A彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤護(hù)理查房

1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤護(hù)理查房 第1頁介紹 近年來，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）基礎(chǔ)研究、診療標(biāo)準(zhǔn)及治療等方面取得了巨大進(jìn)展。 為提升我國臨床醫(yī)生對(duì)DLBCL診療、判別診療及規(guī)范化治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)和中國抗癌學(xué)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)參考ESMO DLBCL指南，結(jié)合我國實(shí)際情況制訂了此指南。第2頁DLBCL統(tǒng)計(jì)學(xué)DLBCL是成人淋巴瘤中最常見一個(gè)類型，而且是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面含有很大異質(zhì)性惡性腫瘤。其發(fā)病率約占NHL31%34%，在亞洲國家普通大于40%。我國一項(xiàng)由24個(gè)中心聯(lián)合進(jìn)行、共搜集10002例病例樣本分析匯報(bào)指出，在中國DLBCL占全部NHL45.8%，占全部淋巴瘤4

2、0.1%。第3頁 目錄1、DLBCL定義2、DLBCL診療、分期及預(yù)后判斷3、DLBCL治療推薦4、病史介紹5、護(hù)理診療6、護(hù)理辦法7、提問第4頁DLBCL定義彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細(xì)胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細(xì)胞核與正常組織細(xì)胞核相近或大于組織細(xì)胞核，細(xì)胞體積大于正常淋巴細(xì)胞兩倍。第5頁DLBCL臨床特征可發(fā)生于任何年紀(jì)，高峰年紀(jì)為50-70歲，男性稍多見于女性淋巴結(jié)腫大40%患者病變位于結(jié)外，包含胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和各種臟器多為臨床III-IV期第6頁 DLBCLWHO分類中，依據(jù)組織形態(tài)學(xué)改變將DLBCL分為： 中心母細(xì)胞型 免疫母細(xì)胞型 間變型

3、 特殊少見亞型如縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤和富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞型等。第7頁 WHO將DLBCL分為三大類型DLBCL亞型富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞DLBCL原發(fā)性CNS DLBCL原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型EBV陽性老年DLBCL其它DLBCL原發(fā)性縱隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎癥DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫病ALK陽性DLBCL漿母細(xì)胞性淋巴瘤起自HHV-8相關(guān)多中型Castleman病DLBCL原發(fā)性滲出性淋巴瘤DLBCL ，NOS常見形態(tài)學(xué)變型免疫母細(xì)胞性中心母細(xì)胞性變異性罕見形態(tài)變異型分子學(xué)亞群生發(fā)中心B細(xì)胞樣(GCB)活化B細(xì)胞樣(ABC)免疫組化亞群CD5+ DLBCL生發(fā)

4、中心B細(xì)胞樣(GCB)非生發(fā)中心B細(xì)胞樣(Non-GCB)兩種交界性(灰區(qū))淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中間特點(diǎn)B細(xì)胞淋巴瘤有DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中間特點(diǎn)B細(xì)胞淋巴瘤第8頁DLBCL發(fā)生干細(xì)胞前B細(xì)胞B1細(xì)胞活化淋巴樣母細(xì)胞免疫母細(xì)胞漿細(xì)胞邊緣帶細(xì)胞生發(fā)中心淋巴結(jié)抗原刺激濾泡母細(xì)胞中心母細(xì)胞中心細(xì)胞生發(fā)中心DLBCL非生發(fā)中心DLBCL第9頁在我們了解DLBCL基因表型和診療之前，首先介紹一下B細(xì)胞發(fā)育和DLBCL發(fā)生。幼稚B細(xì)胞一開始是在骨髓里發(fā)生。骨髓里一部分干細(xì)胞分化為前驅(qū)B細(xì)胞，分化成熟后遷徙到外周淋巴組織里，如扁桃體、淋巴結(jié)等。我們以淋巴結(jié)為例，剛好成熟淋巴細(xì)胞就是B細(xì)

