急性胸痛的診療思路與流程

1、急性胸痛的診療思路與流程急性胸痛的診療思路與流程第1頁內(nèi)容提要急性胸痛概述急性胸痛病因急性胸痛特征急性胸痛檢驗急性胸痛診療思緒急性胸痛處理標(biāo)準(zhǔn)與流程急性胸痛的診療思路與流程第2頁急性胸痛概論 胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面正確問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科病人5%20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%30%。伴隨社會當(dāng)代化和人口老齡化，在急診科因胸痛就診病人數(shù)量有逐步增加趨勢。急性胸痛臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險性也存在著較大區(qū)分，而越是嚴(yán)重疾病，其預(yù)后就越含有時間依賴性，即診療越早，治療越及時，預(yù)后越好，反之亦然。所以，對急性胸痛病人給予快速判別診療

2、，同時對其危險性給予準(zhǔn)確評定并作出及時、正確處置，是當(dāng)前急診醫(yī)生面臨巨大挑戰(zhàn)之一。急性胸痛的診療思路與流程第3頁急性胸痛病因 胸部胸壁和胸腔內(nèi)臟器、以及膈肌、膈下個別臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等原因作用下，都能夠引發(fā)胸痛這種主觀感覺。所以，胸痛主要病因大致上包含有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功效性疾病等幾個方面。急性胸痛的診療思路與流程第4頁急性胸痛病因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病（1）心源性胸痛：最常見是缺血性心臟病引發(fā)心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征。另外一個常見心源性胸痛是急性心包炎。（2）非心源性胸痛：1）主動脈病變：最嚴(yán)重是主動脈夾層2）肺

3、部疾?。喝缂毙苑嗡ㄈ埩π詺庑?、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重肺動脈高壓等。3）胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、肺癌累及胸膜都能夠引發(fā)胸痛。4）食管疾?。撼Ｒ娪惺彻苜S門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥胸痛早期經(jīng)常能夠用硝酸甘油緩解，所以，這兩種疾病癥狀有時輕易與心絞痛相混同。 5）膈肌病變：食管破裂引發(fā)縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都能夠表現(xiàn)為不一樣程度胸痛。 急性胸痛的診療思路與流程第5頁急性胸痛病因胸壁組織疾病如急性皮炎、肌炎、皮下蜂窩織炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、 流行性胸痛、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性

4、骨髓瘤等。由胸壁組織病變引發(fā)胸痛有一個共同特點，即病變局部常有顯著壓痛。急性胸痛的診療思路與流程第6頁急性胸痛病因膈下臟器疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引發(fā)胸痛有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。這些臟器病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下能夠只表現(xiàn)為胸痛，此時輕易造成誤診。另外，結(jié)腸脾曲過長時，有些情況下也能夠引發(fā)左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。急性胸痛的診療思路與流程第7頁急性胸痛病因功效性胸痛及其它在年輕人和更年期女性出現(xiàn)胸痛中，功效性胸痛占有相當(dāng)百分比，常見有心神經(jīng)官能癥、過分通氣綜合征等。頸椎病也是引發(fā)胸痛常見原因。由此

5、可見，能夠引發(fā)胸痛疾病極其繁雜，這給臨床診療帶來了很大困難。按預(yù)后嚴(yán)重性不一樣大致能夠分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類胸痛自然預(yù)后不佳，造成死亡危險性很高，需要馬上處理。所以在急診科，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能快速致命胸痛。 急性胸痛的診療思路與流程第8頁急性胸痛特征 胸痛特征主要經(jīng)過五方面來描述，即：疼痛部位與放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時限誘發(fā)原因、緩解原因伴隨癥狀這些特征中往往隱含著含有診療和判別診療意義線索，所以這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點問詢內(nèi)容，相當(dāng)個別胸痛病人單純依靠詳細(xì)病史問詢就能夠

6、基礎(chǔ)診療。急性胸痛的診療思路與流程第9頁急性胸痛特征 1 部位和放射部位心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。如患者能直接指出疼痛部位而且范圍較?。?cm），則通常不是心絞痛。經(jīng)典心絞痛部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。少見情況能夠放射至臍下頸后或枕后部。假如患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛普通起源于胸壁；胸壁疼痛往往定位明確、有壓痛，而胸腔內(nèi)臟器病變引發(fā)疼痛多無法清楚定位。以心前區(qū)為主要疼痛部位胸痛除心絞痛外還可見于急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈

7、下病變也能夠表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引發(fā)功效性胸痛，也能夠是結(jié)腸脾曲綜合征等。另外放射到背部胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩右胸痛經(jīng)常提醒可能為肝膽或是膈下病變。急性胸痛的診療思路與流程第10頁急性胸痛特征 2 疼痛性質(zhì)當(dāng)病人將自己胸部不適感描述為壓迫性、悶漲感或是 “帶子捆緊感”時，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最經(jīng)典情況是病人經(jīng)過在胸前緊緊握拳來描述他不適感。而刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣劇痛，連續(xù)而嚴(yán)重，是因動脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一個“真正疼痛” ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為含糊疼痛不

