經(jīng)典癥狀復(fù)發(fā)(即2次或2次以上)2發(fā)作間期癥狀完全消退(恢復(fù)至基線水平)痛風(fēng)石臨床證據(jù)透明皮膚下皮下結(jié)節(jié)有漿液或粉筆灰樣物質(zhì)，常伴

10、有表面血管覆蓋，位于經(jīng)典部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在4痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第24頁 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準項目分類評分試驗室檢驗血尿酸：經(jīng)過尿酸酶方法測定理想情況下，應(yīng)該在患者沒有接收降尿酸治療時候和癥狀發(fā)生4周后進行評分(如發(fā)作間期)，假如可行，在這些條件下進行復(fù)測，并以最高數(shù)值為準4 mg/dl(0.24 mmol/L)-46-8 mg/dl(0.36-0.48 mmol/L)28-10 mg/dl(0.48-0.60 mmol/L)310 mg/dl(0.60 mmol/L)4有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進行滑液分析(需要由有經(jīng)驗檢驗者進行檢測)MSU陰性-2影

11、像學(xué)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊中影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”或DECT顯示有尿酸鹽沉積存在(任何1個)4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)損害影像學(xué)證據(jù)：雙手和(或)足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有最少1處骨侵蝕存在4注： 60 mol/L（1mg/dl）；總分之和最大為23分，總分之和8分即可診療為痛風(fēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第25頁高尿酸血癥治療提議飲食控制： 低嘌呤飲食（ 尤其要防止動物內(nèi)臟、海鮮！） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 防止酒精飲料（ 尤其要防止飲用啤酒！） 戒煙多飲水:每日飲水量1.5升以上，確保每日尿量達-2500ml, 增加尿酸排泄。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第26頁高尿酸血癥治療提議堅持運動，控

12、制體重 主動治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性危險原因，如：高血脂、高血壓、高血糖、肥胖等。防止應(yīng)用會使血尿酸升高藥品，如：阿司匹林、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、煙酸類、雙胍類等。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第27頁 高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有 痛風(fēng)石者痛風(fēng)首次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥品治療生活指導(dǎo)藥品治療生活指導(dǎo)藥品治療 治 療 流 程痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第28頁降尿酸藥品種類降尿酸藥品促尿酸排泄藥(URAT-1抑制劑)抑制尿酸生成類藥品 - 黃嘌呤氧化酶

13、抑制劑促進尿酸分解類藥品 - 尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凱希）傳統(tǒng)抑制尿酸重吸收類藥品：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型抑制尿酸重吸收類藥品：Lesinurad(雷西納德)嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第29頁 抑制尿酸生成類藥品黃嘌呤氧化酶抑制劑 促尿酸排泄類藥品尿酸-有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白 （URAT-1）抑制劑30降尿酸藥品作用機制比較痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第30頁降尿酸藥品對比藥品名稱使用方法用量不良發(fā)應(yīng)藥品相互作用注意事項別嘌呤醇200-300mg/天，3次/日，日最大劑量600mg包含胃腸道、皮疹、肝損、骨髓抑制等。偶有嚴重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸

14、藥品適用會減弱藥效；與硫唑嘌呤適用有影響使用前篩查白細胞抗原HLA-B5801；多飲水，堿化尿液；腎功效不全者減量苯溴馬隆50mg/次，1次/日可能有胃腸不適、腹瀉，罕見肝損，國外報道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽而減弱；與降壓、降脂和降糖藥適用無相互影響多飲水，堿化尿液；重度腎功效不全者需減量；腎結(jié)石患者相對禁忌非布司他40 或80 mg，1次/日最常見肝功效異常，嚴重皮疹及關(guān)節(jié)疼痛 禁止與硫唑嘌呤和巰嘌呤適用不推薦無癥狀HUA；用前需檢驗肝功效；潛在心血管風(fēng)險降尿酸藥品對比痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第31頁 維持長久穩(wěn)定，血尿酸 360 mol/L 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 300 mo

15、l/L 但最好不低于180 mol/L 目 標 水 平痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第32頁56789有心血管危險原因開始治療全部對象開始治療初級治療目標最終治療目標 治 療 口 訣痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第33頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（1）沒有任何一個藥品同時含有抗炎癥和降尿酸作用藥品選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素AGA禁用降尿酸藥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第34頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療（2）痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（普通應(yīng)在24h內(nèi)）進行抗炎止痛治療。首先使用NSAIDs緩解癥狀（依靠考昔塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬）。對NSAIDs有禁忌患者，提議單獨使用低劑量秋水仙堿（0.5mg口服3/日）對NSAIDs和秋水仙堿不耐受患者，短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/d，連用3天），其療效和安全性與NSAIDs類似。低劑量秋水仙堿和短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素為二線用藥，不推薦聯(lián)適用藥。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治第35頁間歇發(fā)作期及慢性期降尿酸治療 痛風(fēng)發(fā)作緩解后1-6周開始降尿酸治療開始使用降尿酸藥品時，必定帶來血尿酸波動，誘發(fā)或加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，推薦小劑量秋水仙堿最少 36 個月。