急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化

1、急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第1頁一、定義與分類2急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第2頁腦梗死后首次頭顱影像檢驗(yàn)（CT/MRI）未發(fā)覺出血，而復(fù)查頭顱CT/MRI時(shí)發(fā)覺有顱內(nèi)出血，可自然發(fā)生或與治療相關(guān)。1873年 Lidell：紅色梗死-梗死區(qū)內(nèi)有血紅蛋白成份，外觀呈紅色。1951年 Fisher： 出血性梗死-梗死血管通透性增高，再通后血液外滲。1986年 Ott：出血轉(zhuǎn)化-首次CT未見出血，復(fù)查CT證實(shí)腦梗死區(qū)內(nèi)出血。1997年 Larrue： 出血轉(zhuǎn)化包含梗死區(qū)內(nèi)+遠(yuǎn)隔部位血腫。3急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第3頁出血轉(zhuǎn)化分類（1）依據(jù)治療情況自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化：有各種定義

2、，主要是以下四種： 未使用任何治療(包含抗血小板、抗凝和溶栓等)發(fā)生出血未使用溶栓和血管內(nèi)治療發(fā)生出血；未使用溶栓和抗凝藥品發(fā)生出血；未使用有顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)療法而發(fā)生顱內(nèi)出血。4急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第4頁繼發(fā)性（或治療性）出血轉(zhuǎn)化腦梗死后使用了包含溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等有增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療方法后，在梗死區(qū)內(nèi)或遠(yuǎn)隔部位出血。應(yīng)注意是：對(duì)再灌注治療后發(fā)生出血是自發(fā)性還是繼發(fā)性(治療所致)有時(shí)極難精準(zhǔn)判斷。5急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第5頁（2）依據(jù)有沒有臨床癥狀加重 癥狀性出血轉(zhuǎn)化當(dāng)前使用較多定義為NINDS，ECASS-II和SITS-MOST定義 無癥狀性出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化未引發(fā)臨床癥狀

3、加重，當(dāng)前研究較少。6急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第6頁（3）依據(jù)病理特點(diǎn)毛細(xì)血管型（非血腫型）多位于皮層周圍部，出血灶呈多灶性，分散性瘀點(diǎn)，或融合成瘀斑。小動(dòng)脈型（血腫型）多發(fā)生于基底節(jié)附近，出血灶近梗死中心部，呈單個(gè)或多個(gè)血腫。7急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第7頁（4）依據(jù)影像特點(diǎn)（部位和形態(tài)）其中，ECASS最常見。8急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第8頁二、流行病學(xué)9急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第9頁不一樣研究納入研究對(duì)象、影像檢驗(yàn)時(shí)間及出血轉(zhuǎn)化定義不一樣，所以匯報(bào)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率差異很大，為085%，缺乏一致數(shù)據(jù)。繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為848%，其中溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為27%。10急性缺血

4、性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第10頁我國特點(diǎn)：出血轉(zhuǎn)化和腦出血發(fā)生率高；亞洲人群包含中國抗凝相關(guān)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為西方人群4倍，溶栓后出血約為西方人群1.4倍；我國腦出血發(fā)生率高于西方人群，且以中部地域出血發(fā)生率最高；過分擔(dān)憂出血轉(zhuǎn)化，溶栓、抗凝等有效治療使用嚴(yán)重不足。11急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第11頁12急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第12頁三、危險(xiǎn)原因13急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第13頁臨床原因：年紀(jì)、卒中嚴(yán)重程度（NHISS評(píng)分）、房顫史等。血生化標(biāo)志物：MMP-9、肝功、腎功、心肌標(biāo)志物、甲功、纖維蛋白原等。遺傳原因：a-2-macroglobulin、Factor XII和Factor XII

5、I基因、白細(xì)胞相關(guān)基因等。影像標(biāo)志物：梗死面積/體積、早期梗死灶、動(dòng)脈致密征、側(cè)枝循環(huán)、高密度急性損傷標(biāo)志物、腦小血管病標(biāo)志物（白質(zhì)疏松、微出血等）等。年紀(jì)、病情嚴(yán)重程度（NHISS評(píng)分）和影像顯示大面積腦梗死是當(dāng)前較為公認(rèn)出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)原因及預(yù)測(cè)指標(biāo)。14急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第14頁四、診療和檢測(cè)15急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第15頁自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時(shí)間現(xiàn)有研究觀察時(shí)間在發(fā)病后36小時(shí)至1個(gè)月不等；當(dāng)前研究匯報(bào)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時(shí)間多為發(fā)病12周之內(nèi)。16急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第16頁 溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時(shí)間多個(gè)研究認(rèn)為溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在溶栓后36小時(shí)內(nèi)NINDS試驗(yàn)中全部致死性

6、癥狀性出血轉(zhuǎn)化均發(fā)生在溶栓24小時(shí)之內(nèi)，80%發(fā)生在前12小時(shí)內(nèi)美國年溶栓后出血轉(zhuǎn)化共識(shí)提出絕大多數(shù)溶栓所致出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在36小時(shí)內(nèi)，36小時(shí)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化通常不被認(rèn)為與溶栓造成凝血功效紊亂相關(guān)。17急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第17頁出血轉(zhuǎn)化檢測(cè)主要依靠頭部影像學(xué)檢驗(yàn)；PH型出血轉(zhuǎn)化：CT與MRI敏感度相同，3-TMRI廣泛應(yīng)用可能增加假陽性率；HI型出血轉(zhuǎn)化：MRI梯度回波序列和磁敏感加權(quán)成像比CT敏感；影像復(fù)查時(shí)間尚不統(tǒng)一 ；對(duì)于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)溶栓患者可考慮延長神經(jīng)癥狀和生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間（如：每30分鐘一次延至溶栓后12小時(shí)）；對(duì)于較重腦梗死患者（如NIHSS12分）可更主動(dòng)地安排急診復(fù)查

7、影像學(xué)檢驗(yàn)。18急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第18頁出血轉(zhuǎn)化診療流程19急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第19頁五、處理20急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第20頁1、癥狀性出血轉(zhuǎn)化停用致出血藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：與自發(fā)性腦出血治療類似，詳細(xì)可參考版中國腦出血診治指南。21急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化第21頁2、重啟抗栓治療（抗血小板和抗凝）時(shí)間（1）當(dāng)前尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)指導(dǎo)重啟抗栓治療最正確時(shí)間，相關(guān)指南 推薦意見也不統(tǒng)一，需要更多研究。（2）腦梗死指南中國指南：需要抗栓治療患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊，對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥品替換華法林；美國指南：依據(jù)詳細(xì)臨床評(píng)定結(jié)果考慮啟用或繼續(xù)使用抗血小板或抗凝治療。22急性缺血性腦卒中的出