慢性心力衰竭診斷與治療

1、慢性心力衰竭診斷與治療慢性心力衰竭診斷與治療第1頁(yè)心力衰竭定義心衰是因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室泵血和(或)充盈功效低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰是一個(gè)進(jìn)行性病變，一旦起始，即使沒有新心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可本身不停發(fā)展。慢性心力衰竭診斷與治療第2頁(yè)心衰發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)機(jī)制：心肌重構(gòu)定義：心肌重構(gòu)是因?yàn)橐幌盗袕?fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。特征：伴有胚胎基因再表示病理性心肌細(xì)胞肥大，造成心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償轉(zhuǎn)折點(diǎn)；心肌細(xì)胞外基

2、質(zhì)過分纖維化或降解增加 慢性心力衰竭診斷與治療第3頁(yè)心肌重構(gòu)臨床上可見結(jié)果 心肌肌重增加；心室容量增加；心室形狀改變，橫徑增加呈球狀。慢性心力衰竭診斷與治療第4頁(yè)心肌損傷與神經(jīng)體液激活相互作用心肌損傷后：1、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）2、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 3、各種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；惡性循環(huán)：神經(jīng)體液長(zhǎng)久、慢性激活后；促進(jìn)心肌重構(gòu)；加重心肌損傷和心功效惡化；又深入激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。治療心衰關(guān)鍵：1、阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活；2、阻斷心肌重構(gòu)。慢性心力衰竭診斷與治療第5頁(yè)心衰治療目標(biāo)改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量，預(yù)防和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展，從而降低心衰死亡

3、率和住院率 （更主要）。慢性心力衰竭診斷與治療第6頁(yè)心衰發(fā)生發(fā)展各階段和主要防治辦法一. 階段A(前心衰階段)防治： 如主動(dòng)治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平戒煙和限制飲酒；糾正血脂異常，有規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制代謝綜合征等；有多重危險(xiǎn)原因者可應(yīng)用ACEI；血管擔(dān)心素受體阻滯劑（ARB）也可應(yīng)用慢性心力衰竭診斷與治療第7頁(yè)二、階段B（前臨床心衰階段）防治 1、全部階段 A 辦法。2、可使用ACEI、BBD、ARB 。3、冠心?。–HD）適當(dāng)病例應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)。4、瓣膜狹窄或反流者：可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)5、ICD 可應(yīng)用于MI后、LVEF30%、NYHA級(jí)心功效、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者 。6、其它治療：

4、心臟再同時(shí)化治療（CRT）推薦尚無(wú)證據(jù)。7、不需應(yīng)用地高辛；不專心肌營(yíng)養(yǎng)藥；不使用鈣拮抗劑（CCB）慢性心力衰竭診斷與治療第8頁(yè)三階段C（臨床心衰階段 ）防治1、包含 NYHA、級(jí)和個(gè)別級(jí)心功效患者； 2、包含全部階段 A 辦法；3、并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、受體阻滯劑；4、為改進(jìn)癥狀可加用地高辛 ；5、醛固酮受體拮抗劑、ARB、硝酸酯類等可應(yīng)用于一些選擇性患者； 6、CRT、ICD可選擇適當(dāng)病例應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷與治療第9頁(yè)四、階段D（難治性終末期心衰）防治 1、包含全部階段 A、B、C 辦法，2、使專心臟移植、左室輔助裝置；3、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；4、假如腎功效不全嚴(yán)重,水

5、腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析。5、應(yīng)注意并適當(dāng)處理主要并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功效不全等 。 慢性心力衰竭診斷與治療第10頁(yè)心衰患者臨床評(píng)定一臨床情況評(píng)定：（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷：收縮性心衰臨床表現(xiàn)為：1、左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%；2、有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；3、有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等 慢性心力衰竭診斷與治療第11頁(yè)1病史及體格檢驗(yàn)可提供各種心臟病病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)問詢吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥品包含抗腫瘤藥品，比如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病

