心血管疾病康復(fù)處方-增強(qiáng)型體外反搏應(yīng)用國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)(全文)

1、心血管疾病康復(fù)處方一增強(qiáng)型體外反搏應(yīng)用國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)(全文)國(guó)際體外反搏學(xué)會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)增強(qiáng)型體夕卜反搏(enhanced external COUnterPUlSatiOn , EECP)是一 種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。自20世紀(jì)70年代末起即 在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及中風(fēng)的治療1 -2。1992年美國(guó)食品 藥品管理局(FDA )確認(rèn)EECP可以應(yīng)用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定性心絞痛、急性 心肌梗死和心源性休克的治療Z 2002年又將充血性心力衰竭納入其適應(yīng) 證。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入EECP療

2、法(Ila) 3o心血管康復(fù)是通過(guò)綜合的干預(yù)手段，如藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、 教育、心理和生活方式改變等控制心血管危險(xiǎn)因素、減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng) 耐量和生存質(zhì)量Z從而減少急性心血管事件和心血管相關(guān)死亡等。EECP 能増加冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，提高運(yùn)動(dòng)耐量。有 學(xué)者將EECP稱(chēng)為被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。1 EECP的工作原理EECP治療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套，分別包扎于小腿、大腿 及臀部。在心電R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充 氣,擠壓人體下半身的動(dòng)脈系統(tǒng),在心臟的舒張期將血流回至人體上半 身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時(shí),因靜脈系統(tǒng)同步受壓，因而 右心的靜脈回流

3、增加，通過(guò)Frank-Starling機(jī)制提高心臟的每搏出量和心 輸出量。在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊則同時(shí)排氣,使心臟射血的阻力負(fù)荷 減低4-5。1.1 EECP的即時(shí)血流動(dòng)力效應(yīng)6-7 : EECP作用的基本原理與主動(dòng)脈內(nèi) 球囊反搏（intraaortic balloon PUmP z IABP ）有相似之處Z其最大的 區(qū)別在于EECP可同時(shí)擠壓雙下肢靜脈回心血流量增加，提高心輸出量， 而IABP的作用部位主要在降主動(dòng)脈。EECP可產(chǎn)生較高的舒張期增壓波， 其提高動(dòng)脈舒張期增壓波的幅度為26%157%不等。EECP對(duì)動(dòng)脈收縮 壓的影響報(bào)道不一,可降低收縮壓916mmHg （ ImmHg=O.1

4、33kPa Z 降幅6.3%11.0% ） O在左室射血阻力下降的前提下，EECP可使心輸出 量增加5%5O% （平均25% ） o1.2臨床療效8-13:根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和國(guó)際EECP病人注 冊(cè)硏究（IEPR ）結(jié)果，結(jié)合近年來(lái)EECP臨床應(yīng)用研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其 臨床療效可歸納為以下幾個(gè)方面：（1 ）緩解心絞痛和心功能不全癥狀， 改善心功能級(jí)別；（2）定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；（3） 延長(zhǎng)心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時(shí)間；（4 ）延長(zhǎng) 心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間；（5 ）減少或消除抗心絞痛藥物的使用;（6） 改善生活質(zhì)量?；谏鲜鯡ECP的臨床效應(yīng)，EE

5、CP療法已經(jīng)作為一種重要的治療或輔 助治療手段廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療。硏究證明：約75%-80% 的頑固性心絞痛患者可通過(guò)EECP治療改善其心絞痛級(jí)別療效可維持3 5 年14-15o1.3 EECP的作用機(jī)制：EECP治療除產(chǎn)生前述的即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化之 外,還能加快動(dòng)脈血流速度,提高血管內(nèi)皮的血流切應(yīng)力刺激,其長(zhǎng)期效 果主要是通過(guò)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)的，具體表現(xiàn)在16-28 : （1 ） 血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放：包括EECP后冠心病患者循環(huán)一氧 化氮（NO）水平逐漸升高，內(nèi)皮素J （ ET-I ）水平逐漸降低；（2 ）抑制 炎性物質(zhì)的釋放CaSeye21i實(shí),35h的EE

6、CP治療能使循環(huán)內(nèi)的TNF- Cfil單核細(xì)胞趨化蛋白-1 （ MCP-I ）水平分別降低了 29%和20% ,上述 改變與患者的臨床癥狀改善相吻合；（3）抑制動(dòng)脈內(nèi)膜増殖與動(dòng)脈粥樣 硬化損害，其分子機(jī)制與下調(diào)絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated PrOtein kinase , MAPK ）家族活性水平的異常増高、抑制NF-KB的過(guò)度 活化、增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）NO途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合 素Pl及締結(jié)組織生長(zhǎng)因子（CTGF ）基因的表達(dá)有關(guān)；（4 ）增加循環(huán)內(nèi) 皮祖細(xì)胞；（5 ）改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD） ; （6）減輕外周 動(dòng)脈血管的僵硬度，增加血

