VTE防治如何在臨床科室落地VTE防治的質量管理與控制

1、中日友好醫(yī)院 醫(yī)務處夏 磊VTE防治質量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第1頁前 言委員會和管理辦公室全員培訓和分層培訓管理方法和防治手冊VTE信息系統(tǒng)第2頁中日友好醫(yī)院 醫(yī)務處夏 磊VTE防治質量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第3頁三級質量結構和質量控制層次Part 1目錄VTE防治三級質量結構Part 2VTE防治質量控制層次Part 3VTE防治質量控制關鍵點Part 4第4頁PART 1三級質量結構和質量控制層次第5頁三級質量結構結構（基礎）質量步驟（過程）質量終末質量技 術規(guī)章制度人 員物 資醫(yī)療工作各要素符合質量要求治療步驟護理步驟診療步驟醫(yī)療過程各步驟符合質量要求用

2、數(shù)據(jù)評價醫(yī)療終末效果床位使用率診療符合率平均住院日病死率朱世俊.醫(yī)院管理學/質量管理分冊M.北京:人民衛(wèi)生出版社,時 間第6頁質量控制層次個體質量控制科室質量控制院級職能部門質量控制區(qū)域性專業(yè)學科質控中心質量控制層次朱世俊.醫(yī)院管理學/質量管理分冊M.北京:人民衛(wèi)生出版社,（由該領域學術水平較高單位牽頭）（質量控制最基本形式）（步驟質量、終末質量是科室質量控制關鍵）（經過日常業(yè)務活動進行全院質量檢驗組織協(xié)調）第7頁PART 2VTE防治三級質量結構第8頁VTE防治結構（基礎）質量VTE防治結構質量管理架構 VTE防治管理委員會 VTE防治管理辦公室 科室VTE防治管理小組專業(yè)技術人員 PE/D

3、VT臨床教授 VTE?？谱o理人員 VTE相關醫(yī)技人員人員（組織架構）預防能力診療能力治療能力護理能力技術VTE防治管理方法和工作手冊各科室VTE防治管理制度、?？祁A案規(guī)章制度收治VTE危重患者科室或床位機械預防設施、設備抗凝、溶栓藥品VTE信息化建設物資（硬件）VTE快速反應團體VTE應急預案與處理流程搶救綠色通道搶救設備、藥品緊急溶栓治療時間（時限）第9頁VTE風險評定 評定對象 評定時機 評定內容 評定量表出血風險評定 評定對象 評定時機 評定內容評定步驟VTE防治步驟質量VTE防治步驟（過程）質量基礎預防機械預防（方法、時間）藥品預防（時機、療程、劑量）聯(lián)合預防知情通知預防步驟D-二聚體

4、檢測下肢靜脈加壓超聲檢驗胸片、超聲心動、血氣分析CTPAV/Q顯像診療步驟搶救多學科聯(lián)合診療抗凝或溶栓治療介入治療手術治療知情通知治療步驟第10頁VTE風險初始評定率VTE風險動態(tài)評定率出血風險評定率VTE預防辦法實施率風險評定和預防類指標VTE防治終末質量VTE防治終末質量住院患者*實施靜脈超聲檢驗率住院患者*實施D-二聚體檢測率診療類指標住院VTE患者實施抗凝治療率住院VTE患者實施溶栓治療率治療類指標醫(yī)院相關性DVT發(fā)生率醫(yī)院相關性PTE發(fā)生率VTE相關病死率（PTE）VTE相關不良事件*例數(shù)VTE相關醫(yī)療糾紛例數(shù)結局相關指標平均住院天數(shù)平均住院費用成本效率相關指標注：臨床評定屬中度及高