6、史。問詢相關(guān)違禁藥品使用史和酒精攝入量。應(yīng)尤其關(guān)注非心臟疾病，比如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。依據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。慢性心力衰竭診斷與治療第12頁(yè)2二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 可用于：診療心包、心肌或瓣膜疾病；定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。區(qū)分舒張功效不全和收縮功效不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。慢性心力衰竭診斷與治療第13頁(yè)3核素心室造影

7、及核素心肌灌注顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診療心肌缺血和MI，并對(duì)判別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。5心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時(shí)應(yīng)作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖統(tǒng)計(jì)。慢性心力衰竭診斷與治療第14頁(yè)6冠狀動(dòng)脈造影：適合用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD患者；也可判別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來(lái)判斷存活心??；7心肌活檢：對(duì)不明原因心肌病診療價(jià)值有限，但有利于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變?cè)\療。慢性心力衰竭診斷與治療第15頁(yè)（二）心功效不全程度判斷1NY

8、HA心功效分級(jí)：級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀； 級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。注：反應(yīng)左室收縮功效LVEF與心功效分級(jí)癥狀并非完全一致。 慢性心力衰竭診斷與治療第16頁(yè)26分鐘步行試驗(yàn)此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐步在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離：150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。慢性心力衰竭診斷與治療第17頁(yè)（三）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分主要，短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)統(tǒng)計(jì)體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流

9、征、肺和肝充血程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢驗(yàn)下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)覺腹水。 慢性心力衰竭診斷與治療第18頁(yè)四）其它生理功效評(píng)價(jià) 1、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn) ；2血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定； 3心臟不一樣時(shí)。 慢性心力衰竭診斷與治療第19頁(yè)二 心衰治療評(píng)定（一）治療效果評(píng)定1NYHA心功效分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀改變。26分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐力客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥品治療效果。慢性心力衰竭診斷與治療第20頁(yè)（二）疾病進(jìn)展評(píng)定綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包含以下方面： 癥狀惡化（NYHA心功效分級(jí)加重）； 因心衰加重需要增加藥品劑量或增加新藥治療； 因心衰或其它原因需住院治療； 死

10、亡。猝死是心衰死亡常見原因。慢性心力衰竭診斷與治療第21頁(yè)（三） 預(yù)后評(píng)定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有利于判斷心衰預(yù)后和存活： LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量降低、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功效不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。慢性心力衰竭診斷與治療第22頁(yè)慢性心力衰竭治療普通治療：1、去除誘發(fā)原因 2、監(jiān)測(cè)體重 3、調(diào)整生活方式1限鈉 2限水 3營(yíng)養(yǎng)和飲食 4休息和適度運(yùn)動(dòng)四4、心理和精神治療 慢性心力衰竭診斷與治療第23頁(yè)治療中防止使用藥品 以下藥品可

11、加重心衰癥狀，防止使用：非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑，可引發(fā)鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI療效，并增加其毒性。 皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥品。大多數(shù)CCB，包含地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥品包含輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰藥品之間，可能有相互作用，不推薦使用。慢性心力衰竭診斷與治療第24頁(yè)氧氣治療1、氧氣用于治療急性心衰；2、對(duì)CHF并無(wú)應(yīng)用指征。無(wú)肺水腫心衰患者，給氧可造成血流動(dòng)力學(xué)惡化；3、對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可降低低氧血癥發(fā)生。慢性心力衰竭診斷與治療第25頁(yè)藥品治療心

12、衰常規(guī)治療包含聯(lián)合使用3大類藥品：1、利尿劑；2、ACEI（或ARB) ；3、受體阻滯劑。為深入改進(jìn)癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用藥品。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。慢性心力衰竭診斷與治療第26頁(yè)一利尿劑 適應(yīng)證：全部心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留早期應(yīng)用。階段B患者因從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。慢性心力衰竭診斷與治療第27頁(yè)制劑選擇：常見利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類 ；起始和維持：通常從小劑量開始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氫氯噻嗪每日25 mg，并逐步增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.51.0 kg

