骨性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀

1、骨性關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)實(shí)狀況西安市紅十字會(huì)醫(yī)院姚建鋒第1頁(yè) 骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthrisis, OA），從嚴(yán) 格意義上講并不是一個(gè)單一疾病，而是由各種不一樣原因經(jīng)過(guò)相同或不一樣發(fā)并機(jī)制所造成一組臨床表現(xiàn)相同或相近關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂綜合癥（joint disorder syndrom） 第2頁(yè) 依據(jù)放射學(xué)及病理學(xué)改變將慢性關(guān)節(jié)炎分為兩大類(lèi)：一為肥大性關(guān)節(jié)炎(hypertrophic arthritis)即為我們常講骨性關(guān)節(jié)炎； （Osteoarthrisis, OA）二為萎縮性關(guān)節(jié)炎（atrophic arthritis）即類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumtoidarthritis,RA） 第3頁(yè) 流行病學(xué)

2、 骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病與年紀(jì)親密相關(guān)，與性別、遺傳、種族等相關(guān)，是75歲以上老年人病廢和疼痛主要原因。 依據(jù)美國(guó)健康協(xié)會(huì)調(diào)查顯示：65歲以上人口中有OA放射學(xué)表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)約為20%，其中4060%有癥狀 。第4頁(yè) OA病因及發(fā)病機(jī)理 盡管眾多學(xué)者正為此不懈努力，骨性關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機(jī)理仍不十分清楚，普遍認(rèn)為可能是各種原因破壞軟骨完整性結(jié)果，其病理特征是關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性降解，直到負(fù)重區(qū)軟骨全層消失。第5頁(yè) OA病因：1、 軟骨細(xì)胞代謝調(diào)整紊亂 2、 免疫反應(yīng) 3、 創(chuàng)傷 4、 年紀(jì) 5、 遺傳、性別、人種、肥胖、飲食第6頁(yè)OA病理生理學(xué) 盡管骨性關(guān)節(jié)炎名為炎癥，實(shí)際上本病是一個(gè)較少有炎

3、癥原因退行性疾病，它包含細(xì)胞及基質(zhì)退變,造成結(jié)構(gòu)和功效喪失，伴有軟骨修復(fù)及骨重塑 。 OA可使組成滑膜關(guān)節(jié)全部組織受累關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、骺遠(yuǎn)端骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊及跨越關(guān)節(jié)肌肉。關(guān)節(jié)退變?cè)缙跒殛P(guān)節(jié)軟骨丟失，軟骨下骨重塑及骨贅形成。 第7頁(yè)病理改變過(guò)程 1、 軟骨改變 2、 骨改變 3、 骨贅 4、 繼發(fā)改變 第8頁(yè)自然病程 該 病自然病程不但因人而異，而且就每個(gè)患者而言亦因時(shí)間改變而改變。 OA似乎是一個(gè)臨床活動(dòng)期和靜止期交替周期性病變。第9頁(yè)臨床表現(xiàn): 病人主訴:疼痛-定位不明確-進(jìn)行形加重-活動(dòng)加劇-晚期為連續(xù)性. 關(guān)接僵硬:早晨-長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)-時(shí)間30分鐘. 關(guān)節(jié)活動(dòng)(ROM)下降,

4、活動(dòng)時(shí)有摩擦感,晚期關(guān)節(jié)畸形.第10頁(yè)診療 病史+體檢+x線特征改變. 其它影像學(xué)檢驗(yàn):骨掃描,CT,MRI有利于早期OA發(fā)覺(jué). 測(cè)定軟骨蛋白聚糖,關(guān)節(jié)液,血清,尿液膠原碎片水平可更早發(fā)覺(jué)OA.第11頁(yè)判別診療： 病史+體檢+x線 明確診療。 臨床醫(yī)師在作出原發(fā)性O(shè)A診療之前，必須考慮到繼發(fā)性O(shè)A可能病因。第12頁(yè)繼發(fā)性O(shè)A病因和機(jī)制關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)軟骨受損；關(guān)節(jié)面不平。韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。半月板切除or損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)定or負(fù)重改變。關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)軟骨破壞。第13頁(yè)關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)形狀or軟骨異常。無(wú)菌性壞死關(guān)節(jié)面塌陷和不平整。血 友 病多發(fā)性關(guān)節(jié)出血。神經(jīng)性關(guān)節(jié)病本體和關(guān)節(jié)感覺(jué)喪失， 最終

5、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Paget病骨重新塑形造成關(guān)節(jié)面不平整or扭曲。第14頁(yè)治療 現(xiàn)行OA治療限制在減輕癥狀和保留功效嘗試中。 OA治療目標(biāo)是解除疼痛，保留功效，阻止殘疾發(fā)生，盡可能降低藥品副作用。第15頁(yè)疾病程度不一樣，病員年紀(jì)和活動(dòng)量不一樣，治療方案各不相同。 輕度防止使癥狀加重活動(dòng)，非藥品治療以減輕癥狀。 中度采取輔助行走，體療和鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解癥狀。 重度經(jīng)過(guò)外科手術(shù)處理問(wèn)題。第16頁(yè)一、生物治療： 用于生物治療制劑有下幾類(lèi)：可溶性受體，單克隆或多克隆抗體，指異性受體拮抗劑，基因治療，相關(guān)拮抗因子。 第17頁(yè)二、藥品治療： OA藥品治療應(yīng)限制在疼痛期，NSAIDS和止痛藥及關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素是當(dāng)今治療