5、胞，我們也叫做“童貞”細(xì)胞，它沒有受到過抗原刺激。B1細(xì)胞遷徙到淋巴結(jié)皮質(zhì)聚集成一堆，我們把它叫做初級(jí)濾泡，假如不受到抗原刺激，就一直呆在這里。一但受到外來抗原刺激，B細(xì)胞就開始分化，有兩個(gè)路徑：一個(gè)是往上，馬上變成了大細(xì)胞，即活化淋巴樣母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞。這些細(xì)胞深入分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生抗體，執(zhí)行免疫功效。另一個(gè)路徑就是細(xì)胞變大，變成了濾泡母細(xì)胞，然后再很快地深入分化，成為中心母細(xì)胞，然后再深入分化成熟變成中心細(xì)胞。當(dāng)有了中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞以后，原來初級(jí)濾泡就有了生發(fā)中心，有了生發(fā)中心濾泡就叫做次級(jí)濾泡。中心細(xì)胞假如跟抗原信息吻合上，中心細(xì)胞就深入分化、成熟，從生發(fā)中心出去變成邊緣帶細(xì)胞。邊

6、緣帶細(xì)胞也能夠深入分化為漿細(xì)胞。我們現(xiàn)在都知道，淋巴瘤發(fā)生和其它有些腫瘤發(fā)生是不一樣，有些腫瘤發(fā)生往往從干細(xì)胞就開始了，而淋巴瘤則能夠發(fā)生在B細(xì)胞發(fā)育各個(gè)階段。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤能夠從兩個(gè)地方產(chǎn)生，一個(gè)是從生發(fā)中心里中心母細(xì)胞產(chǎn)生，另一個(gè)是從外面免疫母細(xì)胞和活化淋巴樣母細(xì)胞產(chǎn)生。也就是我們?nèi)粘Ｋf生發(fā)中心或非生發(fā)中心DLBCL。兩種不一樣起源DLBCL，他們預(yù)后是不一樣，我們在臨床工作中就需要把他們區(qū)分開來。下面我們來看一下他們各自基因表型。第10頁生發(fā)中心和非生發(fā)中心DLBCL基因譜系生發(fā)中心B細(xì)胞記憶細(xì)胞漿細(xì)胞“童貞細(xì)胞”第11頁DLBCL病理診療經(jīng)典免疫表型：泛B細(xì)胞表型：CD45+、C

7、D20+、PAX5+、CD3-生發(fā)中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診療有賴于病理檢驗(yàn)首次診療推薦切除或部分切除活檢粗針或細(xì)針穿刺活檢僅限于無法進(jìn)行切除活檢時(shí)，且需要聯(lián)合其它輔助技術(shù)，如免疫組化、流式細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCR技術(shù)等應(yīng)用免疫組化進(jìn)行病理分型對(duì)臨床預(yù)后指導(dǎo)意義逐步被重視第12頁DLBCL分期Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域 (I)侵犯單個(gè)結(jié)外部位 (IE)II期侵犯2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌同側(cè) (II)，可伴有同側(cè)不足結(jié)

8、外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域都有侵犯 (III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或二者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6第13頁DLBCL體能狀態(tài)評(píng)分ECOG (美國東部腫瘤協(xié)作組)評(píng)分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時(shí)間不需要臥床，偶然需要照料350%以上時(shí)間需要臥床，需要特殊照料4臥床不起第14頁DLBCL預(yù)后判斷-臨床IPI國際預(yù)后指數(shù)(IPI)風(fēng)險(xiǎn)

9、分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年低危0或170%-80%低-中危250%-60%高-中危340%-50%高危4或520%-30%年紀(jì)調(diào)整國際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)年紀(jì)： 60歲體能狀態(tài)評(píng)分： 2分LDH： 正常值結(jié)外受累部位： 2個(gè)疾病分期： III或IV期 適合用于年紀(jì)60歲患者體能狀態(tài)評(píng)分： 2-4LDH： 正常值疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794第15頁DLBCL治療前評(píng)定 病史體格檢驗(yàn)：普通情況、行為狀態(tài)評(píng)分、全身淺表淋