13、。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長(zhǎng)久維持。在長(zhǎng)久維持期間，仍應(yīng)依據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重改變是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。在利尿劑治療同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入量。 慢性心力衰竭診斷與治療第28頁(yè)利尿劑抵抗 一、原因：1、腸管水腫或小腸低灌注，藥品吸收延遲；2、腎血流和腎功效減低，藥品轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害 。二、方法克服：靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以連續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流藥品，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100250g/min。防止使用非甾體類抗炎劑吲哚美辛。慢性心力衰竭

14、診斷與治療第29頁(yè)利尿劑不良反應(yīng) 1電解質(zhì)丟失 ；2神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ；3低血壓和氮質(zhì)血癥 。慢性心力衰竭診斷與治療第30頁(yè)二血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入藥品，對(duì)心衰、CHD、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等含有各種有益機(jī)制。ACEI有益于CHF主要經(jīng)過2個(gè)機(jī)制:抑制RAAS作用于激肽酶,抑制緩激肽降解,提升緩激肽水平，經(jīng)過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用 地位：ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率第一類藥品，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多藥品，一直被公認(rèn)是治療心衰基石和首選藥品。慢性心力衰竭診斷與治療第31頁(yè)適應(yīng)證 （1) 全部慢性收縮性心衰患者，包含 B、C、D

15、各個(gè)階段人群和NYHA 、心功效各級(jí)患者(LVEF40%)，都必須使用ACEI，而且需要終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰。試驗(yàn)都顯示ACEI能降低心衰發(fā)生率；（3) 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí)：應(yīng)用ACEI主要目標(biāo)是降低死亡和住院，癥狀改進(jìn)往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改進(jìn)不顯著，ACEI仍可降低疾病進(jìn)展危險(xiǎn)性。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但普通不會(huì)影響長(zhǎng)久應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷與治療第32頁(yè)禁忌證和須慎用ACEI情況1、對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)患者，如曾有血管性水腫造成喉頭水腫、無(wú)尿性腎功效衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用。2、

16、以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（2）血肌酐顯著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)； （3）高鉀血癥（5.5 mmol/L）；（4）有癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg)。這些患者應(yīng)先接收其它抗心衰藥品治療，待上述指標(biāo)改進(jìn)后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。（5）左室流出道梗阻患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。慢性心力衰竭診斷與治療第33頁(yè)治療慢性心衰ACEI及其劑量表 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035

17、 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid 慢性心力衰竭診斷與治療第34頁(yè)關(guān)于劑量依據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，高劑量雖可深入降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率益處，則與低、中等劑量相同。所以：1、在臨床實(shí)踐中可依據(jù)每例患者詳細(xì)情況，采取臨床試驗(yàn)中所要求目標(biāo)劑量；2、如不能耐受，也可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受最大劑量。3、更主要是，切勿因?yàn)椴荒艿竭_(dá)ACEI目標(biāo)劑量而推遲受體阻滯劑使用。4、ACEI和受

18、體阻滯劑適用以后，還能夠依據(jù)臨床情況改變，分別調(diào)整各自劑量。5、另首先，臨床上較常見錯(cuò)誤是劑量偏小，即給予起始劑量后，就不再遞增。慢性心力衰竭診斷與治療第35頁(yè)應(yīng)用方法（1)起始劑量和遞增方法： ACEI應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)是從很小劑量開始,逐步遞增,直至到達(dá)目標(biāo)劑量,普通每隔12周劑量倍增一次。劑量調(diào)整快慢取決于每個(gè)患者臨床情況。有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。ACEI耐受性約90%。（2)維持應(yīng)用: 一旦調(diào)整到適當(dāng)劑量應(yīng)終生維持使用，防止突然撤除ACEI（可能造成臨床情況惡化）。（3) 當(dāng)前或以往有液體潴留者，ACEI必須與利尿劑適用；從無(wú)液體潴留者亦可單獨(dú)應(yīng)用。