7、管的順應(yīng)性。2患者選擇EECP治療病人的選擇在不同國(guó)家和地區(qū)間有一定差異。在美國(guó)，EECP 大多應(yīng)用于難治性心絞痛和心力衰竭的患者。而中國(guó)和許多其他國(guó)家的治 療適應(yīng)證和臨床應(yīng)用更為廣泛。2.1適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證批準(zhǔn)的EECP治療適應(yīng)證：（1 ）慢性穩(wěn) 定性/不穩(wěn)定性心絞痛；（2 ）急性心肌梗死（梗死后）；（3 ）心源性休 克；（4）充血性心力衰竭。需要強(qiáng)調(diào)的是,EECP應(yīng)用于充血性血性心力衰歇治療應(yīng)加強(qiáng)生命體征 的監(jiān)測(cè)，且選擇已經(jīng)處于穩(wěn)定期、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA ）心功能分級(jí) II級(jí)或以下的缺血性心臟病患者。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟 協(xié)會(huì)（AHA ）在2002年發(fā)布的慢

8、性穩(wěn)定性心絞痛診療指南中以Ilb級(jí)別 推薦EECP作為難治性心絞痛患者的替代治療，在2012年發(fā)布的美國(guó)心 臟病學(xué)學(xué)院基全會(huì)（ACCF ）AHA穩(wěn)定性缺血性心臟病診療指南中,EECP 治療的推薦級(jí)別仍為IIb級(jí)（該指南引用的文獻(xiàn)只限于2008年之前的研 究）。美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)EECP用于缺血性腦卒中患者的治療；但卒中卻是 中國(guó)EECP應(yīng)用的主要適應(yīng)證之一，近年來(lái)積累了大量的臨床數(shù)據(jù)。2013 美國(guó)AHA/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）以Ilb級(jí)別推薦將EECP作為增加腦血 流灌注的治療手段。2.2禁忌證:伴有可能干擾EECP設(shè)備心電門(mén)控功能的心律失常，以及（1 ） 各種出血性疾病或出血傾向；（2）活

9、動(dòng)性血栓性靜脈炎；（3）失代償 性心力衰竭（中心靜脈壓CVP 12mmHg ,合并肺水腫）;（4）嚴(yán)重肺 動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓 50mmHg ） ; （ 5 ）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（6 ）下肢深靜脈血栓形成;（7）需要外科手術(shù)的主動(dòng)脈瘤；（8 ）孕婦。2.3需要慎用EECP的情況：（1 ）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈阻塞性疾??；（2 ）血壓 高于180/1 WmmHg的患者，在EECP治療之前，應(yīng)將血壓控制至 140/9OmmHg或以下；（3 ）心動(dòng)過(guò)速的患者，應(yīng)在EECP治療之前將心 率控制到100次min以下；（4 ）應(yīng)當(dāng)慎重選擇因靜脈回流增加可能引發(fā) 并發(fā)癥的患者,在EECP治療期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血

10、氧飽和度、肺部啰音 和呼吸頻率等。通過(guò)優(yōu)化反搏參數(shù)調(diào)整舒張期增壓波，有助于降低心臟后 負(fù)荷，減少由于靜脈回流所導(dǎo)致的心室充盈壓力増加；（5）嚴(yán)重心臟瓣 膜疾病患者接受EECP治療，如顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或嚴(yán)重的二尖 瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄,可能導(dǎo)致病人靜脈回流增加，從而無(wú)法從舒張期增壓 和降低心臟后負(fù)荷中獲益。2.4體外反搏應(yīng)用的其它注意事項(xiàng)29 : （1 ）年齡問(wèn)題：EECP治療沒(méi)有 年齡限制；（2）合并糖尿病的冠心病患者，可以安全有效地接受治療， 并能取得與非糖尿病冠心病患者同樣的治療效果；（3 ） EECP治療對(duì)不同 程度的肥胖患者（BMI30kgm2 ）和病態(tài)肥胖有同樣安全有效的療效；