10、巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功效、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在骨髓受侵乙肝相關(guān)檢驗(yàn)，丙肝檢驗(yàn)只需在高?；颊咧袡z測影像學(xué)檢驗(yàn)胸部正側(cè)位，縱隔肺門受侵時(shí)查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時(shí)做頭頸部CT胃腸道受侵時(shí)做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時(shí)做腰穿以及顱腦MRI有條件者能夠PET-CT替換CT第16頁療效標(biāo)準(zhǔn) (非PET-CT)治療反應(yīng)體查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓*完全緩解正常正常正常正常不確定完全緩解正常正常正常不確定正常正?？s小75%以上正常或不確定部分緩解正常正常正常陽性正?？s小50%以上縮小50%以

11、上無關(guān)肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)復(fù)發(fā)或進(jìn)展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復(fù)發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性患者需要確定CR療效或治療隨訪中有異常血象等臨床指征時(shí)才需要進(jìn)行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244第17頁修正療效標(biāo)準(zhǔn) (含PET-CT)療效定義結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾骨髓完全緩解全部病灶證據(jù)均消失1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；PET轉(zhuǎn)為陰性任何大小淋巴結(jié)；2. FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；假如形態(tài)學(xué)不能確診，需要免疫組化結(jié)果陰性部分緩解可測量病灶縮

12、小，沒有新病灶6個(gè)最大病灶SPD縮小50%；其它結(jié)節(jié)大小未增加1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個(gè)PET陽性病灶2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)SPD（或單個(gè)結(jié)節(jié)最大橫徑）縮小50%；肝脾沒有增大假如治療前陽性，則不作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)胞類型應(yīng)該明確SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第18頁修正療效標(biāo)準(zhǔn) (含PET-CT)療效定義結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾骨髓疾病穩(wěn)定未達(dá)完全緩解、部分緩解或進(jìn)展1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；治療后原病灶仍為PET陽性；CT或PET顯示沒有

13、新病灶；2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變-復(fù)發(fā)或進(jìn)展任何新增加病灶或原病灶，直徑增大50%出現(xiàn)任何徑線1.5 cm新病灶；多個(gè)病灶SPD增大50%或治療前短徑1cm單病灶最大徑增大50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大50%新發(fā)或復(fù)發(fā)SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第19頁DLBCL治療歷程 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美羅華問世前，DLBCL標(biāo)準(zhǔn)方案為6-8周期CHOP，約1/

14、3患者可取得5年生存。隨即出現(xiàn)更強(qiáng)烈化療方案卻未能深入提升患者生存率，而毒性顯著增加。 以后，伴隨美羅華引入，R-CHOP極大提升了DLBCL生存率，成為了DLBCL治療金標(biāo)準(zhǔn)。第20頁DLBCL分層標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后較差aaIPI=1和/或伴大包塊13%預(yù)后良好aaIPI=0且無大包塊9%年輕 (60 歲)老年 (60歲)高危aaIPI218% 預(yù)后不良60%第21頁DLBCL患者一線治療推薦 老年DLBCL患者一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕（60歲）考慮6-8R-CHOP治療。對(duì)于其中超高齡（80歲）若無心功效不全，則推薦6R-miniCHOP21若存在心功效不全，則慎用阿霉素

15、。如為睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，在接收化療后提議行對(duì)側(cè)睪丸放療。第23頁CNS預(yù)防治療高中?；颊?，尤其是對(duì)于一個(gè)以上部位結(jié)外累及或LDH升高患者，有CNS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。 睪丸和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接收CNS預(yù)防治療。第24頁復(fù)發(fā)/難治性DLBCL 30%DBLCL患者最終復(fù)發(fā) 大部分在治療后早期復(fù)發(fā) 一部分患者在治療后5年甚至更長時(shí)間復(fù)發(fā) 晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時(shí)臨床特征很好，復(fù) 發(fā)后依然預(yù)后較差第25頁復(fù)發(fā)/難治性DLBCL治療推薦二線化療方案美羅華完全或部分緩解干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療局部放療 (30-40Gy)病情穩(wěn)定或進(jìn)展臨床試驗(yàn)最佳支持治療擬行干細(xì)胞移植患者第26頁一線治療方案R-CHOP:

