新生兒黃疸知識講座

1、新生兒黃疸知識講座新生兒黃疸知識講座第1頁-2 黃疸是新生兒期常見癥狀之一， 它能夠是正常發(fā)育過程中出現(xiàn)癥狀,也能夠是一些疾病表現(xiàn)，嚴重者可致腦損傷。新生兒黃疸知識講座第2頁-3新生兒黃疸知識講座第3頁-4新生兒黃疸知識講座第4頁-5新生兒黃疸知識講座第5頁-6新生兒黃疸知識講座第6頁-7二、 新生兒膽紅素代謝特點 1.膽紅素生成多： 新生兒膽紅素生成量比成人多，成人3.80.6/.d,新生兒8.52.3/.d。 原因：新生兒紅細胞壽命短(70-90天)， 紅細胞數(shù)量多，宮內(nèi)相對缺氧使胎兒紅細胞 量較多，生后破壞產(chǎn)生大量膽紅素。新生兒黃疸知識講座第7頁-82.白蛋白聯(lián)結膽紅素能力差: 正常人1

2、g白蛋白聯(lián)結15膽紅素，100ml血漿中白蛋白可聯(lián)結20-25膽紅素。新生兒1g白蛋白只聯(lián)結7.5膽紅素，足月兒血漿白蛋白3.5g/dl,最大聯(lián)結能力為25/dl。 新生兒黃疸知識講座第8頁-9 3.肝細胞攝取膽紅素能力低： 剛出生嬰兒肝內(nèi)Y蛋白極少（為成人5- 20），甚至缺如，5-10天后達正常水平，所以影響了膽紅素攝取。新生兒黃疸知識講座第9頁-104.肝細胞結合膽紅素能力差： 新生兒出生時肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，葡萄糖醛酸轉移酶含量少，活力低，僅為正常30以下，一周左右開始上升，2周左右達成人水平，早產(chǎn)兒更晚，使間膽轉為直膽過程受限制。 新生兒黃疸知識講座第10頁-115.肝細胞排泄結合膽

3、紅素能力不足： 新生兒肝細胞排泄結合膽紅素能力較成人差，若膽紅素產(chǎn)生過多或其它陰離子增加，都會引發(fā)其排泄障礙，尤其早產(chǎn)兒易引發(fā)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積。新生兒黃疸知識講座第11頁-126.腸肝循環(huán)旺盛： 新生兒小腸內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高。 剛出生時腸道內(nèi)缺乏正常菌群。 腸腔內(nèi)胎糞約含膽紅素80-100/dl（相當新生兒每日膽紅素生成量5-10 倍）。新生兒黃疸知識講座第12頁-13三、 新生兒生理性黃疸由新生兒膽紅素代謝特點所致黃疸為生理性黃疸。特點：1.生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達高峰，7-10天開始消退。足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒4周內(nèi)消退。無退而復現(xiàn)。2.膽紅素水平：足月兒221 mol/L（

4、12.9/dl）,早產(chǎn)兒255 mol/L（15/dl）。新生兒黃疸知識講座第13頁-143.膽紅素水平增加速度依日齡而不一樣（5 /dl/d）。4.以未結合膽紅素為主，結合膽紅素34 mol/L（2/dl）。5.無特殊臨床病理癥狀。新生兒黃疸知識講座第14頁-15四、病理性黃疸 不符合生理性黃疸者為病理性黃疸（或由新生兒膽紅素代謝特點以外原因引發(fā)黃疸者）。符合以下特點之一即可。 新生兒黃疸知識講座第15頁-16 1. 出現(xiàn)早，生后24h內(nèi)出現(xiàn)。 2. 水平高，足月兒膽紅素221mol/L（12.9/dl），早產(chǎn)兒15/dl。或膽紅素天天上升85mol/L(5/dl)。 3.連續(xù)長，黃疸連續(xù)時

5、間，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周 。 4.黃疸退而復現(xiàn)。 5.血清結合膽紅素25-34mol/L（1.5-2/dl）。 新生兒黃疸知識講座第16頁-17五、 病 理 性 黃 疸 原 因 分 類 黃疸發(fā)病原因隨時代而改變。 70年代感染原因為第一位，溶血為第二位。 當前圍生期原因為第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。 新生兒黃疸知識講座第17頁-181.膽紅素生成增多疾?。ǜ唛g膽血癥）： 1）溶血性： 同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 紅細胞膜異常（球形、橢圓形、固縮形紅細胞增多癥） 紅細胞酶異常（G-6-PD酶缺乏癥） 血紅蛋白?。ǖ刂泻Ｘ氀?，以地中海貧血常見） 感染(細菌性敗血癥)