5、度VTE可能性患者注：抗凝和溶栓治療后大出血事件；未進行VTE風險評定和預防而發(fā)生院內VTE或VTE相關死亡事件非計劃再手術/再入院第11頁PART 3VTE防治質量控制層次第12頁VTE防治質量控制層次個體質量控制科室VTE防治管理小組質量控制院級VTE防治管理委員會及管理辦公室質量控制區(qū)域性專業(yè)學科質控中心VTE防治質量控制層次VTE防治質量管理最基本形式。臨床醫(yī)護人員獨立決斷、獨立操作、獨立實施診療服務。職業(yè)素養(yǎng)、敬業(yè)精神、學識、技能和經驗起主要作用。一靠崗位職責，二靠規(guī)章制度，三靠作風養(yǎng)成。智能化實時質量監(jiān)控信息系統(tǒng)。科主任水平和能力決定了本科室VTE防治質量水平。步驟質量、終末質量是

6、科室VTE防治質量控制關鍵。除非同行教授評審，普通行政職能部門沒有能力直接控制質量全過程。定時組織全院性VTE防治質量檢驗、分析、評價、反饋。針對質量缺點，制訂并落實改進辦法。由該領域學術水平較高單位牽頭，集合該區(qū)域有影響力教授，組成專業(yè)學科質控中心。制訂VTE防治質量控制標準、進行質量檢驗、召開質量會議、評價檢驗結果。第13頁科室內VTE防治管理第一責任人：在院級VTE 防治管理委員會指導下，全方面負責本科室VTE防治管理工作牽頭制訂本科室VTE防治管理制度、?？祁A案，并連續(xù)改進123科主任醫(yī)療組長VTE聯(lián)絡員各有病房臨床科室及VTE相關醫(yī)技科室必須成立VTE防治管理小組，組員名單及電話向管

7、理辦公室立案。負責本醫(yī)療組VTE防治管理各項工作：對全部住院患者實施VTE風險評定和出血風險評定制訂預防策略和實施預防辦法對VTE事件進行早期識別和及時處理對患者和家眷進行VTE預防宣傳教育和指導由高年資中級職稱以上醫(yī)生、護士負擔：負責搜集本科室VTE防治相關質量資料：本科室VTE疑難或死亡病例、VTE相關不良事件、VTE關鍵數(shù)據(jù)指標等定時組織科室進行討論，對科室VTE防治進行反饋并連續(xù)改進向院級VTE 防治管理委員會提出VTE防治管理提議科室VTE防治質量控制第14頁院級VTE防治質量控制定時監(jiān)測全院及各科室各類VTE防治質量數(shù)據(jù)指標： VTE風險評定率、出血風險評定率、動態(tài)評定率 預防辦法

8、實施率 醫(yī)院相關性VTE發(fā)生率（DVT/PTE） VTE相關病死率（PTE） VTE相關不良事件例數(shù) VTE相關醫(yī)療糾紛例數(shù)未進行VTE風險評定和預防且發(fā)生VTE相關死亡病例，提交VTE防治管理委員會進行討論處理，并進行根因分析和整改 VTE相關不良事件根本原因分析和連續(xù)改進 VTE相關醫(yī)療糾紛根本原因分析和連續(xù)改進經過各種形式，包含醫(yī)院工作例會、醫(yī)院OA系統(tǒng)、質量月報等形式對全院整體及各科室VTE防治質量數(shù)據(jù)指標和內涵質量檢驗情況進行通報和公告；未進行VTE風險評定和預防且發(fā)生院內VTE病例，對責任醫(yī)師進行院內通報并限期整改定時組織教授進行終末病案及運行病案抽查：VTE風險評定、出血風險評定

9、準確性動態(tài)評定適時性與準確性預防辦法實施適宜性抗凝治療及溶栓治療適宜性介入治療及手術治療適宜性根因分析和連續(xù)改進院內通報與公告內涵質量檢驗（過程質量）數(shù)據(jù)指標監(jiān)測（終末質量）第15頁PART 4VTE防治質量控制關鍵點第16頁VTE防治質量控制關鍵點血栓評定出血評定合理預防疾病診療疾病治療急癥救治知情通知出院隨訪連續(xù)改進VTE防治質量控制主要圍繞其醫(yī)療服務管理過程所包括各個步驟開展知情通知第17頁VTE防治質量控制關鍵點VTE風險評定評定結果應及時統(tǒng)計在病歷中評定對象：全部住院患者，尤其是VTE高風險科室住院患者評定內容：患者原因、外科原因、內科原因、治療相關原因等評定量表：對手術患者采取Ca