16、利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松R-劑量調(diào)整EPOCH:利妥昔單抗+依靠泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔單抗+減劑量CHOP(1/2_1/3)左心功效不全患者一線方案R-CEOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+依靠泊苷+長春新堿+潑尼松)R-CDOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+潑尼松)一線鞏固治療：治療后達(dá)CR高?；颊吣軌蚩紤]進(jìn)行大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植。第27頁二線化療方案眾多，但依然缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案擬行干細(xì)胞移植患者DHAP 美羅華ESHAP 美羅華GDP 美羅華 ORR53%; CR22%Gem OX 美羅華 ORR78%; C

17、R50%ICE 美羅華MINE 美羅華不計(jì)劃干細(xì)胞移植患者臨床試驗(yàn)來那度胺美羅華+苯達(dá)莫司汀CEPP +美羅華EPOCH +美羅華第28頁并發(fā)癥治療1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯防治： 存在鼻旁竇、睪丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2個(gè)或以上結(jié)外位點(diǎn)受累患者可能存在較高淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯風(fēng)險(xiǎn)，可考慮4-8次鞘內(nèi)注射MTX+_Ara-C或3.5g/全身性MTX作為預(yù)防；若患者同時(shí)存在CNS實(shí)質(zhì)受累則考慮行全身MTX加入治療方案；若患者同時(shí)存在軟腦膜受累則考慮4-8次鞘內(nèi)注射MTX+_Ara-C+3.5g/全身性MTX.2、心臟毒性防治主要是控制蒽環(huán)類藥品累積總量，對(duì)于老年患者尤為主要。ADM在450-

18、550mg/ ，EPI低于900mg/,米托蒽醌小于140 mg/第29頁并發(fā)癥治療3、乙肝病毒再激活 使用化療藥品或利妥昔單抗均可能引發(fā)HBV再激活，造成暴發(fā)性肝炎等嚴(yán)重后果。 在治療前應(yīng)監(jiān)測HBSAg,若陽性應(yīng)開啟抗病毒治療，并親密檢測HBV各指標(biāo)改變，在完成腫瘤治療后最少六個(gè)月內(nèi)扔保持抗病毒治療，有條件達(dá)成肝病治療終點(diǎn)。第30頁DLBCL隨訪第一年每3個(gè)月1次第二年每6個(gè)月1次第三年及以后每年1次血常規(guī)、肝腎功效、LDH、2-微球蛋白、心電圖、肝臟、胰臟、腹膜后B超、胸片或CT及其它必要檢驗(yàn)第31頁總結(jié)CD20單克隆抗體出現(xiàn)使DLBCL治療有了突破性進(jìn)展。初診時(shí)正確對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層至

19、關(guān)主要（IPI,B細(xì)胞起源，double hit)分層后依據(jù)危險(xiǎn)度給予足量足療程治療部分高?；颊呖尚幸痪€自體干細(xì)胞移植PET用于DLBCL療效評(píng)價(jià)陽性預(yù)測值低我們中國醫(yī)生應(yīng)該切實(shí)遵照指南，為癌癥患者做出更適當(dāng)選擇，共同提升疾病治愈率和患者生活質(zhì)量。第32頁左室射血分?jǐn)?shù)臨床意義1、當(dāng)前是測定左室功效最慣用指標(biāo)2、依據(jù)不一樣方法測定左室射血分?jǐn)?shù)其臨床意義不一樣，對(duì)有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常者應(yīng)用二維法測定射血分?jǐn)?shù)，未來最好用三維3、左室射血分?jǐn)?shù)與病人臨床癥狀并不完全相一致4、在分析左室射血分?jǐn)?shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)注意左室舒張末徑和左室舒張末容量，對(duì)預(yù)計(jì)病人心臟代償能力有一定價(jià)值第33頁成人(70歲)二維超聲心動(dòng)圖正常男