19、（4）ACEI普通與受體阻滯劑適用，因有協(xié)同作用。（5）ACEI與阿司匹林適用并無(wú)相互不良作用 ，CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林總獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單獨(dú)使用其中一個(gè)藥品。慢性心力衰竭診斷與治療第36頁(yè)不良反應(yīng)ACEI有兩方面不良反應(yīng)：與Ang抑制相關(guān)不良反應(yīng)包含:低血壓、腎功效惡化、鉀潴留；與緩激肽積聚相關(guān)不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫。慢性心力衰竭診斷與治療第37頁(yè) 1低血壓: 很常見，在治療開始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。預(yù)防方法：調(diào)整或停用其它有降壓作用藥品，如硝酸酯類、CCB和其它擴(kuò)血管藥品；如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉130 mmol/L)，可酌

20、情增加食鹽攝入； 減小ACEI劑量；首劑給藥假如出現(xiàn)癥狀性低血壓,重復(fù)給予一樣劑量時(shí)不一定也會(huì)出現(xiàn)癥狀。慢性心力衰竭診斷與治療第38頁(yè)2腎功效惡化:心衰患者腎功效受損發(fā)生率高(29%63%)，且死亡率對(duì)應(yīng)增加1.52.3倍，因而起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效和血鉀，以后定時(shí)復(fù)查。處理： ACEI治療早期：肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用腎毒性藥品，鉀鹽和保鉀利尿劑停用。腎功效異常患者以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄ACEI為好。慢性心力衰竭診斷與治療第39頁(yè)3高血鉀：機(jī)制：1、ACEI阻止RAAS而降低鉀丟失，2、

21、腎功效惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥。處理：ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定時(shí)監(jiān)測(cè)，如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。慢性心力衰竭診斷與治療第40頁(yè)4咳嗽咳嗽特點(diǎn)為干咳，見于治療開始幾個(gè)月內(nèi)，要注意排除其它原因尤其是肺部淤血所致咳嗽。停藥后咳嗽消失，再用干咳重現(xiàn)，高度提醒ACEI是引發(fā)咳嗽原因。咳嗽不嚴(yán)重能夠耐受者，應(yīng)勉勵(lì)繼續(xù)用ACEI，如連續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用，并改用ARB。慢性心力衰竭診斷與治療第41頁(yè)5血管性水腫：較為罕見(1%)，但可出現(xiàn)聲帶甚

22、至喉頭水腫等嚴(yán)重情況，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24 h內(nèi)。疑為嚴(yán)重血管性水腫患者應(yīng)終生防止應(yīng)用全部ACEI。慢性心力衰竭診斷與治療第42頁(yè)受體阻滯劑 1、適應(yīng)癥：全部慢性收縮性心衰，、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或心功級(jí)患者(LVEF40%)，均必需應(yīng)用受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。2、級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。3、在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑4、起始治療前患者需無(wú)顯著液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最適當(dāng)劑量 慢性心力衰竭診斷與治療第43頁(yè)禁

23、忌癥禁用于：支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過緩（心率低于60次/分）；度及以上房室阻滯，除非已按裝起搏器；有顯著液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷與治療第44頁(yè)推薦藥品及使用方法推薦琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5 mg/d、比索洛爾1.25 mg/d、卡維地洛3.125 mg每日2次）。每24周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片, 從6.25 mg每日3次開始。清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。慢性心力衰竭診斷與治療第45頁(yè)受

24、體阻滯劑應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)與處理 低血壓：普通在首劑或加量2448 h內(nèi)發(fā)生。處理：首先停用無(wú)須要擴(kuò)血管劑。 液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)已到達(dá)干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加2 kg，馬上加大利尿劑用量。如病情惡化，可將受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用 。但應(yīng)防止突然撤藥 。減量過程也應(yīng)遲緩，每24天減一次量，2周內(nèi)減完 。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用受體阻滯劑，不然將增加死亡率 。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較受體激動(dòng)劑更為適當(dāng)。 心動(dòng)過緩解房室阻滯：如心率 55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量。慢性心力衰竭診斷與治療第46頁(yè)四地高辛 1患者選擇 適