10、prini評分量表，對非手術患者采取Padua評分量表初始評定時機：患者入院二十四小時內動態(tài)評定時機： 轉科 手術前后 病情（護理級別）改變 出院VTE風險初始評定率=入院二十四小時內接收VTE風險評定出院患者總例數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)VTE風險動態(tài)評定率=接收VTE風險動態(tài)評定出院患者人次數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)第18頁VTE防治質量控制關鍵點出血風險評定評定結果應及時統(tǒng)計在病歷中出血風險評定率=接收出血風險評定出院患者總例數(shù)100%VTE風險評定為高危和/或中?；颊呖偫龜?shù)評定對象：鑒于抗凝預防本身潛在出血并發(fā)癥，應對全部需要預防住院患者進行出血風險評定。評定內容：患者原因、基礎疾

11、病、合并用藥情況、侵入性操作等。評定時機：患者入院、轉科、手術前后、病情（護理級別）改變、出院時需進行動態(tài)評定。第19頁VTE防治質量控制關鍵點VTE預防方法實施率=采取VTE預防方法出院患者總例數(shù)100%VTE風險評定為高危和/或中危出院患者總例數(shù)合 理 預 防 在充分評定VTE風險和出血風險基礎上，選擇個體化預防辦法，并依據(jù)動態(tài)評定結果調整預防策略；預防辦法應及時統(tǒng)計在病歷中。危險分層預防策略VTE低?；颊呋绢A防出血風險低VTE中危患者藥品預防或機械預防出血風險低VTE高?；颊咚幤奉A防或藥品預防聯(lián)合機械預防出血風險高VTE中高?；颊邫C械預防重點關注： 不一樣預防方法適應證和禁忌證； 預防

12、時機、方案、方法、療程和劑量第20頁VTE防治質量控制關鍵點住院患者實施靜脈超聲檢驗率=實施靜脈超聲檢驗出院患者總例數(shù)100%臨床評定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)疾 病 診 斷借助Wells 量表進行DVT 臨床可能性評定對DVT臨床低度可疑患者，應進行血漿D-二聚體檢驗。檢驗結果假如陰性，能夠動態(tài)觀察；假如陽性，應深入進行下肢靜脈加壓超聲檢驗。假如檢驗結果陽性，則DVT診療成立。對于DVT臨床高度可疑患者，可直接進行下肢靜脈加壓超聲檢驗。假如檢驗結果陽性，則DVT診療成立。借助簡化Wells 評分、修訂版Geneva 評分量表進行PTE 臨床可能性評定如患者出現(xiàn)PTE相關臨床表現(xiàn)，可

13、進行血漿D-二聚體、胸片、心電圖、超聲心動和血氣分析等檢驗，對可疑者繼而進行PTE確實診檢驗，如CTPA或V/Q顯像等檢驗，以盡快明確診療，并做出PTE危險程度評定。住院患者實施D-二聚體檢測率=實施D-二聚體檢測出院患者總例數(shù)100%臨床評定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)第21頁VTE防治質量控制關鍵點住院VTE患者實施抗凝治療率=執(zhí)行VTE抗凝治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)疾 病 治 療按照最新指南對患者實施對應抗凝治療、溶栓治療、介入治療和手術治療等。關注不一樣治療方法適應證和禁忌癥關注藥品治療時機、療程、劑量，并動態(tài)調整藥品治療需嚴格評定出血風險并高度個體化住院VTE患者實施溶栓治療率=執(zhí)行VTE溶栓治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)第22頁VTE防治質量控制關鍵點知情通知VTE 預 防 相關知情通知對全部住院患者和（或）家眷進行VTE相關知識教育與病情通知，包含：VTE危險和可能后果VTE預防主要性和可能副作用VTE預防辦法