20、女參考值左室 內(nèi)徑 舒張末期 42.2-44.7mm(女性) 44.8-47.9mm 室壁厚度 舒張期室間隔 6.47-9.09mm(女性) 8.29-9.50mm 后壁 6.72-8.71mm(女性) 8.21-9.18mm 縮短分?jǐn)?shù) 37-41%(女性) 34-40% 射血分?jǐn)?shù) 61-68%(女性) 57-66% 左房 內(nèi)徑 26.2-32.7mm(女性) 27.8-34.2mm 右室 內(nèi)徑（舒張） 19.3-22.8mm(女性) 18.9-24.0mm 右房 內(nèi)徑 26.8-33.7mm(女性) 29.8-36.2mm 第34頁護(hù)理診療1.有感染危險(xiǎn)：與患者留置PICC導(dǎo)管及化療后骨髓抑

21、制相關(guān)2.潛在并發(fā)癥：與化療藥品不良反應(yīng)相關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.潛在并發(fā)癥：出血與血小板及凝血功效異常相關(guān)5.電解質(zhì)紊亂：與血鉀低相關(guān)6.氣體交換受損：與體液過多、心力衰竭相關(guān)7.體液過多：與心功效不全相關(guān)8.活動(dòng)無耐力：與心功效不全相關(guān)9.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)10.并發(fā)癥：心力衰竭11.體溫過高：與肺部感染相關(guān)12.焦慮與恐懼：與患者長久處于疾病狀態(tài)相關(guān)13.潛在并發(fā)癥：猝死第35頁有感染危險(xiǎn)：與患者留置PICC導(dǎo)管及化療后骨髓抑制相關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生感染癥狀護(hù)理辦法： 1、做好保護(hù)性隔離，降低人員探視，降低活動(dòng)。 2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后，認(rèn)真洗手。 3、保持空氣新鮮，病

22、房用928消毒液擦拭，清掃。 4、發(fā)燒時(shí)幫助患者及時(shí)增減衣服。 5、幫助做好個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。 6、每日評(píng)定導(dǎo)管在位及傷口情況，每七天按時(shí)換藥，發(fā)覺貼膜卷邊或脫落，出汗多時(shí)及時(shí)更換；換藥時(shí)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)。 7、患者訴傷口瘙癢、疼痛或發(fā)紅時(shí)及時(shí)處理，指導(dǎo)患者活動(dòng)；評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生PICC導(dǎo)管感染，體溫正常第36頁潛在并發(fā)癥：與化療藥品不良反應(yīng)相關(guān)目標(biāo)：5患者了解化療藥品不良反應(yīng)并知曉預(yù)防辦法護(hù)理辦法： 1、輸注化療藥品時(shí)注意藥品不良反應(yīng)及配伍禁忌，遵醫(yī)囑合理安排用藥，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征，及時(shí)發(fā)覺及糾正過敏反應(yīng)。 2、中心靜脈（PICC）用藥，降低化療藥外滲及靜

23、脈炎發(fā)生。 3、落實(shí)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔粘膜炎發(fā)生。 4、指導(dǎo)患者進(jìn)食。 5、定時(shí)檢驗(yàn)血象，了解化療藥品效果及骨髓抑制程度,抑制期加強(qiáng)貧血、感染、出血預(yù)防、觀察和護(hù)理，幫助醫(yī)生正確用藥。評(píng)價(jià)：患者化療后不良反應(yīng)嚴(yán)重第37頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)： 患者體重未減輕護(hù)理辦法： 1、患者化療期間有惡心、嘔吐時(shí)，在餐后半小時(shí)可給予止吐藥，增加止吐藥療效。 2、輸注白蛋白。 3、進(jìn)食高蛋白高維生素清淡易消化飲食。 4、依據(jù)病情，請(qǐng)營養(yǎng)科制訂營養(yǎng)計(jì)劃。 5、每七天監(jiān)測體重1次,以了解營養(yǎng)情況。評(píng)價(jià)：患者體重未減輕第38頁潛在并發(fā)癥：出血與血小板及凝血功效異常相關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生出血護(hù)理辦法： 1、臥床