8、適；肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；食道炎多為燒灼痛；肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；急性胸痛的診療思路與流程第11頁急性胸痛特征 3 疼痛時間 疼痛連續(xù)時限對胸痛含有較強(qiáng)判別診療價值，尤其是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛判別。只是一瞬間或不超出15秒胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝疼痛或是功效性疼痛。連續(xù)2至10分鐘胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而連續(xù)10到30分鐘則多為不穩(wěn)定心絞痛。連續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時胸痛能夠是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病疼痛連續(xù)時間長，不易在短時間內(nèi)緩解。 急性胸痛的診療思路與流程第

9、12頁急性胸痛特征 4 誘發(fā)和緩解原因心絞痛常于勞累或情緒激動時誘發(fā)，尤其是在嚴(yán)寒逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時發(fā)生。而休息或含服硝酸甘油即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即能夠顯著緩解，15分鐘以上不緩解則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食道疼痛常因吞咽食物時發(fā)作或加??；裂孔疝也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點是臥位時癥狀加重；急性胸膜炎引發(fā)胸痛常與呼吸和胸部運動相關(guān)，深呼吸能夠誘發(fā)其加重，屏氣時能夠減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。假如臥位后疼痛快速緩解或向前彎腰使疼痛觸發(fā)，提醒椎間盤病變。而功效性胸痛多與情緒低落相關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因運動而

10、減輕。 急性胸痛的診療思路與流程第13頁急性胸痛特征 5 伴隨癥狀胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐也常由急性心肌梗死所致；胸痛伴咯血提醒可能是肺栓塞、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)燒可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當(dāng)胸痛同時伴有顯著呼吸困難時往往提醒病變嚴(yán)重累及心肺功效，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等各種情況。伴有吞咽困難胸痛則提醒食管疾病存在。而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)顯著焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功效性胸痛可能。 急性胸痛的

11、診療思路與流程第14頁急性胸痛檢驗 體格檢驗對于急性胸痛病人，普通不可能進(jìn)行全方面、系統(tǒng)體格檢驗，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分時間這么做。所以主要是要有針對性、有目標(biāo)性地依據(jù)病人病史特征和個人臨床思維分析進(jìn)行一些重點體查。 首先要注意生命體征，包含血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動脈夾層時應(yīng)該測四肢血壓。頸部要注意有沒有異常血管搏動，有時主動脈弓部夾層能夠在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引發(fā)急性右心衰；氣管有沒有偏移是項簡單有用體征，但常易被忽略。胸部檢驗自然是重點，要注意胸廓有沒有單側(cè)隆起，有沒有局部皮膚異常，有沒有觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有沒有

12、胸膜摩擦音。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢驗內(nèi)容，令人遺憾是心臟體征在胸痛病人中極少有特異性改變，所以對判別診療無太多幫助。腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有沒有壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對懷疑肺栓塞病人不要忘了檢驗下肢有沒有腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成依據(jù)急性胸痛的診療思路與流程第15頁急性胸痛檢驗 輔助檢驗 為了深入明確和證實病因，有必要進(jìn)行一些輔助檢驗。血常規(guī)對判斷有沒有感染存在是必不可少檢驗；心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死主要伎倆；D二聚體對急性肺栓塞診療又很好支持價值；動脈血氣分析、胸部X線檢驗有利于判斷有沒有氣胸和呼吸衰竭；大便潛血檢驗主要目標(biāo)是排除不經(jīng)典

13、消化性潰瘍；腹部B超則能夠幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在；心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高檢出率，冠狀動脈造影對重復(fù)胸痛而心電圖正常可疑冠心病病人是項有價值檢驗伎倆。 急性胸痛的診療思路與流程第16頁急性胸痛診療思緒 1、判斷致命性胸痛與非致命性胸痛首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命致命性胸痛，如急性冠脈綜合征發(fā)生率和猝死率最高，是診療重點。除缺血性胸痛外，還應(yīng)尤其關(guān)注那些一樣能夠危及生命非心源性缺血性胸痛患者，包含相對少見主動脈夾層、 肺栓塞 、張力性氣胸等。對于致命性胸痛應(yīng)予高度重視，親密觀察病情和及時處理。急性胸痛的診療思路與流程第17頁急診癥狀判別診療 威脅生命疾?。篈M

14、I 夾層 氣胸 肺動脈栓塞 食道破裂胸痛： 重癥：心包炎 肺炎 普通：肋間神經(jīng)痛 肌肉痛 急性胸痛的診療思路與流程第18頁急性胸痛診療思緒 2 、注意概率規(guī)律在進(jìn)行胸痛診療時應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛常見病、多發(fā)病。其中心臟原因胸痛發(fā)生發(fā)生機(jī)率最高，約占全部胸痛患者1/3，其次是胸壁原因引發(fā)胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引發(fā)胸痛。急性胸痛的診療思路與流程第19頁急性胸痛診療思緒 3、 胸痛程度與疾病嚴(yán)重性關(guān)系不成正比不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為猛烈胸痛，而表現(xiàn)為顯著胸悶壓榨感或窒息感，個別老年人或糖尿病患者胸痛不顯著，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下