6、新生兒黃疸知識講座第18頁-192）紅細胞增多癥3）血管外出血（血腫、肺、腦等臟器 出血）4）藥品：催產(chǎn)素（紅細胞破壞增加） 、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血） 新生兒黃疸知識講座第19頁-20 2.肝細胞攝取、結合膽紅素降低疾病 （間膽增高）：1)感染：各種感染均可影響肝細胞對膽紅素 代謝。2)母乳性（母乳中孕二醇、不飽和脂肪酸含量 高抑制了葡萄糖醛酸轉移酶活力，母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高，增強了腸肝循環(huán)）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥。4)母親疾?。喝迅哒?、貧血、心腎疾病、糖 尿病。 新生兒黃疸知識講座第20頁-21 5)藥品：V-K、水楊酸、母降壓藥等。 6)微量元

7、素缺乏，如鎂（抑制酶生成）。 7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。 8)先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏癥（遺 傳性）； 家族性暫時性高膽紅素血癥； 先天性非溶血性黃疸（常染色體顯性遺傳，新生兒期發(fā)病，輕微，不易確診，診療年紀平均18歲）。 新生兒黃疸知識講座第21頁-223.腸肝循環(huán)異常（間膽增高）：胎糞粘稠、排遲。腸閉鎖。藥品致腸麻痹等使胎便排泄不暢原因。 新生兒黃疸知識講座第22頁-234.膽紅素排泄障礙（高直膽血癥）：1）肝內(nèi)外膽道阻塞（膽汁排泄障礙）： 新生兒肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性膽道閉鎖 膽汁粘稠綜合征 膽總管囊腫、結石、穿孔，外源性膽管受壓（如淋巴結、腫瘤等）新生兒黃疸知

8、識講座第23頁-242）遺傳代謝性疾病： 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖血癥、垂體功效低下等。3）先天性連續(xù)性淤膽： 肝內(nèi)膽管缺如、肝動脈發(fā)育不良、家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。4）取得性肝內(nèi)膽汁淤積癥： 感染，藥品致肝損傷（利副平、無味紅霉素、冬眠靈等），全靜脈營養(yǎng)。新生兒黃疸知識講座第24頁-25 六、診 斷 1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、 黃疸出現(xiàn)時間、用藥史、家族史等. 1）生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO、Rh溶血。 2）生后2-3天黃疸多為生理性，如黃疸 深、重、連續(xù)時間長應病理性，多為圍產(chǎn) 原因所致。新生兒黃疸知識講座第25頁-263）黃疸發(fā)生在生后4-5天后，注意

9、敗血癥、胎便排泄遲。4）生理性黃疸已過，黃疸連續(xù)加深普通情況又好，注意母乳性黃膽。5）尿色深黃染尿布、便白注意梗阻性（直膽高），便黃、尿淺黃不染尿布多為非梗阻性（間膽增高）。 新生兒黃疸知識講座第26頁-272.查體時注意 1）黃疸部位與膽紅素水平：部位 膽紅素水平頭頸部 約100 mol/L左右 6/dl左右軀干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右軀干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右上肢、膝關節(jié)下 250 mol/L左右 15/dl左右手、足心 256 mol/L 15/dl2）黃疸顏色:色鮮艷有光澤，橘黃色、金黃色多為間膽增高,暗綠色、灰黃色多為直膽增高。 新生兒

10、黃疸知識講座第27頁-283. 試驗室檢驗：（高間膽血癥） 1）末梢血紅細胞、網(wǎng)織紅細胞、血紅蛋 白，確定有沒有貧血，同時測肝功，確 定膽紅素水平及類型，如間膽高。2）如疑為溶血性疾病，網(wǎng)織紅應6%， 有核紅細胞增高。3）母、兒血型，溶血三項。新生兒黃疸知識講座第28頁-29溶血三項 : 改良直接Coombs test （）說明紅細胞被致敏（免疫性溶血） （）說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥。 抗體釋放試驗 游離抗體試驗 注意: 母、兒血型不合加前兩項任何一項陽性能夠確診，必要時做間接Coombs test查游離抗體種類及效價。新生兒黃疸知識講座第29頁-304）除外血型不合后， 疑為G-

11、6-PD酶缺點，測高鐵血紅蛋白還原率，75%時測G-6-PD酶活性。 疑為紅細胞形態(tài)異常，查血涂片，觀察球形、橢圓形、口形、固縮形等（1015%有意義），紅細胞脆性增加。 疑為血紅蛋白病，查血紅蛋白電泳，血涂片可見靶形紅細胞，紅細胞脆性降低。 疑為催產(chǎn)素引發(fā)，測血鈉、滲透壓（均降低） 疑為V-E缺乏，測血中V-E水平。 5）感染致溶血，做血培養(yǎng)、CRP、血沉。 新生兒黃疸知識講座第30頁-316）非溶血性高間膽血癥 RBC增多癥：測Hb、RBC壓積。 低蛋白血癥： 母乳性：當前無特殊檢測方法，有報道測母乳汁或嬰兒糞便中葡萄糖醛酸苷酶含量。 甲狀腺功效減低：測T4、TSH，膝關節(jié)X片（看骨化中心