24、休息，指導(dǎo)床上排便，降低探視，防止刺激。 2、觀察及預(yù)防出血：口腔、皮膚、二便及意識(shí)、生命體征（注意顱內(nèi)出血表現(xiàn)）。 3、進(jìn)食清淡易消化食物，保持排便通暢。 4、防止猛烈咳嗽。 5、監(jiān)測血常規(guī)血小板和凝血常規(guī)。 6、止血藥品使用及血制品輸注。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生出血第39頁電解質(zhì)紊亂：與血鉀低相關(guān)目標(biāo)：血鉀正常護(hù)理辦法： 1、控制病因：盡早治療原發(fā)病。 2、補(bǔ)鉀：能口服盡早口服補(bǔ)佳泰或10%氯化鉀溶液，不能口服靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀注意四點(diǎn)。 1）尿少不補(bǔ)鉀，成人尿量每小時(shí)不得少于30ml 2）濃度不過高，不得高于0.3%. 3）滴速不過快，滴速控制在60滴/min以下。 4）總量不過多，每日補(bǔ)鉀量不

25、得高于68g. 3、勉勵(lì)進(jìn)食富含鉀食物：香蕉、橙子、土豆、菠菜等 4、定時(shí)監(jiān)測血生化指標(biāo)評(píng)價(jià)：患者血鉀恢復(fù)正常第40頁氣體交換受損：與體液過多、心力衰竭相關(guān)目標(biāo)：患者訴心慌氣喘癥狀緩解護(hù)理辦法： 1、給予病人舒適體位,如抬高床頭、半臥位,高枕臥位,勵(lì)病人咳嗽排痰,保持呼吸道通暢。 2、遵醫(yī)囑給于吸氧,并保持輸氧管道通暢，連續(xù)低流量吸氧。 3、保持病房適當(dāng)溫度和濕度。 4、不停撫慰病人,給予精神上安撫和支持。 5、親密觀察生命體征及病情改變，以及血氧飽和度改變。 6、遵醫(yī)囑予利尿劑并觀察療效。 7、降低活動(dòng)。評(píng)價(jià)：患者訴心慌氣喘較前緩解第41頁體液過多：與心功效不全相關(guān)目標(biāo)：雙下肢水腫較前消退護(hù)

26、理辦法： 1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療。 2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染。 3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，預(yù)防肺水腫發(fā)生。 4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，親密注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡。 5、用枕頭抬高浮腫肢體，禁止兩腿交叉，定時(shí)變換體位。 6、防止在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液。評(píng)價(jià)：患者雙下肢水腫較前消退第42頁活動(dòng)無耐力：與心功效不全相關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)能力增加，能基本生活自理護(hù)理辦法： 1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并降低心臟負(fù)荷，如發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)馬上停頓活動(dòng)。 2、臥床休息，必要時(shí)暫時(shí)改為床上排泄，使用利尿劑患者保留導(dǎo)尿，方便觀察尿量，降低活動(dòng)量。 3、指導(dǎo)患者了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)必要性，防止增加心臟負(fù)荷。 4、指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。評(píng)價(jià)：患者心功效仍差，生活需家人幫助第43頁知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)并配合治療護(hù)理辦法： 1、向患者及家眷講解疾病及用藥相關(guān)知識(shí)；指導(dǎo)心力衰竭發(fā)作誘因及預(yù)防辦法； 2、通知患者導(dǎo)管維