25、合用于已在應(yīng)用ACEI或ARB 、受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍連續(xù)有癥狀慢性收縮性心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。若先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、受體阻滯劑和利尿劑治療上，仍不能改進(jìn)癥狀時(shí)，應(yīng)用地高辛。如患者已在應(yīng)用地高辛，則無(wú)須停用，但必須馬上加用ACEI和受體阻滯劑。地高辛適合用于心衰伴有快速心室率AF患者，但加用受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率效果更佳地高辛對(duì)心衰死亡率下降沒有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA級(jí)心功效患者。急性心衰并非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率AF。慢性心力衰竭診斷與治療第47頁(yè)2禁忌證和慎用情況伴竇房傳

26、導(dǎo)阻滯、度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用，除非已安置永久性心臟起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功效藥品（如胺碘酮、受體阻滯劑）適用時(shí)必須慎重?？岫　⒕S拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛適用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒發(fā)生率，需十分慬慎,此時(shí)地高辛宜減量。慢性心力衰竭診斷與治療第48頁(yè)3應(yīng)用方法1、當(dāng)前多采取維持量療法（0.1250.25 mg/d）,即自開始便使用固定劑量,并繼續(xù)維持；2、對(duì)于70歲以上或腎功效受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg每日1次或隔日1次。3、如為了控制AF心室率，可

27、采取較大劑量0.3750.50 mg/d,但這一劑量不適合用于心衰伴竇性心率患者。慢性心力衰竭診斷與治療第49頁(yè)5、不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)包含：心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度2.0ng/ml時(shí)，但也可見于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有顯著重合現(xiàn)象，尤其在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功效低下時(shí)。慢性心力衰竭診斷與治療第50頁(yè) 五醛固酮受體拮抗劑 1病例選擇：（1）、適合用于中、重度心衰，NYHA 、級(jí)患者；（2）、AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%患

28、者亦可應(yīng)用。（3）、血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，且近期無(wú)惡化；血鉀低于5.0 mmol/L且近期無(wú)嚴(yán)重高血鉀癥；老年或肌肉量較少血肌酐水平并不能準(zhǔn)確反應(yīng)腎小球?yàn)V過率，后者或肌酐去除率應(yīng)大于0.5 ml/s。慢性心力衰竭診斷與治療第51頁(yè)2禁忌和慎用情況：（1）、禁忌：高鉀血癥、腎功效異常；（2）、慎用：有發(fā)生高鉀血癥、腎功效異常潛在危險(xiǎn)。慢性心力衰竭診斷與治療第52頁(yè)應(yīng)用方法 螺內(nèi)酯：起始劑量10 mg/d，最大劑量20 mg/d，有時(shí)也可隔日給與。依普利酮（我國(guó)當(dāng)前暫缺）國(guó)外推薦起始劑量為25 mg/d，逐步加量至50 mg/d

29、。注意事項(xiàng)：開始治療后普通停頓使用補(bǔ)鉀制劑，除非有明確低鉀血癥，并讓患者防止食用高鉀食物。必需同時(shí)應(yīng)用襻利尿劑。同時(shí)使用大劑量ACEI，可增加高鉀血癥危險(xiǎn)。所以，卡托普利應(yīng)75 mg/d，依那普利或賴諾普利10 mg/d。慢性心力衰竭診斷與治療第53頁(yè)應(yīng)用方法 防止使用非甾體類抗炎藥品和COX-2抑制劑，尤其是老年人，因?yàn)槟軌蛞l(fā)腎功效惡化和高血鉀。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測(cè)血鉀和腎功效，前3個(gè)月每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。如血鉀5.5 mmol/L , 即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其它可引發(fā)脫水原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。慢性心力衰竭診斷與