6、OA主要方法，這些藥品應(yīng)用通常是為了緩解疼痛。除止痛之外，改進(jìn)功效等作用有待于深入證實(shí)， 第18頁(yè)1） 止痛藥： 2） 非甾體抗炎藥（NSAIDS）： 3）糖皮質(zhì)激素： 4）改進(jìn)病情藥（DMARDS）： 第19頁(yè)老年患者應(yīng)用NSAIDS指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：l 應(yīng)用最低有效劑量。l 應(yīng)用盡可能短時(shí)間。l開(kāi)始治療第一周內(nèi)應(yīng)查患者以評(píng)定胃、 心、腎功效。l 考慮：過(guò)去潰瘍病史。 過(guò)去腎損害病史。 聯(lián)適用藥（如：皮質(zhì)類(lèi)固 醇、抗凝劑、利尿藥）。 預(yù)防潰瘍，如：雷尼替丁，西咪替丁。 第20頁(yè)三、非藥品治療： 教育：病人應(yīng)該對(duì)疾病性質(zhì)和治療方案有所了解，醫(yī)師應(yīng)該讓病人確信OA病人能進(jìn)行正常生活。 咨詢：勉勵(lì)病人進(jìn)行

7、適當(dāng)形式活動(dòng)，防止不適當(dāng)活動(dòng)，從容應(yīng)付因病殘帶來(lái)困擾。第21頁(yè)運(yùn)動(dòng)：能夠降低病殘，依賴和疼愛(ài)。步 行，高爾夫球，太極拳是值得推 薦運(yùn)動(dòng)。 減肥： 減輕體重對(duì)減輕癥狀和延緩疾病進(jìn)程有益。原因是減輕了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。第22頁(yè)感情支持：OA慢性疼痛，活動(dòng)降低和病殘是老年人抑郁常見(jiàn)原因，所以為患者提供感情支持是非常主要辦法。 其 它： 使用支架，手杖和拐杖 可減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷，改進(jìn)功效。第23頁(yè)四、手術(shù)治療： 休息時(shí)和夜間連續(xù)疼痛是OA患者外科手術(shù)治療適應(yīng)癥，盡管年紀(jì)不是手術(shù)治療禁忌癥，但患者總體情況是一個(gè)主要原因。認(rèn)真檢驗(yàn)患者周?chē)芮闆r和心、肺、腦功效評(píng)價(jià)是否適當(dāng)是手術(shù)治療主要步驟。第24頁(yè)1.軟骨修

8、復(fù)手術(shù)：目標(biāo)是試圖保留or恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面，阻斷OA進(jìn)展，減輕癥狀。當(dāng)前用于臨床方法有：1）鉆孔法：適合用于部分區(qū)域軟骨下骨裸 露OA患者。2）骨膜，軟骨膜移植：年輕適合用于患者。3）帶軟骨下骨軟骨移植：第25頁(yè)4）軟骨細(xì)胞or間質(zhì)干細(xì)胞移植：是當(dāng)前有應(yīng)用前途一個(gè)方法，機(jī)理和效果有待于深入研究。5）促軟骨修復(fù)細(xì)胞因子應(yīng)用：6）基質(zhì)金屬蛋白酶特異性組織抑制劑（TIMP)應(yīng)用7）其它第26頁(yè)2.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) ： 經(jīng)過(guò)清理軟骨，骨，半月板碎片，而取得緩解疼痛，改進(jìn)功效作用。但有些病人效果不顯著。3.關(guān)節(jié)重新對(duì)線術(shù)： 截骨術(shù)使關(guān)節(jié)重新對(duì)線，將負(fù)荷重新分布到相關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域。第27頁(yè)截骨術(shù)適合用于關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)度好，肌力好活動(dòng)量較大年紀(jì)輕病人。4.關(guān)節(jié)融合術(shù)： 一些嚴(yán)重)OA患者，關(guān)節(jié)融合能 解除疼痛，恢復(fù)穩(wěn)定性和對(duì)線。隨關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展該術(shù)式適應(yīng)癥較窄。第28頁(yè)5、關(guān)節(jié)置換術(shù)： 關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效地緩解疼痛維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 盡管關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得良 好臨床效果，然而，關(guān)節(jié)置換仍有其不足，存在著假體設(shè)計(jì).材料.松動(dòng).壽命等一系列問(wèn)題。第29頁(yè)總結(jié)： OA是中老年人疼痛和功效障礙最常見(jiàn)原因，伴隨人口老齡化，OA將愈加流行，早期診療和病人教育結(jié)合體療、藥品治療、手術(shù)治療能幫助病人緩解疼痛和改進(jìn)功