12、），B超甲狀腺。新生兒黃疸知識講座第31頁-32 診療步驟正常或降低 總膽紅素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥品性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結扎 細菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接

13、膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其它血型不合 病理性黃疸生理性黃疸新生兒黃疸知識講座第32頁-33 七 、 高膽紅素血癥危害：膽紅素腦病 病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有膽紅素浸潤，不一樣部位病變輕重不一，腦基底核等處最顯著病變部位選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)成熟度相關UCB對腦細胞毒性作用，以對生理上最活躍神經(jīng)細胞影響最大鏡下病理改變以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白顯著UCB影響細胞線粒體氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑新生兒黃疸知識講座第33頁-34 發(fā)生機理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過

14、低、存在白蛋白聯(lián)結點競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障功效狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結后，分子量大，不能經(jīng)過血-腦屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等原因影響“屏障開放”時， UCB（與白蛋白聯(lián)結也可）進入腦組織。新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天。膽紅素細胞毒性神經(jīng)元易感性新生兒黃疸知識講座第34頁-35 臨床分期 多于生后47天出現(xiàn)癥狀 分期表 現(xiàn)連續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12二十四小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)燒輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時 恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數(shù)

15、降低，角弓反張逐步消失，肌張力逐步恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發(fā)育不良等四聯(lián)癥新生兒黃疸知識講座第35頁-36新生兒黃疸知識講座第36頁-37新生兒黃疸知識講座第37頁-38八、 黃疸治療光照療法（光療） 是降低血清UCB簡單而有效方法藥品治療 換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委燁A防低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等新生兒黃疸知識講座第38頁-39八、新生兒黃疸治療新生兒黃疸知識講座第39頁-40新生兒黃疸知識講座第40頁-41新生兒黃疸知識講座第41頁-42新生兒黃疸知識講座第42頁-43新生兒黃疸知識講座第43頁-44光療原理UCB 在光作用下，轉變

16、成水溶性異構體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425475nm藍光和波長510530nm綠光效果很好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮淺薄層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常。新生兒黃疸知識講座第44頁-45副作用可出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超出24小時可引發(fā)核黃素 紅細胞谷胱苷肽還原酶活性 加重溶血 光療時補充核黃素每日3次，5 mg/次; 光療后每日1次，連服3日血清結合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應停頓光療，青銅癥可自行消退;光療時應適當補充水分及鈣劑 。新生兒黃疸

17、知識講座第45頁-46八、新生兒黃疸治療靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果很好;使用方法為1g/kg，68小時內(nèi)靜脈滴入。新生兒黃疸知識講座第46頁-47八、新生兒黃疸治療3.換血療法（exchange transfusion）作用：換出個別血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，預防膽紅素腦??；糾正貧血、改進攜氧，預防心力衰竭。新生兒黃疸知識講座第47頁-48八、新生兒黃疸治療3.換血療法（exchange transfusion）指征：大個別Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病。符合以下條件之一者即應換血：產(chǎn)前已明確診療，出生時臍血總膽紅素68umol

18、/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L,伴水腫、肝脾腫大和心力衰竭者。新生兒黃疸知識講座第48頁-49八、新生兒黃疸治療3.換血療法（exchange transfusion）指征：生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升12umol/L（0.7mg/dl）者；總膽紅素已經(jīng)到達342umol/dl（20mg/dl）者。已經(jīng)有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者；小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或以上一胎溶血嚴重者，應放寬指征。新生兒黃疸知識講座第49頁-50八、新生兒黃疸治療3.換血療法（exchange transfusion）方法：血源：Rh溶血?。篟h系統(tǒng)與母相同、ABO系統(tǒng)與患兒相同，緊急或找不到血源也可選

19、取O型血。ABO溶血病：最好選取AB型血漿和O型紅細胞混合血，也可用抗A或抗B效價不高O型血或患兒同型血，有顯著貧血和心衰者，血漿減半。新生兒黃疸知識講座第50頁-51八、新生兒黃疸治療3.換血療法（exchange transfusion）方法：換血量：普通為患兒血量2倍（約150180ml/kg），大約可換出85%致敏紅細胞和60%膽紅素及抗體。路徑：普通選取臍動靜脈或其它較大靜脈進行換血，也可選取外周動靜脈。新生兒黃疸知識講座第51頁-52新生兒黃疸知識講座第52頁-53新生兒黃疸知識講座第53頁-54新生兒黃疸其它治療4.其它治療：預防低血糖、低體溫，糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等。非新生兒溶血病病理性黃疸治療還包含對原發(fā)病主動治療，如新生兒敗血癥抗感染，肝炎護肝抗病毒等治療；G-6-PD患兒防止接觸磺胺類等藥品、樟腦丸等毒物、蠶豆等食物。新生兒黃疸知識講座第54頁-55 母乳性黃疸處理早發(fā)型：頻繁喂乳，監(jiān)測膽紅素，達指征光療遲發(fā)型：膽紅素15mg/dl停母乳； 20mg/dl光療新