30、治療第54頁(yè)六血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB） 一、臨床應(yīng)用1適應(yīng)證（1）對(duì)心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群(階段A)ARB有利于預(yù)防心衰發(fā)生。（2) 已經(jīng)有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無(wú)心衰臨床表現(xiàn)者（階段B） MI后LVEF低、但無(wú)心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB 對(duì)有高血壓伴有心肌肥厚者ARB有益。 對(duì)LVEF下降無(wú)心衰癥狀患者如不能耐受ACEI可用ARB 。慢性心力衰竭診斷與治療第55頁(yè)（3) 已經(jīng)有心衰癥狀患者(階段C)： ARB可用于不能耐受ACEILVEF低下患者，以減低死亡率和并發(fā)癥。 對(duì)輕、中度心衰且LVEF低下者，尤其因其它指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療。 常規(guī)治療后心衰癥

31、狀連續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。慢性心力衰竭診斷與治療第56頁(yè)應(yīng)用方法 小劑量起用，在患者耐受基礎(chǔ)上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受最大劑量 表2 治療慢性心衰ARB及其劑量 藥品* 起始劑量 推薦劑量坎地沙坦 48 mg/d 32 mg/d纈沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid氯沙坦 2550 mg/d 50100 mg/d厄貝沙坦 150 mg/d 300 mg/d替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d奧美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d*所列藥品中坎地沙坦和纈沙坦已經(jīng)有一些臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)降低CHF患者死亡率、病殘率有益慢性心力衰竭診斷與治療第57頁(yè)

32、（2) ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)與ACEI相同，如可能引發(fā)低血壓、腎功效不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包含體位性血壓）、腎功效和血鉀。慢性心力衰竭診斷與治療第58頁(yè)七神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用1ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗(yàn)已證實(shí)二者有協(xié)同作用，可深入降低CHF患者死亡率，已是心衰治療經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早適用。2. ACEI 與醛固酮受體拮抗劑適用： 醛固酮受體拮抗劑臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可深入降低CHF患者死亡率 慢性心力衰竭診斷與治療第59頁(yè)3ACEI加用ARB：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致。ARB是否能與AC

33、EI適用以治療心衰，當(dāng)前仍有爭(zhēng)論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為a類和b類推薦，B級(jí)證據(jù)3,15。依據(jù)VALIANT試驗(yàn)，AMI后并發(fā)心衰患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥品。4ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥適用不能推薦。因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑適用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮拮抗劑適用，優(yōu)于ACEI與ARB適用。5ACEI、ARB與b受體阻滯劑三藥適用：不論是ARB與受體阻滯劑適用，或ARB+ACEI與b受體阻滯劑適用，當(dāng)前并無(wú)證據(jù)表明，對(duì)心衰或MI后患者不利。 慢性心力衰竭診斷與治療第60頁(yè)八其它藥品（一）血管擴(kuò)張劑直接作用血管擴(kuò)張劑在CHF治療中并無(wú)特

34、殊作用。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用a受體阻滯劑治療心衰患者。硝酸酯類常被適用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。這類藥為降低耐藥性，二次給藥，應(yīng)最少間隔10 h。慢性心力衰竭診斷與治療第61頁(yè)（二）鈣拮抗劑 CCB是一類特殊血管擴(kuò)張劑，含有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動(dòng)脈血管作用。這些作用在理論上應(yīng)可改進(jìn)心臟作功和緩解心肌缺血，但對(duì)照臨床試驗(yàn)未能證實(shí)這些可能有益作用。臨床上應(yīng)用CCB未能改進(jìn)收縮性心衰患者癥狀或提升其運(yùn)動(dòng)耐量。很多CCB短期治療可造成肺水腫和心源性休克，長(zhǎng)久應(yīng)用則使心衰患者心功效惡化和死亡危險(xiǎn)性增加 。慢性心力衰竭診斷與治療第62頁(yè)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長(zhǎng)久