11、有破裂風(fēng)險(xiǎn)的腹主動(dòng)脈瘤（AAA殲?zāi)苓M(jìn)行EECP治療,直徑超過(guò)4.0Cm 的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在血管外科評(píng)估后再行決定是否EECP治療;（5）心室率控 制于50 100次min的心房顫動(dòng)患者可以進(jìn)行EECP治療；（6）有植入的 心臟起搏器和除顫器患者在適當(dāng)?shù)男碾姳O(jiān)護(hù)操作下也可以獲益于EECP , 該類(lèi)患者在EECP治療中要注意的問(wèn)題是氣囊充氣/排氣過(guò)程中產(chǎn)生的軀 體運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致頻率應(yīng)答起搏器在EECP治療過(guò)程中觸發(fā)起搏器介導(dǎo)心 動(dòng)過(guò)速。這種情況應(yīng)關(guān)閉頻率應(yīng)答功能。治療方案：至少75 %的患者 證實(shí)在35次（每次Ih）EECP治療后，可有效減少心絞痛發(fā)作時(shí)間和提 高運(yùn)動(dòng)耐量，繼續(xù)延長(zhǎng)治療1012h可進(jìn)

12、一步獲益；EECP治療方案應(yīng)納 入心臟康復(fù)計(jì)劃,以達(dá)到最佳的治療效果（見(jiàn)下文的治療方案）；（8）重復(fù) 治療：初始EECP治療后2年以?xún)?nèi)，18%的患者會(huì)因心絞痛復(fù)發(fā)需再次接 受一個(gè)療程的EECP治療,并取得和第一療程同等的療效；（9）心房顫 動(dòng)患者，不論節(jié)律為何，心室率應(yīng)控制在50 100次min ;由于EECP 治療由心電門(mén)控觸發(fā)，心房顫動(dòng)患者充排氣過(guò)程的不規(guī)律對(duì)部分患者可能 造成心理上的不適，其臨床療效不受影響。3 EECP治療的推薦方案根據(jù)EECP治療的效果和作用機(jī)制，建議將EECP療法納入心臟康復(fù) 的整體方案。3.1第一階段（即住院期康復(fù)或I期康復(fù)）：住院期康復(fù)時(shí)間較短，為3 7do在出

13、院前和轉(zhuǎn)診后Z需對(duì)心血管病患者進(jìn)行以下健康教育：（1 ）戒 煙及健康生活方式教育；（2 ）心血管疾病相關(guān)的基本知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)控制、 EECP療法及運(yùn)動(dòng)鍛煉的基本原理；（3 ）心血管疾病危險(xiǎn)癥狀的識(shí)別和急 救方法。出院前或出院早期（12周）對(duì)患者進(jìn)行全面的心臟康復(fù)評(píng)估，根據(jù) 檢查結(jié)果，對(duì)患者可能出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。心力衰竭 患者則可做運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè)（CPET ）或6 min步行實(shí)驗(yàn)來(lái)替代常規(guī)的 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn),以此進(jìn)行危險(xiǎn)分層。情況允許時(shí)，對(duì)心力衰竭患者可嘗試 在密切監(jiān)護(hù)下給予30min到Ih的EECP治療,如果能夠耐受，可次日繼 續(xù)治療1 h ,如果仍然能夠耐受,則可給予標(biāo)準(zhǔn)EEC

14、P療程,但仍然需密切 監(jiān)護(hù)患者的心功能。高?；颊?，或雖屬于中危但其運(yùn)動(dòng)耐量低下，運(yùn)動(dòng)不適癥狀明顯,或 暫時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)有顧慮的患者，可先進(jìn)行EECP治療,待危險(xiǎn)等級(jí)下降或運(yùn)動(dòng) 耐量增加時(shí)Z再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)某些存在運(yùn)動(dòng)禁忌的情況，如不穩(wěn)定性心絞痛、直立性低血壓、靜 息心電圖顯示嚴(yán)重心肌缺血改變，合并肢體活動(dòng)障礙如偏癱，嚴(yán)重的骨關(guān) 節(jié)疾病等情況,可先予以EECP治療Z待情況好轉(zhuǎn)無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌時(shí)再開(kāi)始運(yùn) 動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)合并運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的患者，可以EECP作為運(yùn)動(dòng) 訓(xùn)練的替代方式。3.2第二階段：本階段應(yīng)包括：繼續(xù)健康教育，生活方式調(diào)整和維持,監(jiān) 督下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及EECP治療,營(yíng)養(yǎng)和飲食咨詢(xún)Z心