15、降等為主要表現(xiàn)。急性胸痛的診療思路與流程第20頁急性胸痛診療思緒 4、 注意患者全身情況和既往病史致命性胸痛全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰纠涞?、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等。有冠心病危險原因者易發(fā)生急性冠脈綜合征。主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者。長久臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可造成肺栓塞。結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸病因。長久大量吸煙可造成肺部惡性腫瘤等。急性胸痛的診療思路與流程第21頁急性胸痛診療思緒 5、 基礎(chǔ)檢驗必不可少血常規(guī)、心電圖、胸片檢驗簡便易行，對急性胸痛有主要判別診療意義。急性胸痛的診療思路與流程第22頁急性胸痛

16、處理標(biāo)準(zhǔn)和流程 一、要快速排除最危險、最緊急疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；盡早對疾病進(jìn)行危險評定，思緒應(yīng)從高危到低危。 二、高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病 三、動態(tài)嚴(yán)密觀察病情改變 對不能明確診療病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。 四、思緒廣、防止先入為主，掌握全方面資料，必要時請相關(guān)科室會診 五、作好溝通解釋工作，態(tài)度決定一切。 六、診療不清時一定要寫待查，生命體征統(tǒng)計完整。急性胸痛的診療思路與流程第23頁幾個急診常見嚴(yán)重胸痛疾病特點及初步處理急性胸痛的診療思路與流程第24頁急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征綠色通

17、道開通：生命綠色通道I：對STEMI患者，有條件醫(yī)院應(yīng)馬上行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（PCI）治療（B to D90分鐘。綠色通道：對25直接PCI治療失敗患者，有條件醫(yī)院，應(yīng)馬上實施急診冠脈搭橋（CABG）。直接PCI和急診CABG組成了使患者生命安全有了最大保障“生命綠色雙通道”。綠色通道III：抗血栓治療在初步排除ACS后，患者進(jìn)入通道IV。這組病人占胸痛病人總數(shù)40左右。進(jìn)入通道V病人（占整個胸痛患者總數(shù)15左右），其此次胸痛是非心源性。急性胸痛的診療思路與流程第25頁主動脈夾層 可出現(xiàn)相關(guān)臟器供血不足、夾層形成壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群本病多見于40歲以上男性，多有高血壓和動脈

18、粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫涉及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為猛烈，疼痛高峰普通較急性心梗高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升至很高?？砂橛衅渌到y(tǒng)表現(xiàn)：頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血急性胸痛的診療思路與流程第26頁主動脈夾層診療X線見上縱隔

19、或主動脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動脈造影診療準(zhǔn)確率此病死亡率較高，應(yīng)將血壓、心率控制正常后迅速轉(zhuǎn)診。急性胸痛的診療思路與流程第27頁病例分析1男性 26歲主訴：右上腹疼痛3天，疼痛呈連續(xù)性既往史：無特殊體檢：生命體征穩(wěn)定，普通情況好，腹軟，右上腹有壓痛。急性胸痛的診療思路與流程第28頁問題：你考慮初步診療是什么？需要做哪些基礎(chǔ)檢驗？怎樣處理？急性胸痛的診療思路與流程第29頁肺栓塞常有長久臥床，下肢靜脈血栓病史，起病急，連續(xù)性胸痛伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變， D二聚體、X線胸片、CT有利診療。處理包含：溶栓治療，抗凝治療，介入治療等。在基層肺梗死診療與治

20、療均存在困難，一旦懷疑此病應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。 急性胸痛的診療思路與流程第30頁病例2： 病歷摘要患者，男，51歲。以陣發(fā)性胸悶、暈厥5天為主訴入院。5天前患者外地出差歸來下飛機(jī)時突然短暫暈厥，以后又發(fā)生2次暈厥并伴有胸悶，為深入明確診療收住院。體檢無特殊異常發(fā)覺。入院后查ECG:竇速，CRBBB ，V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，T波低平。超聲心動圖：右室28mm，肺動脈收縮壓 55 mmH，心肌酶、肌鈣蛋白正常。D-二聚體略高?；颊咴谌朐捍稳赵绯可蠋鶗r再次暈厥伴胸悶、呼吸困難，給患者急查ECG無改變，急查心肌酶、肌鈣蛋白仍為正常，D-二聚體較第一次愈加增高。經(jīng)搶救無效死亡。急性胸痛的診療思路與流程第31頁1、該患者最可能診療是什么？2、還應(yīng)該做哪些檢驗來確診？3、主要需與哪些疾病相判別？急性胸痛的診療思路與流程第32頁1、該患者最可能診療是什么？1）急性冠脈綜合癥？ V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，T波低平。心肌酶、肌鈣蛋白正常。再次暈厥伴胸悶、呼吸困難，給患者急查ECG無改變，急查心肌酶、肌鈣蛋白仍為正常。2）急