35、治療心衰含有很好安全性，有令人信服證據(jù)表明氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響，但不能提升生存率。慢性心力衰竭診斷與治療第63頁(yè)2臨床應(yīng)用（1）這類藥品不宜用于治療慢性收縮性心衰，這也包含氨氯地平和非洛地平，有很好安全性，對(duì)生存率無(wú)不利影響，但不能提升生存率。（2）心衰患者即使并發(fā)高血壓或心絞痛，也應(yīng)防止使用大多數(shù)CCB包含維拉帕米、地爾硫卓，以及短效二氫吡啶類藥品，尤其是維拉帕米和地爾硫卓還含有負(fù)性肌力作用，應(yīng)防止與受體阻滯劑適用。如需要應(yīng)用CCB，可選擇有很好安全性氨氯地平和非洛地平。（3）含有負(fù)性肌力作用CCB對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀心衰患者，可能有害，不宜應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷與治療第64

36、頁(yè)（三）正性肌力藥品靜脈應(yīng)用 這類藥品系指環(huán)腺甘酸(cAMP) 依賴性正性肌力藥，包含：1、腎上腺素能激動(dòng)劑如多巴胺；2、多巴酚丁胺；3、及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。慢性心力衰竭診斷與治療第65頁(yè)臨床應(yīng)用提議1、 因?yàn)槿狈τ行ёC據(jù)并考慮到藥品毒性，對(duì)CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長(zhǎng)久間歇靜脈滴注正性肌力藥。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心衰，可短期應(yīng)用35天。2、應(yīng)用方法 多巴酚丁胺劑量為100250g/min；多巴胺劑量：250500g/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.53 mg，繼以 2040g/min，均靜脈給予。

37、慢性心力衰竭診斷與治療第66頁(yè)抗凝和抗血小板藥品 心衰時(shí)抗凝和抗血小板藥品應(yīng)用提議以下：1、心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證患者必須應(yīng)用阿司匹林。其劑量應(yīng)在天天75150 mg之間。2、心衰伴AF患者應(yīng)長(zhǎng)久應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間；3、有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝心衰患者，推薦抗血小板治療；4、竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功效顯著降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療。5、不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者。6、單純性擴(kuò)張型心肌病

38、患者不需要阿司匹林治療。7、大劑量阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定心衰患者加重。慢性心力衰竭診斷與治療第67頁(yè)難治性終末期心衰治療 定義：心衰患者雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀、極度無(wú)力，常有心源性惡病質(zhì)，且須重復(fù)長(zhǎng)久住院者，即為難治性心衰終末階段。 1控制液體潴留：可加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會(huì)引發(fā)氮質(zhì)血癥惡化。假如腎功效不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析，患者有可能恢復(fù)對(duì)利尿劑反應(yīng)。2神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑應(yīng)用：對(duì)ACEI和受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎功效不全；受體阻滯劑易引發(fā)心衰惡化。如收縮壓80 mmH

39、g, 則二藥均不宜應(yīng)用。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用受體阻滯劑。ARB是否與ACEI一樣有效尚不清楚，但也輕易引發(fā)低血壓和腎功效不全。醛固酮受體拮抗劑對(duì)腎功效受損患者則可引發(fā)危險(xiǎn)高鉀血癥。 慢性心力衰竭診斷與治療第68頁(yè)3靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 ：靜脈滴注正性肌力藥如多巴酚丁胺、米力農(nóng)和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、硝普鈉，可作為姑息療法，短期（35天）應(yīng)用以緩解癥狀。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。能成功中止靜脈應(yīng)用正性肌力藥患者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥。一些患者，實(shí)在無(wú)法中止靜脈治療時(shí)，可允許連續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等候心臟

40、移植患者。4機(jī)械和外科治療：心臟移植適合用于有嚴(yán)重心功效損害，或依賴靜脈正性肌力藥患者。左室輔助裝置可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無(wú)效、預(yù)期一年存活率50%，且不適于心臟移植患者 慢性心力衰竭診斷與治療第69頁(yè)舒張性心衰舒張性心衰是因?yàn)樽笮氖沂鎻埰谥鲃?dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）,造成左心室在舒張期充盈受損,心搏量（即每搏量）降低，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功效障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在31。單純性舒張性心衰約占心衰患者2060，其預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。慢性心力衰