15、理咨詢(xún)服務(wù)和 藥物調(diào)整。第二階段的重點(diǎn)在于EECP治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。個(gè)人訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng) 該根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定。定期進(jìn)行心率、血壓、12導(dǎo)心電圖和超聲心 動(dòng)圖，評(píng)估患者的安全和健康狀況。第二階段計(jì)劃可在心血管事件發(fā)生的 2周后開(kāi)始。建議患者應(yīng)該每周進(jìn)行3 5次的EECP治療和訓(xùn)練。每次治 療包括GOminEECP和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。一般情況下為 510min熱身，2030min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)60% 80%最大攝 氧量（VO2max ），逐漸增加到60mino運(yùn)動(dòng)結(jié)束應(yīng)有5 Wmin放松。 可通過(guò)心率、自我疲勞評(píng)分和談話(huà)試驗(yàn)來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。EECP治療與運(yùn) 動(dòng)鍛煉結(jié)合的方案可參考表

16、1O表1増強(qiáng)型體外艮搏EECP治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合的參靑方案卩周期3項(xiàng)目4風(fēng)險(xiǎn)Q低Q中Q高Q11 / *QEECP療法卩卩可以進(jìn)行。卩可以進(jìn)行存可以進(jìn)行一4運(yùn)動(dòng)嘏煉“3可以進(jìn)行Q P可以進(jìn)行JQ 暫不進(jìn)行農(nóng)4,匚人.H 1 J -1EECP療法2P堆續(xù)進(jìn)行口 Q繼續(xù)進(jìn)行Q衛(wèi)繼續(xù)進(jìn)行*運(yùn)動(dòng)鍛煉QQ堆續(xù)進(jìn)行Q Q可以進(jìn)行QQ暫不進(jìn)行Q卩C C亠,OC Ji-TEECP療法卩卩繼續(xù)進(jìn)行。卩繼續(xù)進(jìn)行存卩繼續(xù)進(jìn)行亠2235d,運(yùn)動(dòng)鍋煉祕(mì)卩繼續(xù)進(jìn)行Q P繼續(xù)進(jìn)行a亠可以進(jìn)行“-*Rf.x QEECP療法QP維續(xù)進(jìn)行Q Q繼續(xù)進(jìn)行Q9 堆續(xù)進(jìn)行Q弟一pij .運(yùn)動(dòng)鍛煉QQ堆續(xù)進(jìn)行Q Q繼續(xù)進(jìn)行Q繼續(xù)進(jìn)行QEE

17、CP療法卩卩鈦對(duì)斯有病人均可以立即進(jìn)行治療存t*運(yùn)動(dòng)鍛煉3立即進(jìn)行口2周后送行口3周后謖行EECP療法已被證實(shí)可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。針對(duì)低危組、有運(yùn)動(dòng)能力 的患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與EECP療法可同步進(jìn)行；針對(duì)中危組、運(yùn)動(dòng)能力較差 的患者,EECP療法被證實(shí)在Ud后開(kāi)始幫助患者增加體力、精力Z同時(shí) 患者可以在醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練直至完成35 36h的鍛煉。對(duì)于高 危組患者，可在EECP治療后運(yùn)動(dòng)耐量有所改善后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。3.3第三階段：本階段是心臟康復(fù)項(xiàng)目的維持階段，主要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期維持健 康的生活方式、二級(jí)預(yù)防藥物服用及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。例如在家或者社團(tuán)監(jiān)督下 持續(xù)體育鍛煉,改善飲食生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素，

18、如高血壓。高危組患 者應(yīng)當(dāng)盡可能1周接受1 2次EECP治療。應(yīng)與低?；蛑形＝M病人保持 聯(lián)系，確保服藥依從性良好，以及中等強(qiáng)度以上的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn) 練，必要時(shí)可再次接受EECP治療。再次的EECP治療周期持續(xù)1520d , 每天1h ,保持心臟功能在日常生活中處于更佳狀態(tài)。4監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)接受EECP和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，每次治療前后應(yīng)檢測(cè)心率、血壓，定 期檢查有無(wú)心律失常、心絞痛和呼吸困難等。評(píng)估用藥與危險(xiǎn)因素控制情 況。在心臟康復(fù)實(shí)施的第一階段,需對(duì)整個(gè)心血管進(jìn)行評(píng)估和體檢，進(jìn)行 危險(xiǎn)分層，尤其是運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估。還應(yīng)分析EECP治療的注意事項(xiàng)和根據(jù) EECP的禁忌評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)記錄相關(guān)的資料，包括診斷和治療情 況、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率、血氧飽度，以及血脂譜分析如TC、 HDL-CS LDL-C. TG 水平等。EECP治療的機(jī)制之一是改善血管內(nèi)皮功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以改善