41、竭診斷與治療第70頁(yè)一舒張性心衰診療符合以下條件者可作出診療：有經(jīng)典心衰癥狀和體征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功效異常證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤(rùn)性）心肌病 慢性心力衰竭診斷與治療第71頁(yè)二輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖上左室舒張功效不全3種形式主要表現(xiàn)為：早期松弛受損型（輕度）：表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E/A減??；晚期限制型充盈異常（重度） ：表現(xiàn)為E峰升高，E峰減速時(shí)間縮短，E/A顯著增大；中期假性正?；溆ㄖ卸龋?：界于以上二者之間，表現(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常。慢性心力衰竭診斷與治療第72頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)1主動(dòng)控制血

42、壓：舒張性心衰患者達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130 mmHg，舒張壓80 mmHg（類，A級(jí)）。2控制AF心率和心律：心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低。提議：慢性AF應(yīng)控制心室率；AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益。3應(yīng)用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過分，以免前負(fù)荷過分降低而致低血壓。4血運(yùn)重建治療：心肌缺血能夠損害心室舒張功效，CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。5逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改進(jìn)舒張功效：可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等；維拉帕米有益于肥厚型心肌病。6地高辛不能增加心肌松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰。7如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后

43、者為主。慢性心力衰竭診斷與治療第73頁(yè)心衰并發(fā)心律失常心衰患者可并發(fā)不一樣類型心律失常。室上性心律失常中以AF最多見且與預(yù)后親密相關(guān)；室性心律失常中可包含頻發(fā)室早、非連續(xù)性及連續(xù)性VT。心衰心律失常處理首先要治療基礎(chǔ)疾病、改進(jìn)心功效、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活，如應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等，同時(shí)主動(dòng)糾正其伴同或促發(fā)原因如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功效亢進(jìn)癥等。慢性心力衰竭診斷與治療第74頁(yè)一室性心律失常診治關(guān)鍵點(diǎn)：1、 受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率，單獨(dú)或與其它藥品聯(lián)合可用于連續(xù)或非連續(xù)性室性心律失常；2、抗心律失常藥品僅適合用于

44、嚴(yán)重、癥狀性VT，胺碘酮可作為首選藥品；3、無(wú)癥狀、非連續(xù)性室性心律失常（包含頻發(fā)室早、非連續(xù)VT）不提議常規(guī)或預(yù)防性使用除 受體阻滯劑外抗心律失常藥品治療（包含胺碘酮）。3、類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)防止使用。4、胺碘酮可用于安裝ICD患者以降低器械放電。慢性心力衰竭診斷與治療第75頁(yè)并發(fā)AF診治關(guān)鍵點(diǎn)1、心衰伴AF患者采取復(fù)律及維持竇律治療價(jià)值還未明確，因而，當(dāng)前治療主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。2、 受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如b受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理。3、胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律治療，不提議使用其它抗心律失常藥品，如有條件也可用多非力特。4、 心衰伴陣發(fā)或連續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療。慢性心力衰竭診斷與治療第76頁(yè)慢性心衰急性加重治療一主動(dòng)控制引發(fā)心衰惡化原因：慢性心衰患者出現(xiàn)心衰急性加重是急性心衰一個(gè)表現(xiàn)形式，與首次發(fā)作急性失代償性心衰不一樣。此種類型患者經(jīng)常伴有引發(fā)心衰惡化原因，治療首先要針對(duì)誘發(fā)心衰惡化原因進(jìn)行處理。常見引發(fā)心衰惡化原因如 ：慢性心力衰竭診斷與治療第77頁(yè)引發(fā)心衰惡化原因一非心源性：1、不遵從醫(yī)囑（鹽、液體、藥品攝入不妥）。2、最近伴隨用藥（除胺碘酮以外抗心律失常藥、 受體阻滯劑、非甾體